張 宇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，上海 200093

兒童先天性巨結(jié)腸主要是由于結(jié)腸缺少神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管痙攣狹窄，具體表現(xiàn)為糞便瘀滯或排出延遲，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[1-2]。巨結(jié)腸切除術(shù)是目前治療兒童先天性巨結(jié)腸的主要方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，由于患兒年齡較小、認(rèn)知、表達(dá)能力不足，耐受能力較差，術(shù)后護(hù)理難度較大[3]?；诳焖倏祻?fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程的護(hù)理模式[4]。臨床護(hù)理路徑是指為特定疾病患者設(shè)定、完全按照每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理模式[5]。本研究將臨床護(hù)理路徑與ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合起來(lái)，應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后的臨床護(hù)理。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年6 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行手術(shù)治療的100 例兒童先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鋇灌腸、腹部CT等檢查確診，符合《先天性巨結(jié)腸病理診斷規(guī)范》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②順利完成先天性巨結(jié)腸切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②全身感染性疾病；③血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患兒分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。觀察組中男26 例，女24 例；年齡4 個(gè)月～4 歲，平均（2.46±0.51）歲；病理類型：全結(jié)腸型18 例、短段型17 例、長(zhǎng)段型15 例。對(duì)照組中男27 例，女23 例；年齡5 個(gè)月～4 歲，平均（2.51±0.48）歲；病理類型：全結(jié)腸型19 例，短段型16 例，長(zhǎng)段型15 例。兩組患兒的性別、年齡、病理類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患兒在術(shù)后給予傳統(tǒng)康復(fù)理念的護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括基礎(chǔ)健康知識(shí)宣教、心理、飲食、睡眠、擴(kuò)肛等，術(shù)后恢復(fù)期間不采取鎮(zhèn)痛措施，及時(shí)處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行術(shù)后護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下：①建立護(hù)理小組。主治醫(yī)師1 名，?？谱o(hù)士1 名，責(zé)任護(hù)士3 名，營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和康復(fù)師各1 名。所有小組成員均經(jīng)過(guò)ERAS 專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握ERAS 的內(nèi)涵和具體流程。②由外科醫(yī)師和?？谱o(hù)士共同設(shè)計(jì)、制訂臨床護(hù)理路徑表后由全體小組成員討論修改，護(hù)理流程具體如下。術(shù)后第1 天采用自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（評(píng)分＜3 分）；術(shù)后2 h 開始少量飲水、棒棒糖吸吮；術(shù)后12～24 h 口服5%葡萄糖溶液，2 h/次，每次10 ml；采用輸液泵全量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，8 ml/（h·kg）；床上活動(dòng)1～2 h。術(shù)后第2 天給予多模式鎮(zhèn)痛（評(píng)分＜3 分）；喂服50%濃度的水解配方奶粉，3 h/次，每次20～30 ml；采用輸液泵全量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，8 ml/（h·kg）；床上活動(dòng)3～4 h。術(shù)后第3～4 天給予多模式鎮(zhèn)痛（評(píng)分＜3 分）；喂服100%濃度的水解配方奶粉，喂服量恢復(fù)至日常水平；減少營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充量；抱行或下床活動(dòng)1 h。術(shù)后第5 天將水解配方奶粉改為普通配方奶粉；停止?fàn)I養(yǎng)液補(bǔ)充；下床進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后第6 天至出院前喂服普通配方奶粉；加強(qiáng)床下康復(fù)功能鍛煉；做好護(hù)患溝通，評(píng)估患兒及家屬的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)；向患兒家屬宣教肛周皮膚護(hù)理、排便功能訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練等內(nèi)容。每個(gè)項(xiàng)目完成后由責(zé)任護(hù)士填寫完成時(shí)間、落實(shí)情況并簽名。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》[7]中的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患兒在術(shù)后住院期間的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～Ⅲ級(jí)，級(jí)別越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

比較兩組患兒的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)，并對(duì)兩組患兒術(shù)后的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，具體包括切口感染、吻合口出血、便秘和小腸結(jié)腸炎等。

參考王霄霄等[8]于2019 年研制的《加速康復(fù)外科住院病人滿意度調(diào)查表》自制滿意評(píng)分問(wèn)卷，具體包括健康宣教（3 個(gè)條目）、關(guān)愛患者（4 個(gè)條目）、臨床護(hù)理（8 個(gè)條目）和康復(fù)功能鍛煉（5 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。采用以Likert 5 級(jí)評(píng)分法：極差、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意，分別賦值1～5 分，量表總分為20～100 分，Cronbach’s α 系數(shù)為0.846，各條目的Cronbach’s α 系數(shù)0.817～0.885。采用自制滿意評(píng)分問(wèn)卷對(duì)兩組患兒家長(zhǎng)就護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為不滿意（量表總分＜60 分）、一般滿意（60≤量表總分＜70）、比較滿意（70≤量表總分＜80）和非常滿意（量表總分≥80 分），滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的疼痛程度比較

觀察組患兒的疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的疼痛程度比較[例（%）]

2.2 兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組患兒首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患兒術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià)

觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的總滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較[例（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸病情較為復(fù)雜，可導(dǎo)致胃腸道功能顯著下降，從而對(duì)患兒的正常發(fā)育造成影響[9]。手術(shù)切除治療是目前治療先天性巨結(jié)腸的主要手段，效果良好。然而，患兒年齡通常較小，認(rèn)知功能較差[10-11]，加之術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，患兒容易對(duì)術(shù)后護(hù)理干預(yù)產(chǎn)生一定程度抵抗，傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式并不能滿足其護(hù)理需求，護(hù)理效率不高，不利于患兒的術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理以循證護(hù)理為依據(jù)，通過(guò)將各種術(shù)后護(hù)理干預(yù)進(jìn)行優(yōu)化組合[14]，可最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，從而有利于患兒術(shù)后的快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用[15-16]。ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的順利開展需要按照臨床護(hù)理路徑的思路，制訂嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的護(hù)理流程[17]，才能夠使其優(yōu)勢(shì)充分體現(xiàn)。

臨床護(hù)理路徑是針對(duì)單病種診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)所指定的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，能夠使護(hù)理工作目標(biāo)化[18-19]，可有效促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用，顯著提高護(hù)理質(zhì)量，有效控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用[20]。在先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后采用臨床護(hù)理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，能夠根據(jù)患兒的病理、生理變化，以時(shí)間為橫軸，以術(shù)后鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、心理咨詢、康復(fù)功能鍛煉知識(shí)宣教等內(nèi)容為縱軸，在ERAS 理念的指導(dǎo)下制訂有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列臨床護(hù)理干預(yù)措施，將一系列術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化整合[21]，使臨床護(hù)理路徑的每個(gè)環(huán)節(jié)真正體現(xiàn)出ERAS 理念的護(hù)理內(nèi)涵，護(hù)理服務(wù)工作分工明確，工作針對(duì)性強(qiáng)[22-24]，整個(gè)護(hù)理過(guò)程變得更加標(biāo)準(zhǔn)化、合理化和高效化，減少了護(hù)理工作的盲目性和低效性[25]。

本研究在術(shù)后采用臨床護(hù)理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理，結(jié)果顯示，患兒的術(shù)后疼痛程度明顯減輕，并發(fā)癥發(fā)生也明顯降低。上述結(jié)果提示，臨床護(hù)理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理使患兒在巨結(jié)腸切除術(shù)后的護(hù)理路徑得到大幅度改進(jìn)和優(yōu)化，護(hù)理服務(wù)更加科學(xué)化、規(guī)范化和合理化，術(shù)后疼痛得到及時(shí)緩解，極大程度上避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，患兒的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，患兒家屬對(duì)護(hù)理的滿意度明顯提升。結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠加速先天性巨結(jié)腸患兒的術(shù)后康復(fù)，患兒家屬對(duì)術(shù)后護(hù)理的滿意度大大提升。

綜上所述，以臨床護(hù)理路徑為導(dǎo)向，能夠使術(shù)后ERAS 優(yōu)質(zhì)護(hù)理充分落實(shí)，ERAS 理念的護(hù)理內(nèi)涵得以充分體現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸患兒在一系列安全、高效、規(guī)范的護(hù)理措施中快速恢復(fù)，值得在臨床上積極推廣。