王芳菲 朱繼巧 呂少誠 趙昕 李立新 賀強(qiáng)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科，北京 100020

胰頭癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，近年來其發(fā)病率和病死率皆呈逐年上升趨勢(shì)[1]。根據(jù)2020版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[2]，胰頭癌分為可切除、交界可切除以及不可切除3類，根治性胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)為可切除胰頭癌患者長(zhǎng)期存活的重要治療方式。由于該手術(shù)難度大，胰頭周圍器官組織解剖關(guān)系復(fù)雜，傳統(tǒng)的手術(shù)切除方式常存在腫瘤切除不徹底、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[3-5]。為避免常規(guī)術(shù)式的不足，本研究探討結(jié)腸下區(qū)腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路術(shù)式在可切除胰頭癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2019年12月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科79例行根治性PD并經(jīng)病理證實(shí)為胰頭部導(dǎo)管腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式分為動(dòng)脈優(yōu)先入路組(動(dòng)脈優(yōu)先組，48例)和常規(guī)入路組(常規(guī)組，31例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～80歲；(2)術(shù)前綜合評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前依據(jù)NCCN指南[2]評(píng)估為可切除胰腺癌；(4)術(shù)前評(píng)估無手術(shù)禁忌證；(5)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中證實(shí)有門靜脈侵犯超過180°或重要腹腔動(dòng)脈侵犯；(2)術(shù)前行新輔助治療； (3)失訪患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

二、手術(shù)方式

結(jié)腸下區(qū)腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路：腹上區(qū)橫弧形切口，入腹探查。于結(jié)腸下區(qū)小腸系膜根部切開漿膜，逐步游離、顯露腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈，如解剖腸系膜上動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈根部順利，則初步判斷腫瘤可實(shí)現(xiàn)根治性切除。結(jié)扎第1支空腸動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈，清除第14組淋巴結(jié)和腹膜后神經(jīng)結(jié)締組織，完全骨骼化腸系膜上動(dòng)脈[6]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈嚴(yán)重受侵犯，游離困難，則手術(shù)難以達(dá)到根治性切除。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者情況個(gè)體化制訂。后續(xù)腫瘤切除與消化道重建按常規(guī)方式操作。

常規(guī)入路：Koch切口探查，游離胰頭十二指腸區(qū)域，評(píng)估腫瘤的可切除性，依次骨骼化肝總動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈并清掃周圍淋巴組織，切斷胃體及胰體，再分別離斷空腸及膽管。后依次行胰腸、膽腸、胃腸以及腸腸吻合。

三、觀察指標(biāo)和隨訪

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、切除標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤分化程度、術(shù)后并發(fā)癥(胰瘺、胃排空障礙、腹腔出血、膽瘺、腹瀉等)發(fā)生情況、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后化療情況。

采用門診和(或)電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者腫瘤復(fù)發(fā)和生存情況。隨訪時(shí)間截至2021年3月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的觀察指標(biāo)

79例患者均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡。動(dòng)脈優(yōu)先組和常規(guī)組患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、術(shù)前減黃及術(shù)前CA19-9水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。與常規(guī)組比較，動(dòng)脈優(yōu)先組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率均明顯下降，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)明顯增加，R0切除率明顯提高，但腹瀉發(fā)生率明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 動(dòng)脈優(yōu)先組和常規(guī)組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

二、兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后

動(dòng)脈優(yōu)先組與常規(guī)組患者的中位隨訪時(shí)間分別為20個(gè)月和19個(gè)月，中位生存時(shí)間均為19個(gè)月，1、2、3年總體生存率分別為72.0%、39.5%、28.5%和64.1%、33.7%、15.4%，無瘤中位生存時(shí)間分別為15個(gè)月和12個(gè)月，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)；但動(dòng)脈優(yōu)先組患者1、2、3年無瘤生存率明顯高于常規(guī)組(61.2%、39.5%、25.9%比46.0%、21.3%、7.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.137，P=0.042，圖2)。

圖1 動(dòng)脈優(yōu)先組與常規(guī)組患者術(shù)后生存曲線

圖2 動(dòng)脈優(yōu)先組與常規(guī)組患者術(shù)后無瘤生存曲線

討 論

胰腺癌為致死率極高的疾病，根據(jù)2020年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)其5年生存率僅9%[6]；胰頭癌占胰腺癌的2/3，毗鄰內(nèi)臟重要血管，其特殊的位置極易造成腹部重要血管受侵犯及局部轉(zhuǎn)移，唯一的治療手段為手術(shù)切除。若PD未能達(dá)到R0切除，則患者術(shù)后生存率并不理想[7-10]。結(jié)腸下區(qū)動(dòng)脈入路可優(yōu)先評(píng)估血管是否受侵犯，直接決定能否實(shí)施R0切除，對(duì)患者的預(yù)后具有重要意義[11-12]。

結(jié)腸下區(qū)腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路已被證實(shí)可提高患者術(shù)后生存率[13]。賀艷平等[14]對(duì)80例胰腺癌患者行Whipple術(shù)，動(dòng)脈優(yōu)先入路組半年生存率顯著高于常規(guī)入路組(95%比80%)。動(dòng)脈優(yōu)先入路的主要優(yōu)勢(shì)是Whipple術(shù)前先探查有無血管侵犯或轉(zhuǎn)移，從而判斷手術(shù)是否繼續(xù)進(jìn)行及更全面地清掃血管周圍淋巴組織，使切除更加徹底，更易達(dá)到R0切除[15-17]。Tian等[18]研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈優(yōu)先入路可以提高R0切除率(85.71%比62.50%)，且術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)入路 (7.14%比28.13%)。

本組結(jié)果顯示，動(dòng)脈優(yōu)先入路組患者的術(shù)中出血量和輸血明顯減少，清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)更多，R0切除率更高，術(shù)后患者的無瘤生存率也明顯提高。筆者推測(cè)可能由于優(yōu)先結(jié)扎、切斷組織的血供，方便了后續(xù)的器官切除，減少了分離胰腺鉤突部與門靜脈間小靜脈等所導(dǎo)致的出血，輸血也就隨之減少；同時(shí)減少了組織器官的移動(dòng)次數(shù)，可降低挪動(dòng)導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散；動(dòng)脈入路沿動(dòng)脈依次探查，探查過程中在剝離血管周圍組織的同時(shí)清掃淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)清除更為徹底和全面，達(dá)到擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，從而達(dá)到R0切除，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的無瘤生存率，改善預(yù)后。對(duì)于術(shù)者而言，動(dòng)脈入路方便了其對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的判斷，增加了手術(shù)準(zhǔn)確性。但動(dòng)脈入路也存在一些不足，諸如手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)、術(shù)后腹瀉發(fā)生率高等[19-21]。針對(duì)此類情況，應(yīng)在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者一般情況，與麻醉師協(xié)同合作，及時(shí)應(yīng)用藥物以減少手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)患者的影響，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用易蒙停等治療腹瀉癥狀。

綜上所述，結(jié)腸下區(qū)腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先入路可減少術(shù)中出血，從而減少輸血，提高R0切除率，減少復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者術(shù)后生存時(shí)間，改善患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突