李國(guó)德 楊遠(yuǎn)敏 曾 平

1.賀州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，廣西賀州 542800；2.賀州市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西賀州 542800；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，廣西南寧 530023

四肢骨折骨不連在臨床上是指四肢骨折處僅有軟骨及纖維組織相連。骨折發(fā)生后至少9 個(gè)月未愈合且連續(xù)觀(guān)測(cè)3 個(gè)月影像學(xué)上無(wú)任何愈合跡象則可診斷為骨不連，是骨折治療過(guò)程中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，約有3%四肢創(chuàng)傷骨折患者因術(shù)后感染、局部血運(yùn)障礙發(fā)生骨不連[1]。由于骨不連所導(dǎo)致的肢體功能障礙，影響了患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，所以骨不連是骨科研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。骨不愈合根據(jù)病原學(xué)分類(lèi)可分為感染性骨不連和無(wú)菌性骨不連兩類(lèi)。治療骨不連時(shí)，首先需要確診骨不連的類(lèi)型，目前治療無(wú)菌性骨不連的方法主要包括外固定、內(nèi)固定植骨等方法，對(duì)于手術(shù)指征明確的骨不連患者，則應(yīng)積極采用手術(shù)治療，有限接觸動(dòng)力加壓鋼板與鎖定加壓鋼板固定治療均為四肢骨折后骨不連患者的常用治療方式[3]。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療骨不連時(shí)應(yīng)該遵循整體觀(guān)念及辨證論治的原則,根據(jù)辨證佐以中醫(yī)療法，如中藥內(nèi)服調(diào)理氣血可以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本研究比較有限接觸動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定植骨與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定植骨及術(shù)后口服七厘散治療四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連患者的臨床效果與安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院骨科2015 年1 月至2019 年6 月收治的98 例四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連患者為研究對(duì)象，簽署知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組49 例。實(shí)驗(yàn)組中男25 例，女24 例；平均年齡（45.11±8.35）歲；骨折部位：肱骨骨折術(shù)后骨不連8 例，尺骨骨折術(shù)后骨不連8 例，橈骨骨折術(shù)后骨不連7 例，股骨骨折術(shù)后骨不連16 例，脛骨骨折術(shù)后骨不連10 例。對(duì)照組中男25 例，女24 例；平均年齡（44.11±7.85）歲；骨折部位：肱骨骨折術(shù)后骨不連7 例，尺骨骨折術(shù)后骨不連8 例，橈骨骨折術(shù)后骨不連8 例，股骨骨折術(shù)后骨不連15 例，脛骨骨折術(shù)后骨不連11 例。兩組患者性別、年齡、骨折部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、X 線(xiàn)確診為四肢創(chuàng)傷骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連患者；②骨不連骨折端清創(chuàng)后骨缺損≤6 cm；③簽署知情同意書(shū)；④患者依從性好，預(yù)期能隨訪(fǎng)成功的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性骨不連；②患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病、骨腫瘤、病理性骨折等。

1.3 治療方法

實(shí)驗(yàn)組患者行有限接觸動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定治療:患者上肢、下肢分別行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，于患者原手術(shù)切口再次切開(kāi)，在保證充分暴露患者的術(shù)野部位，且能夠去除原固定物的前提下，盡量縮小手術(shù)切口，徹底清除骨折端的肉芽組織及骨折端硬化的骨質(zhì)直至有滲血骨質(zhì)，保留骨折兩端有限加壓鋼板的3～4 枚螺釘孔位的長(zhǎng)度后沖洗切口，植入有限接觸動(dòng)力加壓鋼板固定，根據(jù)患者個(gè)人情況調(diào)整鋼板長(zhǎng)度以及螺釘數(shù)量，以穩(wěn)定為主，然后于同側(cè)髂骨取骨，并植骨填塞骨折端缺損部位，如果缺損較多，可用部分同種異體骨填充植骨?；顒?dòng)患肢，固定穩(wěn)定，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組患者行鎖定加壓鋼板固定治療:根據(jù)X 線(xiàn)檢查結(jié)果選取適宜長(zhǎng)度的鋼板，患者麻醉方式與實(shí)驗(yàn)組一致[5]。在患者原手術(shù)切口再次切開(kāi)，充分暴露術(shù)野，去除原固定物，徹底清除骨折端的肉芽組織以及骨折端硬化的骨質(zhì)直至有滲血骨質(zhì)，保留骨折兩端至少可以上3～4 枚螺釘鎖定板的孔位的長(zhǎng)度后沖洗切口植入鎖定加壓鋼板[6]，在骨折兩端分別采用螺釘固定，然后于同側(cè)髂骨取骨，并植骨填塞骨折端缺損部位，如果缺損較多，可用部分同種異體骨填充植骨。活動(dòng)患肢，固定穩(wěn)定，逐層關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均給予口服七厘散（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥，批號(hào)：0100033，規(guī)格：3 g/瓶）1.5 g/次，2 次/d，7 d 為1 個(gè)療程，自術(shù)后第1 天起，連續(xù)服用2 個(gè)療程。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察比較兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時(shí)間、X 線(xiàn)骨痂評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胰島素樣生長(zhǎng)因子及堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。骨愈合標(biāo)準(zhǔn)：原骨折部位疼痛消失，無(wú)縱向叩擊痛，X 線(xiàn)片顯示至少3 側(cè)皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，骨折線(xiàn)模糊或消失。X 線(xiàn)骨痂評(píng)分的判定：依據(jù)Femadezesteve 的放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，總分為3 分，得分越高，表現(xiàn)越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、骨折愈合時(shí)間及X 線(xiàn)骨痂評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)前后胰島素樣生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子比較

兩組術(shù)前胰島素樣生長(zhǎng)因子與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后2 周胰島素樣生長(zhǎng)因子與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子比術(shù)前均有提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但術(shù)后2 周兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后胰島素樣生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子比較（）

表3 兩組手術(shù)前后胰島素樣生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子比較（）

3 討論

無(wú)菌性骨不連的西醫(yī)治療原則重在促進(jìn)骨折斷端接觸、恢復(fù)力線(xiàn)、改善骨折部位穩(wěn)定、促進(jìn)骨化。無(wú)菌性骨不連手術(shù)中需要對(duì)骨折斷端的瘢痕組織進(jìn)行清除，清除后斷端骨缺損＜6 cm 時(shí)，通常選擇自體植骨技術(shù)，這也是目前國(guó)際上植骨手術(shù)治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。當(dāng)骨缺損＞6 cm 時(shí)，則可采用帶血運(yùn)的組織移植及骨搬運(yùn)的治療方法。本研究納入的病例均為骨不連斷端清除后骨缺損＜6 cm，均采用同側(cè)自體髂骨取骨后植入骨缺損部位，增加斷面骨接觸，促進(jìn)骨折愈合[8-9]。骨折患者采用鋼板內(nèi)固定的目的主要是為了起到加壓固定、銜接及支撐保護(hù)的作用，在鋼板的選擇上應(yīng)根據(jù)患者的骨折類(lèi)型以及骨折部位進(jìn)行選擇[10-14]。有限接觸動(dòng)力加壓鋼板更符合人體生物學(xué)固定，沿著其呈大波浪狀，能夠降低骨面與鋼板的接觸[15-16]，有利于患肢的局部血液循環(huán)重建。而鎖定加壓鋼板與骨面接觸較好，對(duì)骨膜的壓迫較低，其既可以發(fā)揮加壓鋼板的作用還可以發(fā)揮內(nèi)支架的作用[17-18]，穩(wěn)定性相對(duì)較好，故臨床應(yīng)用范圍更為廣泛[19]。本研究結(jié)果提示，有限接觸動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口要小于鎖定加壓板內(nèi)固定手術(shù)，更符合外科微創(chuàng)理念。

中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的生動(dòng)實(shí)踐。臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療骨不連時(shí)注重整體觀(guān)念及辨證論治的原則，強(qiáng)調(diào)“中西合參、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、標(biāo)本兼治”的綜合治療方法。清代醫(yī)學(xué)家陳士鐸認(rèn)為“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接”，骨折的愈合是“瘀去、新生、骨合”的過(guò)程；七厘散臨床多用于各種跌打損傷及骨折早期，其具有舒筋散瘀、活血止痛、生肌止血的功效，此方由血竭、紅花、朱砂、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、麝香、冰片等方藥組成。方中血竭為主藥，具有活血化瘀止血的功效，能夠抑制血小板聚體，防止血栓形成，同時(shí)還具有抗炎的作用；紅花為臣藥，活血止痛，祛瘀通經(jīng)，具有降低血黏度、擴(kuò)張周?chē)艿男Ч?，佐以乳香、沒(méi)藥活血止痛，消腫生肌，消炎鎮(zhèn)痛，促進(jìn)傷口愈合；兒茶活血療傷，止血生肌，具有抑制多種細(xì)菌的作用；朱砂鎮(zhèn)驚安神；麝香及冰片辛香走竄，通經(jīng)活血，消炎止痛；諸藥合用，共奏消瘀血、止出血、生新肌的功效[20]，適用于骨折三期辨證早期氣滯血瘀證型，一般服用療程以2 周為宜，且不易大量服用。

胰島素樣生長(zhǎng)因子具有調(diào)節(jié)細(xì)胞活性，促進(jìn)細(xì)胞增殖分化，加速成骨細(xì)胞增殖和礦物質(zhì)沉積，加快骨折修復(fù)作用[21]。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子則能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖分化和成熟，加速骨膜源性增殖，促進(jìn)未分化間充質(zhì)細(xì)胞加速分裂，同時(shí)還能促進(jìn)骨折端毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，提前重建骨痂血運(yùn)，加快骨痂的成熟和骨化，促進(jìn)骨形成[22]。本研究結(jié)果顯示七厘散可能具有促進(jìn)骨折愈合和損傷修復(fù)的作用。

綜上所述，四肢骨折術(shù)后無(wú)菌性骨不連患者采用有限接觸動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨手術(shù)與鎖定加壓板內(nèi)固定聯(lián)合植骨手術(shù)治療，兩種方法均可取得較好的效果，且安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少；但有限接觸動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨手術(shù)切口要短于鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨手術(shù)，更符合外科微創(chuàng)理念。術(shù)后早期口服活血化瘀的中成藥不僅加快傷口愈合、促進(jìn)損傷修復(fù)，而且提高臨床療效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。