張振全

（北海合浦縣人民醫(yī)院，廣西 北海，536100）

近些年來(lái)，我國(guó)居民生活水平提升及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，人們對(duì)美觀追求意識(shí)上升，對(duì)美觀愿望愈來(lái)愈強(qiáng)烈。人體具體美觀部位體現(xiàn)之一為頭面部，但因特殊解剖學(xué)部位及功能重要性，美觀觀念上強(qiáng)調(diào)對(duì)稱與和諧，美觀、形態(tài)及其功能對(duì)個(gè)人外觀及心理影響較大[1]。日常生活中，因各類皮膚疾病或外傷會(huì)損傷頭面部軟組織并引起缺損，當(dāng)修復(fù)效果不理想會(huì)遺留明顯瘢痕，對(duì)特殊患者而言，瘢痕后期會(huì)形成瘢痕增生等并影響到外觀形態(tài)，瘢痕攣縮嚴(yán)重會(huì)引起局部結(jié)構(gòu)變形，影響正常功能形態(tài)。目前頭面部疾患治療上首選為手術(shù)，但實(shí)施難度較大，如何最大限度保留功能及外觀，減輕手術(shù)瘢痕尤為重要[2]。對(duì)臨床外科醫(yī)師而言，對(duì)創(chuàng)面缺損處理上需評(píng)估創(chuàng)面部位、缺損大小及深度和重要結(jié)構(gòu)暴露程度，并制定出合理、個(gè)性化修復(fù)方案，降低術(shù)區(qū)瘢痕發(fā)生率[3]。對(duì)修復(fù)可遵循以下原則：形態(tài)和功能、技術(shù)和原則融合一體，獲得功能、美觀、平衡、均勻及對(duì)稱和協(xié)調(diào)。目前日常修復(fù)創(chuàng)面缺損方法包括直接縫合、皮片移植修復(fù)及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等[4]。實(shí)際需依據(jù)患者自身情況選擇合適修復(fù)方法，促使創(chuàng)面最大程度恢復(fù)功能及外觀。文章就回顧性分析2020 年6 月收入1 例鼻外側(cè)腫瘤術(shù)后皮膚缺損患者一般資料及診療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

患者，男，65 歲，因“發(fā)現(xiàn)鼻外側(cè)腫物15 年余，皮膚潰爛并滲出1 月”于2020 年6 月15 日9:25 分來(lái)我院就診，患者主訴：15 年余前在無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻外側(cè)有一黃豆大黑色腫物，表面光滑，無(wú)疼痛、瘙癢；無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛及惡心、嘔吐等不適。病后一直未作特殊處理，今覺(jué)腫物增大明顯；并1 月前出現(xiàn)皮膚潰爛并伸出?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診，門(mén)診擬"鼻旁腫物"收住我科。自發(fā)病以來(lái)，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，大便正常，小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：生命征平穩(wěn)；精神可，對(duì)答切題。一般情況可；心肺腹未見(jiàn)明顯異常。四肢活動(dòng)可；病理反射未引出，生理反射存在。?？魄闆r：雙側(cè)鼻腔粘膜無(wú)充血，鼻道無(wú)分泌物，右側(cè)鼻旁近下瞼內(nèi)呲處可見(jiàn)一潰爛腫物，大小約3.0CM×2.0CM，邊清，表面欠光滑，局部粗糙，表面壞死組織附著，有少許滲出。輔助檢查：門(mén)診病理活檢提示皮膚基底細(xì)胞癌。診斷：右鼻旁皮膚基底細(xì)胞癌。

1.2 方法

患者入院后完善各項(xiàng)檢查并接受對(duì)癥護(hù)理，擇期開(kāi)展手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防感染。插管全身麻醉，麻醉成功后，查：右側(cè)鼻旁近下瞼內(nèi)呲處可見(jiàn)一潰爛腫物，大小約3.0CM*2.0CM，邊清，表面欠光滑，局部粗糙，表面壞死組織附著，有少許滲出。常規(guī)消毒，鋪巾。在腫瘤邊緣外0.3-0.5 cm 處切除腫瘤，對(duì)切除組織作標(biāo)記后做術(shù)中冰凍切片,在其3、6、9、12 點(diǎn)方向及基底處取材做組織病理檢查，明確腫瘤邊緣，重復(fù)至腫瘤完全切除。切除腫瘤后用生理鹽水清洗傷口。更換手套、器械，于眉弓間取合適帶蒂皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋原腫瘤切除缺損皮膚上。留置引流膠片1 條，間斷縫合術(shù)口，無(wú)菌敷料加壓包扎。術(shù)后換藥，7～9 d 后拆線

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

2 結(jié)果

術(shù)后患者采取局部聯(lián)合皮瓣修復(fù)鼻部較大缺損位置，術(shù)后皮瓣成活，切口I 期愈合，未見(jiàn)皮瓣瘀血、壞死或表皮壞死，眼部正常功能不受影響。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，術(shù)后皮瓣膚色、質(zhì)地及柔軟度與周?chē)恢?，切口瘢痕恢?fù)良好，外觀正常，患者整體滿意度高，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 鼻腫瘤手術(shù)皮瓣修復(fù)部位選擇

非黑色素瘤皮膚癌治療主要方式為手術(shù)切除，干凈切緣作為腫瘤局部根治、防范疾病復(fù)發(fā)基本原則。鼻作為基底細(xì)胞癌在面部好發(fā)部位，當(dāng)外科切除原發(fā)病后對(duì)鼻缺損修復(fù)過(guò)程中遵循外形的美學(xué)重建與維持鼻正常生理功能[5]。腫瘤鼻缺損修復(fù)需建立在無(wú)瘤切緣基礎(chǔ)上，當(dāng)切除完整鼻亞單位，原本有限正常組織會(huì)形成額外損傷。鼻立體構(gòu)造特殊、皮膚質(zhì)地缺乏彈性且組織量受限，尤其為鼻下1/3，鼻亞單位排列緊湊，當(dāng)完成切除鼻亞單位后進(jìn)一步修復(fù)缺損，意味著直接放棄有限正常組織，增加鼻重建難度。同時(shí)，當(dāng)開(kāi)展鼻缺損修復(fù)手術(shù)后瘢痕形成，患者接受程度高，因此需考慮整體重建效果，其次為術(shù)后瘢痕[6]。為此，對(duì)切除鼻部腫瘤過(guò)程中以保留健康組織為依據(jù)，以鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移作為直接修復(fù)缺損。修復(fù)過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：伴隨著年齡增長(zhǎng)則面部皮膚逐漸松弛，促使中老年患者面部皮膚組織量充足。其次，非黑色素瘤皮膚癌以中老年患者多見(jiàn)，常常合并其他慢性疾病，需避免復(fù)雜、分期重建所致并發(fā)癥增加風(fēng)險(xiǎn)。后期比缺損修復(fù)中美觀性可采取前額、鼻唇溝、面頰等鄰近位置皮瓣進(jìn)行修復(fù)，促使重建鼻在皮膚質(zhì)地、顏色及厚度等方面與正常組織差異性較小。

3.2 修復(fù)皮瓣選擇

（1）雙葉瓣：目前被用于小缺損修復(fù)中，多見(jiàn)于0.5～1.5cm缺損，包括完整鼻翼邊緣、鼻翼缺損及鼻尖側(cè)面等附件組織缺損。因設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單且旋轉(zhuǎn)靈活，與相鄰組織比較顏色、質(zhì)地相似，且存活率高，手術(shù)可一期完成。實(shí)施弊端為切口位置復(fù)雜，無(wú)法嚴(yán)格遵守鼻部亞單位原則，附加瘢痕嚴(yán)重，且難以隱蔽，亞洲人群應(yīng)用受限，目前被用于閉合小面積鼻部缺損[7]。

（2）頰部推進(jìn)皮瓣：常常用于鼻背、側(cè)壁中、大型缺損，適用于面中部皮膚松弛、不愿意開(kāi)展額部皮瓣移植患者。制備皮瓣過(guò)程中，對(duì)面中部皮下廣泛游離至外眥線，單側(cè)頰推進(jìn)皮瓣覆蓋一側(cè)鼻外側(cè)壁、背側(cè)亞單位，雙側(cè)在中線匯合。但術(shù)后若患者鼻面溝變淺時(shí)，需開(kāi)展二次手術(shù)修復(fù)。當(dāng)鼻部低平、內(nèi)部支撐不明顯亞洲人群開(kāi)展頰推進(jìn)皮瓣修復(fù)單側(cè)壁，會(huì)存在瘢痕攣縮引起鼻高度降低，且瘢痕明顯[8]。（3）眉間-鼻背皮瓣：眉間皮瓣基于隨意血管供應(yīng)V-Y 推進(jìn)皮瓣，修復(fù)鼻根部、鼻部中上1/3 位置及直徑＜2cm 缺損。眉間旋轉(zhuǎn)皮瓣供應(yīng)血管包括滑車(chē)上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈分支，相鄰鼻背、內(nèi)眥及額部皮膚缺乏彈性造成臨床應(yīng)用受限。為進(jìn)一步改善眉間皮瓣，學(xué)者提出眉間-鼻背旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，目前用于鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼缺損，且皮瓣顏色、質(zhì)地與周?chē)M織相似，整體操作簡(jiǎn)單且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，供區(qū)缺損可直接縫合，瘢痕不明顯，但供區(qū)缺損閉合會(huì)引起眉間距縮小[9]。擴(kuò)大眉間皮瓣結(jié)合V-Y 推進(jìn)皮瓣改良法，應(yīng)用于鼻背、鼻旁直徑較大組織缺損中并獲得良好修復(fù)效果。

3.3 眉弓間帶蒂肌皮瓣治療鼻外側(cè)腫瘤術(shù)后皮膚缺損療效分析

本文2020 年收入1 例鼻外側(cè)腫瘤術(shù)后皮膚缺損患者，對(duì)患者臨床一般資料及診療情況分析，本例患者既往合并15 年鼻部腫瘤病史，且腫瘤所致缺損較大，目前為保障面部功能美觀，實(shí)施皮瓣修復(fù)手術(shù)。優(yōu)勢(shì)為修復(fù)后皮瓣質(zhì)地、顏色與周?chē)つw接近，恢復(fù)內(nèi)眥與鼻背立體結(jié)構(gòu)，內(nèi)眥與鼻背兩個(gè)美容單位自由分界線較為清晰。修復(fù)過(guò)程中，考慮患者是否合并眼瞼皮膚松弛，對(duì)本身眼瞼皮膚松弛者可適當(dāng)縮小修復(fù)皮瓣面積，轉(zhuǎn)瓣后眼瞼皮膚無(wú)明顯張力，無(wú)明顯眼瞼外翻，不影響患者睜閉眼為準(zhǔn)[10]。在保證血供前提下適當(dāng)修薄，盡量和眼周局部皮膚厚度相近，眉間皮瓣有角動(dòng)脈、滑車(chē)上動(dòng)脈等供血，血供豐富，當(dāng)修薄后也很少發(fā)生血供障礙。本例患者經(jīng)修復(fù)后，術(shù)后皮瓣成活，切口I 期愈合，未見(jiàn)皮瓣瘀血、壞死或表皮壞死，眼部正常功能不受影響。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，術(shù)后皮瓣膚色、質(zhì)地及柔軟度與周?chē)恢拢锌隈：刍謴?fù)良好，外觀正常。

4.小結(jié)

對(duì)鼻外側(cè)腫瘤術(shù)后皮膚缺損患者修復(fù)皮瓣設(shè)計(jì)上依據(jù)缺損大小和皮膚松弛程度做個(gè)性化設(shè)計(jì)，老年人群皮膚松弛且動(dòng)員皮膚面積較大，作為皮膚癌好發(fā)人群，適用于復(fù)合皮瓣移植修復(fù)大面積皮膚缺損。眉弓間帶蒂肌皮瓣修復(fù)內(nèi)眥及鼻背部皮膚癌術(shù)后缺損，具有瘢痕不明顯，且不影響眼部正常功能，最大程度恢復(fù)面部功能，降低因面部受損所致不良影響。