張雨祝 張敬芝 段緒坤

摘 要：醫(yī)院成本精細化管理是我國醫(yī)療體制改革成功的關鍵。為夯實醫(yī)院經濟管理基礎，規(guī)范經濟行為，提升經濟管理水平和運行效益，促進管理模式從粗放式向精細化轉變，必須推動醫(yī)院成本核算管理精細化。本文從公立醫(yī)院成本核算精細化管理的重要意義展開分析，針對A醫(yī)院成本核算精細化管理過程中存在的問題，提出A醫(yī)院開展成本核算精細化管理的對策，以加強醫(yī)院成本管理信息化建設，提高醫(yī)院經濟運營效率和精細化管理水平，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎。

關鍵詞：公立醫(yī)院;成本核算精細化管理;運營管理

一、公立醫(yī)院成本核算精細化管理的重要意義

（一）是“公立醫(yī)療機構經濟管理年”的重要事項

2020年6月28日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯合發(fā)布《關于開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》，通知中要求各公立醫(yī)院重點圍繞成本管理環(huán)節(jié)，堅持補短板強弱項，健全全成本核算體系，推進形成經濟管理價值創(chuàng)造，提高業(yè)務活動和經濟活動的質量效益。2021年1月26日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯合下發(fā)《關于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號，旨在引導和推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，推進成本管理模式加快轉變，進一步提高醫(yī)院成本管理科學化、規(guī)范化、精細化、信息化的水平。公立醫(yī)院為做好“公立醫(yī)院機構經濟管理年”活動以及滿足公立醫(yī)院成本核算規(guī)范要求，必須加強醫(yī)院成本核算精細化管理，實現全成本核算過程，壓縮非必須成本，規(guī)范醫(yī)院經濟活動和財務行為。

（二）是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基本要求

隨著國家醫(yī)療體制改革持續(xù)深化，公立醫(yī)院取消藥品加成，耗材實行零差價，公立醫(yī)院補償渠道減少。疫情突如其來，各公立醫(yī)院防疫成本陡增，床位使用率大幅下降，醫(yī)療收入明顯減少。公立醫(yī)院面對外部環(huán)境的變化和挑戰(zhàn)，必須提高自身競爭力，科學的管理良好的經濟運行狀況可以促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院要強化公益性，自身又要謀發(fā)展，那其中成本精細化管理就顯得尤其重要，嚴格控制成本平衡收支是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基本要求。

（三）是公立醫(yī)院財務管理改革的方向

傳統(tǒng)的財務管理體系較為落后，涉及的方面主要包括會計核算和財務數據分析。按照深化公立醫(yī)院改革相關文件的要求，公立醫(yī)院財務管理內容變得廣泛，除了基礎的會計核算，同時也涉及財務預算、內部控制、人員績效等成本管理內容。加強成本精細化管控，提高成本管控意識，降低醫(yī)療服務成本是適應公立醫(yī)院財務管理改革的方向，是實現醫(yī)院優(yōu)質、高效、低耗運行的重要手段。

二、A醫(yī)院成本核算精細化存在的問題

（一）成本核算單元不統(tǒng)一

醫(yī)院的成本核算單元是基于醫(yī)院業(yè)務性質、自身管理特點和醫(yī)院管理需要劃分的成本核算基礎單位。成本核算單元是能夠單獨計量所有收入，歸集各項費用最小的單元。由于醫(yī)院存在大量的信息系統(tǒng)，各信息系統(tǒng)搭建的時間和歷程不盡相同，系統(tǒng)的數據就難以規(guī)范統(tǒng)一。就A醫(yī)院而言，HIS系統(tǒng)中科室編碼設置最小單元細分到每個病區(qū)和門診診室，財務總賬系統(tǒng)中科室編碼設置最小單元核算到每個臨床、醫(yī)技科室和職能處室。人力資源系統(tǒng)科室編碼設置最小單元細分到每個科室。三個系統(tǒng)中科室編碼不統(tǒng)一，科室單元分類設置也不統(tǒng)一。這就使得在醫(yī)院在進行成本數據歸集和分攤過程中出現了失真的現象，也容易產生成本數據歸集不完整的情況發(fā)生。

（二）成本核算內容不全面

按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）成本。A醫(yī)院目前開展了科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務項目成本等內容的核算，尚未開展病種成本和DRG成本核算。由于單病種診療過程存在諸多不確定性因素，很多病種的臨床路徑不清晰等原因，導致醫(yī)院開展病種成本和DRG成本存在一定的困難。隨著醫(yī)改的不斷深入，在《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》中明確提出要開展DRG付費試點，隨著試點的深入，DRG成本核算在今后的探索和實踐中必將更為全面、精準和成熟。公立醫(yī)院只有準確精細計算出每一個DGR病組的成本，才可以提高資源利用效率、明確下一步醫(yī)院發(fā)展方向。

（三）缺乏成本核算的控制與分析

事前成本數據歸集和計算，事中對成本數據的分析與控制，事后成本績效評價與考核是一個完整的成本核算流程。A醫(yī)院注重成本數據的計算，忽視了對成本核算的控制與分析。在成本核算控制方面，A醫(yī)院缺乏風險管理機制，缺少大型設備成本運行效率分析，風險評估意識不強。在成本數據分析方面，沒有進行成本數據的深入對比和分析，同一個科室開展同一個醫(yī)療服務項目，成本存在較大時沒有從差異源頭進行查找，因此成本控制并沒有發(fā)揮出實際的功能，無法通過有效途徑降低醫(yī)院運行成本。

三、提高成本核算精細化管理的措施

（一）統(tǒng)一核算單元編碼

成本數據采集來源于不同的系統(tǒng)，醫(yī)院系統(tǒng)內部之間需要統(tǒng)一核算單元編碼才能保證數據同源和完整。醫(yī)院按照科室成本核算單元內容，將科室成本核算單元分為臨床服務類科室、醫(yī)療技術類科室、醫(yī)療輔助類科室和行政后勤類科室，其中臨床服務類科室又分為門診臨床科室和住院臨床科室?？剖揖幋a按照《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》要求，設置三級編碼，第一級用1-5五個數字代表，1代表門診臨床科室，2代表住院臨床科室，3代表醫(yī)技科室，4代表醫(yī)輔科室，5代表行政后勤科室。在一級分類基礎上，按照臨床一級學科、和臨床一級學科同級別單元類別進行編碼和命名。按照臨床二級學科、和臨床二級學科同級別單元類別進行編碼和命名。將設置的科室編碼與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)一一對照統(tǒng)一，保證成本數據準確真實。

（二）加強多種成本核算方法的應用

當量系數成本的方法原理和實際操作流程都比較簡單易懂，在我國醫(yī)療機構中應用時間較長范圍較廣的一種成本核算方法，也是很多公立醫(yī)院嘗試成本核算的第一選擇。當量系數成本法應用的關鍵是要選取一個成本項目作為基本當量項目，并將該成本項目當量系數設為1，再將科室內其他成本項目與標準成本項目消耗的成本要素量（占用的人員時間、房屋設備、操作時間、物資耗費、消耗的能源量等）進行比較，分別確定各成本項目當量系數。成本比例系數法也是醫(yī)療機構成本核算常用的一種核算方法，其核算關鍵是對不同醫(yī)療服務設置不同的成本分攤系數，比如人員經費的分攤系數可以以工作時間進行分攤，房屋折舊費用按占用面積也可以采用床位數作為分配參數，其他費用可以按開單收入或者工作量確定成本分攤系數。作業(yè)成本法是計算醫(yī)療項目成本和病種成本的基本成本核算方法，與傳統(tǒng)的比例系數法和約當產量法計算方法相比，作業(yè)成本法分配的間接費用更加精確合理，成本計算結果更為準確，但是缺點是成本核算工作量大。作業(yè)成本法是根據已經確定的作業(yè)，確定作業(yè)動因，再將科室成本消耗合理分配至各項醫(yī)療服務項目中。因此，醫(yī)院要加強多種成本核算辦法的應用，根據不同成本核算方法的適用條件開展科室成本、醫(yī)療服務項目成本和病種成本的核算，促進醫(yī)院更好地開展成本精細化管理工作。