邵譯瑩 莫穎寧 焦奧南

山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東濟(jì)南 250300

2015 年9 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，對分級診療政策做出具體部署，明確提出要以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系，這是我國正式推行分級診療的標(biāo)志。分級診療政策推進(jìn)的關(guān)鍵在于醫(yī)療資源的合理布局與優(yōu)化整合，提高醫(yī)療資源配置的合理性與協(xié)調(diào)性是落實分級診療的重要前提[2-3]。由于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最能直接反映分級診療的實施效果[4]，因此本研究對醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置效率進(jìn)行評價，探討我國醫(yī)療資源配置存在的問題，并提出相應(yīng)的對策建議，以期提高我國醫(yī)療資源配置的合理性，推動分級診療政策的進(jìn)一步落實。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2016—2017 年 《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[5-6]及2018—2020 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》[7-9]。

1.2 研究對象

研究對象為除港澳臺以外的31 個省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置效率，并按《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[6]地域劃分方法進(jìn)行東、中、西部劃分。

1.3 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是一種利用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型評價決策單元相對效率的方法，本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法的BCC 模型對2019 年我國31 個省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、組織管理能力及服務(wù)規(guī)模的有效程度進(jìn)行評價；運(yùn)用Malmquist 指數(shù)模型對2015 年1 月至2019 年12 月醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)進(jìn)步程度以及技術(shù)效率變動情況進(jìn)行評價。本研究運(yùn)用DEAP 2.1 軟件進(jìn)行效率測算。

1.4 指標(biāo)選取

本研究通過文獻(xiàn)優(yōu)選法[10-16]，并結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性與客觀性，選取機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員作為投入指標(biāo)，選取診療人次、入院人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。通過SPSS 軟件對指標(biāo)進(jìn)行Spearman 相關(guān)性檢驗，投入與產(chǎn)出指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)均＞0 且通過了0.01 顯著性水平上的雙尾檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基于DEA-BCC 的靜態(tài)效率分析

2.1.1 醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率情況2019 年我國31 個省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院綜合效率均值為0.897，純技術(shù)效率與規(guī)模效率均值均＞0.93，東部地區(qū)醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞增與規(guī)模報酬遞減的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）數(shù)量相當(dāng)，均占45.5%，中部地區(qū)和西部地區(qū)處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）數(shù)量均過半。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率均值為0.782，純技術(shù)效率均值為0.853，規(guī)模效率均值為0.916；從區(qū)域劃分來看，綜合效率東部最高，中部次之，西部最低；在規(guī)模報酬方面，有18 個省（自治區(qū)、直轄市）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，主要集中在中部地區(qū)和西部地區(qū)。見表1。

表1 2019 年我國31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率

2.1.2 醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率對比分析 2019 年我國31 個省（自治區(qū)、直轄市）中，醫(yī)院綜合效率高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有20 個，占比64.5%，并且從31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的對比情況來看，醫(yī)院資源配置效率的省際差距小于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于DEA 有效的省份比醫(yī)院多，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合效率的省際差距較大，所以其綜合效率均值比醫(yī)院低。從綜合效率的分解項來看，醫(yī)院比基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的純技術(shù)效率均值高8.5 個百分點(diǎn)，規(guī)模效率均值高4.1 個百分點(diǎn)。見圖1～2。

圖1 2019 年我國31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院資源配置效率雷達(dá)圖

圖2 2019 年我國31 個省（自治區(qū)、直轄市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率雷達(dá)圖

2.2 基于DEA-Malmquist 的動態(tài)效率分析

2015 年1 月至2019 年12 月醫(yī)院技術(shù)水平變化指數(shù)均值為1.005，技術(shù)效率變化指數(shù)均值為0.995，技術(shù)水平的略微提升與技術(shù)效率的小幅度下降相互作用，使得醫(yī)院全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)均值為1，整體狀態(tài)相對穩(wěn)定。2015 年1 月至2019 年12 月基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項效率變化指數(shù)均值均＜1，全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)均值為0.963，下降了3.7%，其中技術(shù)水平變化指數(shù)為0.978，下降了2.2%，技術(shù)效率變化指數(shù)為0.984，下降了1.6%，其分解項純技術(shù)效率變化指數(shù)與規(guī)模效率變化指數(shù)均下降了0.8%。見表2。

表2 2015 年1 月至2019 年12 月我國醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)

3 討論

3.1 醫(yī)療資源配置效率存在層級差異與地域差異

數(shù)據(jù)分析顯示，我國醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率均未達(dá)到最佳狀態(tài)，醫(yī)院醫(yī)療資源投入冗余與投入不足問題并存，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率提升則受到技術(shù)水平不高和資源投入不足的制約。從醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比較情況來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源配置問題更為突出，其資源配置效率比醫(yī)院低11.5 個百分點(diǎn)，并且資源配置存在明顯的區(qū)域不平衡，東部地區(qū)資源配置效率高于中部和西部地區(qū)。因此，政府還需進(jìn)一步發(fā)揮在醫(yī)療資源配置中的統(tǒng)籌作用，以改善資源的分配和利用為導(dǎo)向，加強(qiáng)對區(qū)域間、層級間醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌規(guī)劃，以增量資源盤活存量資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化重組。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率持續(xù)下降

從動態(tài)分析來看，2015 年1 月至2019 年12 月基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率逐年下降，這與實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)相悖，同時也很大程度上提示分級診療政策沒有得到很好的落實，還需進(jìn)一步加大政策推進(jìn)力度。鑒于此，政府要繼續(xù)完善分級診療制度體系，健全與分級診療相配套的機(jī)制與政策，比如醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、全科醫(yī)生培訓(xùn)和考核機(jī)制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員互派交流機(jī)制等[17-19]。其次，合理的差異化醫(yī)保報銷政策和醫(yī)保支付方式可以有效引導(dǎo)居民到基層進(jìn)行診療，落實家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，進(jìn)一步推進(jìn)基層首診[20]。

3.3 提高技術(shù)能力是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率提升的關(guān)鍵

研究發(fā)現(xiàn)技術(shù)能力是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率提升的主要原因，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率與技術(shù)水平較低且目前仍處于衰退狀態(tài)，反映出其醫(yī)療服務(wù)能力及技術(shù)創(chuàng)新能力未實現(xiàn)有效提升?；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力與技術(shù)水平的提升與基層醫(yī)療人才的數(shù)量與質(zhì)量密切相關(guān)，因此，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)是基層醫(yī)療技術(shù)水平提升的關(guān)鍵[21-22]，可以通過加快人才培養(yǎng)、吸引上級醫(yī)院醫(yī)師下沉基層、加強(qiáng)對在職醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育等多種方式實現(xiàn)人力資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力[23-24]。同時，要進(jìn)一步建設(shè)和完善醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和信息共享平臺，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，縱向整合醫(yī)療資源，推進(jìn)檢驗結(jié)果共享和遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提升[25-28]。