張蔣惠，韓曉宇，孟瓊，黃巧云，鄧皓遠，程楠

1. 昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系，云南 昆明 650500 2. 昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院全科醫(yī)學培訓中心，云南 昆明 650500

近年來，隨著老齡化進程加快和“健康中國2030”的提出，維持和提高老年人的健康相關生命質量受到越來越多的關注。我國農村老年人占據(jù)較大比例，相較于城市老年人而言，農村老年人缺乏良好的生活條件、較高的文化素養(yǎng)、較強的自我保健意識以及完善的醫(yī)療保障，所以關注農村老年人的健康相關生命質量，促進健康中國建設顯得尤為重要。重大生活事件作為一種應激源，給人們的身心健康帶來了不利影響[1-2]。老年期通常被認為是逐漸衰退的時期，這一時期，經歷重大生活事件(如退休、喪偶)的機率增加，而既往對生活事件與健康相關生命質量的研究，主要關注學生、婦女及某種疾病患者[3-5]，對老年人關注較少，且主要關注于生活事件與老年人抑郁癥[6-7]的相關性。本研究基于云南高原漢族隊列，應用歐洲五維度健康量表(European five D health scale，EQ-5D-5L)和自制的重大生活事件測定量表對高原漢族老年人的生命質量和重大生活事件進行測評，旨在探討云南高原漢族農村老年人的健康相關生命質量和重大生活事件的相關性，為老年人生命質量提供參考依據(jù)，也為實施有效改善老年人生命質量的干預提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)來源于中國多民族隊列(the China Multi-Ethnic cohort，CMEC)中的云南高原漢族隊列的基線調查。CMEC隊列建立于西南5個省(市、區(qū))，包括重慶、貴州、四川、西藏和云南。CMEC項目調查對象的納入和剔除標準以及其他情況見相關參考文獻[8]。此次調查于2018年在云南高原漢族隊列建立點(即麗江市永勝縣)采用多階段整群抽樣選取調查對象。本次調查納入標準為：①當?shù)剞r業(yè)戶籍的居民；②年齡≥60歲，民族為漢族；③能夠獨立或通過調查人員幫助完成問卷調查；④自愿加入本次隊列研究，簽署知情同意書。排除標準: 嚴重的身體或精神疾病不能完成調查者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 ①人口社會學特征調查表：調查研究對象的年齡、性別 、職業(yè)、婚姻狀況 、社會保障等內容。②自行編制的重大生活事件調查表：參照中國慢性病前瞻性研究項目中有關重大生活事件的條目，并且經過專家討論和問卷預調查等步驟最終確定了10項對人們造成重大影響的生活事件，分別是夫妻分居或離異、個體企業(yè)或家庭經濟破產、失業(yè)/下崗/退休、遭遇暴力打擊或被強暴、嚴重的家庭內部矛盾及沖突、嚴重創(chuàng)傷或車禍、配偶患重病或死亡、家庭其他成員(共同生活半年以上家庭中除配偶以外的其他成員)死亡或患重病、嚴重自然災害和喪失經濟來源/負債度日10個事件[9]，調查研究對象最近兩年里是否發(fā)生以上重大生活事件，每個事件回答選項分為是、否兩個選項。③歐洲五維度健康量表(European five dimensional health scale，EQ-5D)由健康描述系統(tǒng)和直觀式健康量表(European quality-visual analogue scale，EQ-VAS)兩部分組成。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括行動、自我照顧、日?；顒印⑸眢w疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個維度，在每個維度下分為五個水平：沒有任何困難、有一點困難、有中度困難、有嚴重困難、非常嚴重。EQ-VAS是分值范圍為0～100分的視覺刻度尺。中文版EQ-5D-5L量表用于西南地區(qū)居民健康評價具有良好的信度和效度[10]，本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.757。該量表用來描述生命質量時需要經過效用值積分體系將不同水平的健康狀態(tài)轉化為健康效用值，本研究采用英國EQ-5D-5L量表效用值積分體系[11]和來計算調查對象的健康效用值。

1.2.2 調查方法 調查前，對所有調查員進行嚴格的培訓，統(tǒng)一調查方法。調查員使用電子問卷進行面對面調查，整個調查過程中錄入被調查者的身份證信息，并全程錄音。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)經檢查、核對后，采用SPSS 21.0和R 3.6.1進行統(tǒng)計描述和分析。經初步分析可知，EQ-5D健康效用值呈偏態(tài)分布，故采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)對老年人生命質量進行統(tǒng)計描述，先采用Wilcoxon rank sum 檢驗或Kruskal-Wallis H 檢驗進行生命質量得分比較，再以EQ-5D健康效用值作為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和家庭年收入作為協(xié)變量，單因素分析中有意義的重大生活事件發(fā)生與否作為自變量，采用中位數(shù)回歸進行老年人生命質量的影響因素分析。

2 結果

2.1 老年人基本情況

該研究共納入2 209名調查對象，剔除了量表填寫不完整的4名調查對象，實際納入的研究對象為2 205人。其中女性1 393人(63.2 %)，男性812人(36.8 %)。調查對象年齡范圍為60～79歲，平均年齡(65.48±4.621 )歲，60～64歲1 159 人(52.6 %)，65～69歲580人(26.3 %)，70～74歲345人(15.6%)，≥75歲121人(5.5 %)。已婚/同居1 732人(78.5%)，分居/離異39人(1.8%)，喪偶433人(19.6%)，從未結婚1人(0.00%)。未正規(guī)上學者1 084人(49.2 %)，小學文化773人(35.1 %)，初中及以上學歷348人(15.7%)。過去一年全家總收入<12 000元有817人(37.1%)，12 000～19 999元503人(22.8%)，20 000～59 999元749人(34.0%)，60 000～99 999元95人(4.3%)，100 000～199 999元33人(1.5%)，≥200 000元8人(0.4%)。

2.2 老年人的生命質量現(xiàn)狀和重大生活事件發(fā)生狀況

基于英國EQ-5D效用值積分體系所得的健康效用值中位數(shù)得分為0.942(0.149) 分。在EQ-5D的五個維度中，在疼痛/不適方面存在困難的老年人口數(shù)量最多，有56.2%的老年人出現(xiàn)困難；其次是在行動能力方面，有35.8%的老年人出現(xiàn)困難；五個維度中最好的維度是自我照顧，86.4%的老年人認為沒有任何困難。

有28.5%(629/2205)的老年人在被調查時點的過去兩年中至少經歷過一項重大生活事件，只發(fā)生一種重大生活事件的老年人占21.4%(472/2 205)，發(fā)生2種以上生活事件者占7.1%。

2.3 重大生活事件對生命質量影響的單因素分析

分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭年收入的高原漢族農村老年人健康效用值均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。在所調查的10種重大生活事件中，嚴重的家庭矛盾及沖突、配偶患病或死亡、其他家庭成員死亡或患重病三種重大生活事件的發(fā)生對老年人生命質量有影響。此外，重大生活事件數(shù)量也是老年人生命質量的影響因素。見表1。

表1 云南高原漢族農村老年人不同特征健康效用值比較

2.4 老年人重大生活事件對生命質量影響的多因素中位數(shù)回歸分析

以基于英國標準計算的健康效用值為因變量，將嚴重家庭矛盾及沖突、配偶患病或死亡、家庭其他成員死亡或患重病、生活事件數(shù)量等作為自變量，而以性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和家庭年收入作為協(xié)變量，進行中位數(shù)回歸分析。表2結果顯示，嚴重的家庭內部矛盾及沖突和家庭其他成員死亡或患重病對高原漢族農村老年人生命質量產生負面影響。見表2。

表2 永勝縣農村老年人重大生活事件對生命質量影響的多因素分析

3 討論

本研究采用EQ-5D-5L量表測量云南高原漢族農村老年人的生命質量，EQ-5D-5L量表可降低天花板效應，更好地反應個體的健康狀態(tài)[12]。根據(jù)研究結果發(fā)現(xiàn)，云南高原漢族農村老年人群主要的健康問題存在于疼痛/不舒服和行動能力這兩個維度，這一發(fā)現(xiàn)與國內外其他同類研究結果一致[13-14]，提示云南高原漢族農村老年人群中軀體健康問題較突出。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭年收入和重大生活事件可能是農村老年人生命質量的影響因素，與其他研究[15-16]結果一致。調整性別、年齡、婚姻狀況等影響因素后，結果顯示，嚴重家庭內部矛盾及沖突、家庭其他成員死亡或患重病這兩種重大生活事件是老年人生命質量的危險因素。經歷嚴重家庭內部矛盾及沖突的老年人生命質量較低，與熊瑞錦等[17]的研究結果一致。其可能原因是老年人群的人際交往重心隨著社會角色的改變而發(fā)生轉移，與家人間的交際增加，家庭發(fā)展為老年人的重心。家庭支持是滿足老年人需求的核心資源，出現(xiàn)重大問題時，老年人更傾向于尋求家人的幫助[18]。當出現(xiàn)嚴重家庭內部矛盾及沖突(如與配偶、子女關系不和)時，家庭成員間的交流與溝通減少，從家庭成員處獲得的物質幫扶、精神慰籍減少，這將對老年人的身心健康造成不利影響。

本研究結果顯示，與無家庭其他成員死亡或患重病的老年人相比，經歷家庭其他成員死亡或患重病的老年人其生命質量較低，與其他研究結果一致[17]。然而，該研究顯示配偶患病或死亡對老年人生命質量可能無影響，此結果與既往研究結果不一致[19]?？赡茉蚴鞘芪覈鴤鹘y(tǒng)思想以及養(yǎng)老保障制度不健全的影響，農村地區(qū)以家庭養(yǎng)老為主，家庭成員在提供養(yǎng)老支持方面發(fā)揮著重要作用。養(yǎng)兒防老的傳統(tǒng)觀念對中國人產生了深遠影響，父母養(yǎng)育子女不僅僅是責任與義務，他們更希望在暮年之際能夠有子女陪伴照料。當家庭其他成員(如子女)死亡時，農村老年人不僅要面對各種生活困難，還要承受喪失親人的痛苦。同時，農村老年人的贍養(yǎng)問題面臨嚴峻挑戰(zhàn)，無充分保障的晚年生活增加了老年人的負擔，從而降低生命質量。對于農村老年人來說，主要的家庭類型是與子女等共同居住[20]，為此配偶雖然在老年人護理照料中扮演重要角色，但是當配偶患病或死亡時，子女等其他家庭成員可替代配偶的角色[21]，成為老年人日常照料者，給予老年人幫助與關懷，緩解配偶角色缺失帶來的負面影響。Cleland等[1]的研究顯示隨著生活事件數(shù)量的增加，健康相關生命質量得分降低，而本研究并未發(fā)現(xiàn)生命質量隨生活事件數(shù)量增加而降低。造成結果差異的原因可能是兩個研究中生命質量測評量表不同，Cleland等[1]的研究采用的是SF-12量表，本次調查研究采用的是EQ-5D量表。EQ-5D在測量個體健康狀態(tài)時只有五個維度五個水平，每個水平之間是沒有明確界定標準的，易受個體主觀判斷的影響。相較于EQ-5D而言，SF-12通過增加維度和條目，更加準確地描述個體所處的健康狀態(tài)，其敏感性較強。

綜上所述，經歷家庭內部矛盾與沖突、家庭其他成員死亡或患重病等生活事件會降低農村老年人的生命質量。為了提高高原漢族農村老年人的健康相關生命質量，家庭、社會應特別關注遭遇家庭內部矛盾與沖突、家庭其他成員死亡或患重病等重大生活事件的老年人。

利益沖突無