別凡 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，肝脾外科教育部重點實驗室，哈爾濱 150001

【提要】 與胰腺術后其他并發(fā)癥相比，乳糜漏發(fā)生率較低，但胰腺術后乳糜漏導致大量淋巴液丟失，極易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，使患者住院時間延長、住院費用增加。對于胰腺術后乳糜漏，目前多主張采用非手術治療，通過改變飲食和腸外營養(yǎng)等方式可使多數(shù)患者痊愈。當非手術治療無效時，可進一步采取有創(chuàng)性治療甚至外科手術。

胰腺手術由于時間長、切除范圍廣，加之胰腺質(zhì)地柔軟、胰液腐蝕性強，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～60%[1]。作為胰腺術后常見并發(fā)癥之一，乳糜漏主要由胰腺手術過程中淋巴結清掃造成淋巴循環(huán)的損傷所致。當淋巴液中三酰甘油含量升高時，稻草色的淋巴液轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨?，稱之為乳糜漏。近年來，為了使腫瘤患者的生存期延長，胰腺外科手術的淋巴結清掃范圍逐漸增大，導致乳糜漏的發(fā)生率升高并受到胰腺外科醫(yī)師的重視。本文就胰腺術后乳糜漏的診斷、預防及治療等方面做一綜述。

一、淋巴系統(tǒng)的解剖學和生理學特征

淋巴系統(tǒng)是一個單向“排水系統(tǒng)”，將體液和蛋白質(zhì)從組織液返還到血液中，在清除細胞間隙內(nèi)的組織碎片和細菌方面起著關鍵作用，同時腸系膜中的淋巴管也將吸收的脂質(zhì)運送至血液循環(huán)。在第12胸椎至第1～2腰椎前，左右腰干和腸干匯合形成乳糜池并延續(xù)成胸導管，胸導管于第5胸椎水平向左進入上縱隔，最終匯入左頸靜脈角[2]。在匯入點近端10～30 mm處，胸導管通過淋巴靜脈瓣膜(lymphovenous valve, LVV)將淋巴液返回血液循環(huán)并防止靜脈血液回流進入胸導管。LVV一般為二尖瓣形或半月瓣形,人群中約有29%存在缺如的現(xiàn)象，其結構和功能以及缺如是否會導致疾病則需要進一步的探索[3]。

淋巴管的平滑肌層給予了一定的淋巴管內(nèi)壓，一般為25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高于人體中心靜脈壓(5～12 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，淋巴-靜脈通道的壓力差保證了淋巴液的單向流動，并且受到神經(jīng)、體液和局部生理因素的調(diào)節(jié)。

二、胰腺術后乳糜漏的診斷

胰腺術后乳糜漏作為胰腺手術的并發(fā)癥之一，術中對淋巴道的損傷是其直接原因，但引流量極大或經(jīng)久不愈的乳糜漏有其他的發(fā)病因素，如門靜脈血栓導致腸道淋巴液產(chǎn)生增加、右心功能衰竭引起全身靜脈壓升高等[4]，應考慮血白蛋白水平、心臟功能和影像學檢查等指標進行綜合分析。

2016年國際胰腺外科小組(International Study Group on Pancreatic Surgery, ISGPS)提出胰腺術后乳糜漏標準：術后≥3 d，任意量的腹腔引流液中三酰甘油濃度≥110 mg/d(1.2 mmol/L)即可診斷。同時強調(diào)，如果引流液乳糜微粒定性實驗陽性也應診斷為乳糜漏[5]。此外，ISGPS結合患者臨床表現(xiàn)和治療策略等指標制定了胰腺術后乳糜漏嚴重程度分級。A級，屬自限性，患者情況穩(wěn)定，無需治療或僅需限制經(jīng)口飲食。B級，符合以下標準之一：(1)患者需限制飲食或經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)和(或)完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)；(2)需超聲引導下腹腔穿刺引流；(3)需藥物治療，包括生長抑素及其類似物(如奧曲肽)。B級乳糜漏患者常與住院時間延長直接相關，患者可能會帶引流管出院或因乳糜漏再次入院。C級，患者需要進一步有創(chuàng)治療，如介入影像引導下淋巴管栓塞術或硬化術、重癥監(jiān)護治療、手術探查以及腹膜后靜脈分流術，或由乳糜漏直接導致患者死亡。需要再次入院接受前述有創(chuàng)治療的乳糜漏患者要由B級更改為C級。

由于胰腺手術并發(fā)癥的高發(fā)生率，乳糜漏可能合并如膽瘺、胰瘺等其他并發(fā)癥。膽汁成分或胰脂肪酶會對乳糜試驗產(chǎn)生干擾，陰性結果不能完全排除乳糜漏診斷，應結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合分析。總體來說，ISGPS提出的定義和分級共識在尚無統(tǒng)一的診斷標準下規(guī)范了判斷標準，但嚴重程度的分級受限于治療手段，更多是對預后進行評估，無法針對性指導治療方案的制定，在實際的臨床實踐中仍有局限性，期待進一步探究。

三、胰腺術后乳糜漏的預防措施

研究表明，女性患者、慢性胰腺炎病史、糖尿病病史、淋巴結清掃的數(shù)目和范圍、腹主動脈旁區(qū)域和腸系膜上動脈根部區(qū)域的手術操作、腫瘤對淋巴管的侵犯、長期應用鈣通道阻滯劑、聯(lián)合血管切除、早期腸內(nèi)營養(yǎng)等均為胰腺術后乳糜漏的危險因素[6-9]。其中，部分因素如性別、疾病既往史有助于術前識別出乳糜漏高風險人群，采取合理的預防措施，通過精細的術中操作降低其發(fā)生。

1．電外科能量平臺的選擇：手術操作對淋巴管的損傷是術后乳糜漏發(fā)生的直接原因[10]。術中組織切割時可選擇的能量平臺包括超聲刀和電刀，超聲刀借助超聲波破壞蛋白質(zhì)使其變性，失活的蛋白質(zhì)凝固在淋巴管斷端達到封閉管道的效果；電刀采用短波射頻電流進行切割、灼燒組織，形成焦痂止血、封閉淋巴管。兩者相比，超聲刀的熱損傷更小，在降低術中出血和術后引流量方面效果較好[11]，而電刀的切割速度更快。在進行胰腺、胃、空腸的離斷以及膽囊剝離時選擇電刀，有助于縮短手術時間；在淋巴脂肪組織游離、血管骨骼化以及淋巴結清掃時推薦采用超聲刀，減少出血量并降低術后乳糜漏的發(fā)生率。

2．淋巴結清掃術式的選擇：淋巴結清掃的數(shù)目及范圍與乳糜漏的發(fā)生率直接相關，擴大性淋巴結清掃術相較于標準淋巴結清掃術有更大的可能出現(xiàn)術后乳糜漏。為提高患者遠期生存率，外科醫(yī)師手術時淋巴結清掃術式的選擇一直存在爭議。鑒于此，2014年ISGPS發(fā)布《胰腺導管腺癌手術中標準淋巴結清掃術的定義》，并提出沒有證據(jù)支持擴大性淋巴結清掃術在遠期生存率上優(yōu)于標準淋巴結清掃術[12]。

淋巴結清掃范圍的擴大以及主動脈旁區(qū)域的手術操作無疑增加了術后乳糜漏的風險，因此，推薦對于胰腺癌仍采用標準淋巴結清掃術，避免擴大清掃范圍所致的高乳糜漏發(fā)生率。胰頭癌標準淋巴結清掃術包括第5、 6、8a、 12b1、 12b2、12c、14a(僅限右側)、 14b(僅限右側)、 17a、 17b組。胰體尾淋巴結清掃術包括第9(建議僅在胰體部腫瘤時切除) 、10、 11、 18組[13]。對于胰頭癌淋巴結清掃術中是否應該包括腹主動脈周圍淋巴結，即第16組淋巴結目前存在爭議。2003年日本胰腺協(xié)會將第16a2、16b1組淋巴結列為D3淋巴結[14]，同時分析D3淋巴結清掃術與D2相比沒有明顯生存優(yōu)勢。另有研究認為第16組淋巴結轉(zhuǎn)移率較高，在根治性手術中應對轉(zhuǎn)移率較高的淋巴結積極清掃，取得R0切除可能性[15]。國內(nèi)有學者主張該區(qū)域淋巴結行術中冷凍，如果病理結果為陽性，則考慮行旁路手術，以避免“為手術而手術”的傾向[16]。

3．術后飲食：大量研究認為術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與乳糜漏的發(fā)生密切相關，但術后是否應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)存在爭議。一方面，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可使腸道淋巴液大量產(chǎn)生，淋巴管內(nèi)壓升高，沖破未完全愈合的淋巴管引起乳糜漏；另一方面，腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道的直接刺激可以增加腸道血流量，增強腸道免疫功能，減少術后感染[17]。因此，仍然推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)采用低脂飲食或加入中鏈三酰甘油(median chain triglyceride，MCT)的無脂肪飲食替代常規(guī)飲食，并且時刻監(jiān)測引流液的性狀，力求做到早診斷、早控制，避免營養(yǎng)不良和感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

四、胰腺術后乳糜漏的治療

胰腺術后乳糜漏以非手術治療為主，大多數(shù)低流量乳糜漏(<500 ml/d)可以通過非手術治療得到控制。當非手術治療無效或乳糜液流量過大影響患者生命體征時，再考慮手術治療。

1．非手術治療：胰腺術后乳糜漏非手術治療的目標包括(1)維持或改善營養(yǎng)；(2)降低乳糜形成率；(3)糾正潛在的疾病。具體措施為(1)給予含MCT的無脂肪飲食。淋巴系統(tǒng)主要運送長鏈三酰甘油，MCT可被腸道直接吸收入血進入門靜脈系統(tǒng)，在減少淋巴液產(chǎn)生的同時保證患者的能量攝入。但腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的口感較差，患者的依從性較低。(2)采取全腸外營養(yǎng)。全腸外營養(yǎng)在理論上優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)，完全繞過腸道吸收，大幅度減少淋巴液的產(chǎn)生，但長期禁食易造成腸道黏膜免疫屏障的功能損傷[18]，且增加感染的風險。(3)采用生長抑素及其類似物。以奧曲肽為代表的生長抑素類似物通過減少腸道血流可間接減少乳糜液的產(chǎn)生，但對于術后乳糜漏是否有效仍存爭議[19]，目前主要應用于聯(lián)合禁食+全腸外營養(yǎng)治療持續(xù)不緩解的頑固性乳糜漏。(4)超聲引導下腹腔穿刺。由于胰腺手術中常規(guī)留置腹腔引流管監(jiān)測患者術后恢復情況，一般情況下不會出現(xiàn)呼吸困難、無痛性腹脹等腹水積聚癥狀，但當引流不暢、患者感覺腹部不適時應積極行超聲引導下腹腔穿刺，以減少不適并防止感染的發(fā)生。此外，所有乳糜性腹水的患者最初應該低脂肪、MCT飲食和給予利尿劑(螺內(nèi)酯)約3周。如果沒有改善，則進一步采用4～6周的全腸外營養(yǎng)治療[4]。

2．手術治療：乳糜漏患者極少進行手術治療，但對于下列少數(shù)情況則應進行積極地手術探查。(1)非手術治療無效，每日引流量無明顯減少或仍維持在較高水平，出現(xiàn)頑固性乳糜漏；(2)術后早期大量乳糜液或引流量>3 000 ml/d，患者水電解質(zhì)嚴重失衡;(3)淋巴管造影提示有明確的淋巴管破裂[16]。

手術治療的主要措施包括(1)手術探查。術前通過淋巴管造影確定乳糜漏所在區(qū)域并行手術探查直接縫扎，少數(shù)患者經(jīng)過淋巴管造影術后，乳糜漏可直接得到控制，其原因可能是造影所用的碘劑引起的慢性炎癥使瘺口閉合[20]。(2)腹膜-靜脈分流術。腹膜-靜脈分流術可治療90%的腹膜后淋巴結清掃術后乳糜漏，適用于一般狀態(tài)欠佳或未能找到乳糜漏位點的患者。近期研究發(fā)現(xiàn)，通過早期分流術干預及4～6周的非手術治療可縮短難治性乳糜漏病程[21]，但該術式可能存在發(fā)生敗血癥、發(fā)熱、彌散性血管內(nèi)凝血、低鉀血癥、腹水、肺水腫和空氣栓塞等多種并發(fā)癥的風險。

綜上所述，乳糜漏相對胰腺術后其他并發(fā)癥發(fā)生率較低且預后良好，臨床實際工作中應提高預防重于治療的理念，術前改善患者狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，提高愈合能力，術中熟練操作精細解剖，合理把控手術指征，使患者最大程度上受益。

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