陸秉文 謝立科 吳改萍 趙 健 袁 航

1.香港大學(xué)眼科系，香港 999077；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科，北京 100000

眼底視網(wǎng)膜病變是常見(jiàn)的致盲性眼病之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。古代由于無(wú)法窺見(jiàn)眼底，中醫(yī)眼科“五輪學(xué)說(shuō)”對(duì)眼底病的指導(dǎo)意義比較局限，使中醫(yī)藥對(duì)眼底視網(wǎng)膜病變的治療效果欠佳。而近年來(lái)，現(xiàn)代視網(wǎng)膜成像技術(shù)的迅猛發(fā)展使眼底病微觀辨證成為可能。本文將簡(jiǎn)述現(xiàn)代眼底病微觀辨證體系，并探討基于宏觀與微觀辨證相結(jié)合的“眼底臟腑辨證”在眼底視網(wǎng)膜病變中的作用及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為，這種將傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證相結(jié)合的綜合診療模式，有助于在中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐中把握核心病機(jī)，進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

1 宏觀辨證與中醫(yī)眼科五輪學(xué)說(shuō)

宏觀辨證和整體觀念是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，中醫(yī)眼科“五輪學(xué)說(shuō)”是在兩者相結(jié)合的基礎(chǔ)上形成的特色理論體系。輪，比喻眼球形圓且轉(zhuǎn)動(dòng)靈活如車(chē)輪。五輪即為輪的五個(gè)部分，由外至內(nèi)分為肉輪（胞瞼）、血輪（兩眥）、氣輪（白睛）、風(fēng)輪（黑睛）和水輪（瞳神）。五輪分屬五臟，五臟有病必表現(xiàn)于輪。眼底屬于瞳神范疇，在五輪學(xué)說(shuō)中“瞳神屬腎”，但其對(duì)眼底視網(wǎng)膜病變辨證治療的指導(dǎo)意義相對(duì)比較局限，明顯約束了眼底病的中醫(yī)藥治療思路。因此，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展五輪學(xué)說(shuō)值得重視，也是必然的趨勢(shì)。

2 眼底微觀辨證的現(xiàn)代檢測(cè)手段

“微觀辨證”的概念是沈自尹院士于1986 年首次提出的[1]，后被眾多學(xué)者進(jìn)一步研究并進(jìn)行理論體系的擴(kuò)展[2]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤將中醫(yī)治未病理念與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)思想、傳統(tǒng)宏觀辨證和現(xiàn)代微觀辨證相結(jié)合，首次提出了五診十綱理論[3]，指出應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)去發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)?，F(xiàn)代視網(wǎng)膜成像技術(shù)的不斷發(fā)展極大地?cái)U(kuò)展了中醫(yī)眼科“望診”范圍，也使眼底微觀辨證成為可能。后代中醫(yī)眼科醫(yī)家、學(xué)者促進(jìn)了五輪學(xué)說(shuō)、八廓學(xué)說(shuō)等的深入研究和“六經(jīng)辨證”[4]、“內(nèi)五輪”假說(shuō)[5]等新觀點(diǎn)的提出，極大地豐富了眼底微觀辨證的體系研究?，F(xiàn)就眼底病微觀辨證的現(xiàn)代檢測(cè)手段進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

2.1 激光眼底照相技術(shù)

激光眼底照相技術(shù)使用不同波長(zhǎng)的多種激光同時(shí)掃描，可獲得視網(wǎng)膜不同層次解剖結(jié)構(gòu)和病理特點(diǎn)（出血、滲出、水腫等）的眼底成像[6]，可對(duì)應(yīng)不同臟腑進(jìn)行辨證分析。短波長(zhǎng)的藍(lán)激光穿透力弱，用于觀察淺表視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，即視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視網(wǎng)膜血管網(wǎng)（屬肝）；中波長(zhǎng)綠激光穿透力適中，常用于觀察黃斑區(qū)整體視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)（屬脾）；紅激光穿透力強(qiáng)，用于觀察深層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，即視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層（屬腎）；紅外光可穿透更深層的組織，用于觀察脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)（屬心）。

2.2 光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）

OCT 是一種三維成像模式，能夠以非侵入性的方式獲得高分辨率的視網(wǎng)膜橫截面重建圖像，并以自動(dòng)化分層技術(shù)顯示視網(wǎng)膜斷層顯微結(jié)構(gòu)[7]，亦可對(duì)應(yīng)不同臟腑進(jìn)行辨證分析。玻璃體及玻璃膜結(jié)構(gòu)有無(wú)玻璃膜疣或玻璃體后脫離等可反映肺功能；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度可反映肝功能；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜全層結(jié)構(gòu)及厚度可反映脾臟中所藏精微及功能；深層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及脈絡(luò)膜層的清晰顯示則可分別反映腎及心功能情況。

2.3 光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）

OCTA 是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管疾病診療的重要工具，具有非侵入性、高分辨率，可對(duì)活體組織視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微血管循環(huán)進(jìn)行成像，對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜交界面、淺層視網(wǎng)膜血管網(wǎng)、深層視網(wǎng)膜血管網(wǎng)、外層視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層及視盤(pán)區(qū)域視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜進(jìn)行逐層觀察[8]，亦可對(duì)應(yīng)五臟進(jìn)行辨證分析，對(duì)視網(wǎng)膜血流密度、無(wú)灌注區(qū)大小、黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)等參數(shù)進(jìn)行量化[9-10]。

2.4 微視野計(jì)

微視野計(jì)是評(píng)估黃斑區(qū)微小視功能變化的可靠檢查，具有無(wú)創(chuàng)傷、快速、精確、可靠的特點(diǎn)，并可同時(shí)將眼底彩照與視野變化匹配，使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感性的功能變化與眼底結(jié)構(gòu)位置形成精確對(duì)應(yīng)[11-12]，主要反映脾臟中所藏精微及功能。

2.5 視覺(jué)電生理檢查

視覺(jué)系統(tǒng)的臨床電生理檢查包括全視野視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram，ERG）、圖形ERG、多焦ERG、眼電圖和腦皮層產(chǎn)生的視覺(jué)誘發(fā)電位等一系列非侵入性檢測(cè)，采用在眼球表面、眼眶周?chē)つw或頭皮安裝電極等手段，記錄視覺(jué)系統(tǒng)產(chǎn)生的電位變化，為臨床提供視覺(jué)系統(tǒng)不同位置細(xì)胞類(lèi)型的相關(guān)功能[13]，主要對(duì)應(yīng)反映脾、腎及肝功能。見(jiàn)表1。

表1 視覺(jué)電生理檢查

2.6 多組學(xué)分析

隨著高通量測(cè)序、質(zhì)譜法以及計(jì)算機(jī)科學(xué)和算法的發(fā)展，組學(xué)數(shù)據(jù)研究的障礙逐漸消除，對(duì)視網(wǎng)膜疾病的探索有了更廣闊的空間[14]。近年來(lái)，微生物群與眼部疾病之間的聯(lián)系正在建立，腸道菌群作為人體內(nèi)環(huán)境的主要成員，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、免疫等方面起著極其重要的作用。目前越來(lái)越多的學(xué)者正在評(píng)估腸道菌群在復(fù)雜視網(wǎng)膜疾病中的作用，隨著人們對(duì)腸道菌群和眼底視網(wǎng)膜病變關(guān)系研究的深入，眼底臟腑辨證（主要對(duì)應(yīng)反映脾功能）和整體觀念指導(dǎo)下的中醫(yī)藥治療將會(huì)發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[15]。

3 基于宏觀與微觀辨證相結(jié)合的“眼底臟腑辨證”在眼底視網(wǎng)膜病變中的作用及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

采用現(xiàn)代視網(wǎng)膜成像技術(shù)、現(xiàn)代生物技術(shù)及分析方式，可使眼底視網(wǎng)膜病變的診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、微量化，更客觀地指導(dǎo)中醫(yī)眼科辨證論治，把握核心病機(jī)。因此，基于宏觀與微觀辨證相結(jié)合的“眼底臟腑辨證”有望成為現(xiàn)代中醫(yī)眼科眼底病臨床診療新體系，為目病從臟腑論治提供理論依據(jù)，見(jiàn)圖1。在中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐中，如何運(yùn)用該體系指導(dǎo)眼底視網(wǎng)膜病變的臨床診療，本文將通過(guò)部分常見(jiàn)眼底病加以具體說(shuō)明。

圖1 基于宏觀與微觀辨證相結(jié)合的“眼底臟腑辨證”

3.1 年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）

AMD 又稱(chēng)老年性黃斑變性，是我國(guó)50 歲以上人群不可逆盲的首要原因。本病的病因存在多種學(xué)說(shuō)，如老齡化學(xué)說(shuō)[16]、新生血管化學(xué)說(shuō)[17]、免疫炎性學(xué)說(shuō)[18]、脂質(zhì)過(guò)氧化學(xué)說(shuō)[19]等，但目前尚無(wú)一種有效療法能早期干預(yù)或治療AMD。中醫(yī)認(rèn)為，人衰老的過(guò)程基本遵循如下規(guī)律：脾虛、肺虛、腎虛、肝虛、心虛，即中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)的“母虛損其子”。“黃斑屬脾”[20]，長(zhǎng)期過(guò)度思慮憂思傷脾，進(jìn)而在黃斑區(qū)各組織結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)病理性、功能性改變。微視野測(cè)量是AMD 患者中心視野檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，可早期發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)光敏度異常，而多焦ERG 在AMD 等黃斑疾病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和病情監(jiān)測(cè)中也有特殊的價(jià)值。更有學(xué)者將多焦ERG 應(yīng)用于AMD 中醫(yī)證型的研究中，以挖掘AMD 中醫(yī)證型的客觀敏感指標(biāo)[21]。年老精虧，先天、后天之精不足，進(jìn)而先后出現(xiàn)玻璃膜（屬肺）的損害（增厚、變性、破裂），導(dǎo)致RPE（屬腎）的病變。激光眼底照相對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣病變并及時(shí)進(jìn)行治療具有十分重要的作用。通過(guò)激光眼底照相的紅外光模式，可在不用任何對(duì)比劑的情況下，通過(guò)高對(duì)比度清晰成像，立體呈現(xiàn)出深層視網(wǎng)膜、RPE 及脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)。已有學(xué)者證實(shí)了激光眼底照相作為一種非侵入性的檢查方法，在監(jiān)測(cè)AMD玻璃膜疣中的有效性[22]。隨著病情進(jìn)展，視網(wǎng)膜（屬肝）、脈絡(luò)膜（屬心）亦出現(xiàn)相應(yīng)病變，此時(shí)OCT 及OCTA在對(duì)AMD 診治及病情監(jiān)測(cè)中的價(jià)值凸顯。OCT 可以顯示AMD 中不同的病理?yè)p害特征，并進(jìn)行深層次的定位，且不受滲出性AMD 少量出血影響，能清楚顯示視網(wǎng)膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以檢查黃斑部囊樣水腫、出血等相關(guān)病變，并能測(cè)量出該處視網(wǎng)膜組織的厚度。近年來(lái)有學(xué)者分析AMD 患者中醫(yī)證型與OCT 黃斑厚度的相關(guān)性，初步探討了OCT 在AMD 診治及病情監(jiān)測(cè)中的價(jià)值[23]。脾虛證被認(rèn)為是視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜下新生血管最主要的證型，并認(rèn)為這與脾虛所致血失其氣攝、血行瘀滯相關(guān)。因此，OCTA 對(duì)黃斑疾病有著更高的診斷價(jià)值，尤其是在AMD 的診斷上有著特殊的優(yōu)勢(shì)。滲出型AMD，OCTA 可以通過(guò)不同模式很好地區(qū)別累及外層視網(wǎng)膜的典型性和隱匿性脈絡(luò)膜新生血管，并可定量分析其血流面積；萎縮型AMD，黃斑區(qū)出現(xiàn)萎縮，其對(duì)應(yīng)的脈絡(luò)膜血流量也隨之減少，這一改變可以通過(guò)OCTA 來(lái)反映。此外，由于AMD 是遺傳因素、環(huán)境影響、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、免疫炎癥等多種因素復(fù)合作用的結(jié)果，腸道菌群分析亦對(duì)其病機(jī)確立、病情監(jiān)測(cè)有重要的價(jià)值。Rowan 等[24]研究觀察到高含糖量飲食小鼠比低含糖量飲食小鼠更易發(fā)展成萎縮性AMD，腸道菌群組成和代謝活動(dòng)在這兩種小鼠之間明顯不同。微生物代謝產(chǎn)物血清素和其他幾種微小代謝物與視網(wǎng)膜損傷程度成負(fù)相關(guān)，也支持“腸-視網(wǎng)膜軸”是飲食和AMD 之間作用關(guān)系的橋梁。因此，對(duì)于AMD 的診治，應(yīng)通過(guò)現(xiàn)代視網(wǎng)膜成像方法，重點(diǎn)觀察黃斑區(qū)視功能狀況，密切觀察視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)及血流變化，考慮從健脾、固腎、補(bǔ)肺入手“個(gè)體化”治療，來(lái)減少或延緩病變的發(fā)展。

3.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction，RVO）-黃斑水腫（macular edema，ME）

RVO 是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大致盲性視網(wǎng)膜疾病，ME 是RVO 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起視力障礙的主要原因。RVO 在中醫(yī)屬于“暴盲”范疇，基本病機(jī)是血瘀。脈絡(luò)瘀阻，多與七情、飲食、勞累、熱病、痰火有關(guān)，病位在視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜，內(nèi)應(yīng)于心、肝、脾、腎諸臟，其辨證要點(diǎn)主要與氣、血、津、液相關(guān)[25]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣血同源，精血同源。氣滯則津血運(yùn)行受阻，氣虛則津血生化乏源；氣不行津，津液聚而生痰，阻遏氣機(jī)，使血不能正常運(yùn)行形成瘀血；血行不暢，津液無(wú)法正常氣化，凝而生痰，痰瘀互結(jié)致使眼部功能受損。因此，對(duì)于RVO 的辨證及病情監(jiān)測(cè)，通過(guò)現(xiàn)代檢測(cè)方法了解氣血運(yùn)行情況、黃斑區(qū)功能情況至關(guān)重要。RVO-ME 眼底表現(xiàn)為出血、水腫、滲出，可由裂隙燈（配合前置鏡或90D 透鏡）直接觀察；OCT 能準(zhǔn)確判斷視網(wǎng)膜水腫情況及程度（屬脾）；OCTA 檢查則可清晰反映患者視盤(pán)表面毛細(xì)血管、視網(wǎng)膜淺層、深層血管（屬肝）及脈絡(luò)膜血管（屬心）情況，且可反映黃斑拱環(huán)變形、破壞甚至消失（屬脾），提示視網(wǎng)膜血管屏障破壞（RVO 缺血缺氧后血管內(nèi)皮損傷）；微視野及多焦ERG 檢查及可準(zhǔn)確反映視網(wǎng)膜后極部黃斑區(qū)（屬脾）的視功能，且多焦ERG 能定量地檢測(cè)出黃斑功能受損程度，并能有效地體現(xiàn)彌漫性ME 和黃斑囊樣水腫的特點(diǎn)及差異。筆者認(rèn)為從功能特點(diǎn)的角度來(lái)分析黃斑區(qū)視功能損傷，八廓學(xué)說(shuō)無(wú)疑更具有正確性和先進(jìn)性，因此結(jié)合大量臨床實(shí)踐后提出了“黃斑八廓”假說(shuō)[26]。結(jié)合該假說(shuō)及微視野檢查，進(jìn)行眼內(nèi)黃斑區(qū)域視功能損傷評(píng)估時(shí)可直接定位，并則之臟腑，輔助判斷病之寒熱虛實(shí)、病程之長(zhǎng)短、病情之變化、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，便于對(duì)RVO-ME 做出具體準(zhǔn)確的定位定性判斷。

綜上，基于宏觀與微觀辨證相結(jié)合的“眼底臟腑辨證”是根據(jù)中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐需求提出的新思維方法。該辨證體系的運(yùn)用有助于提高對(duì)眼底視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識(shí)和臨床診療水平。當(dāng)然，以上解讀僅為筆者一家之言，希望以此為引玉之磚，啟發(fā)思路及探討。