張松波

（河南省洛寧縣中醫(yī)院骨科 洛寧 471700）

髖臼骨折為臨床常見(jiàn)骨折類型，具有較高的致殘率與致死率，當(dāng)機(jī)體活動(dòng)度較大，髖關(guān)節(jié)負(fù)重增加，容易導(dǎo)致髖臼骨折[1]。目前，外科手術(shù)為臨床治療髖臼骨折的首選方案，但由于髖部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與重要血管神經(jīng)毗鄰，使得處理過(guò)程較為棘手。常規(guī)的入路方案起于髂前上棘，經(jīng)腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上緣，也叫髂腹股溝入路；而腹直肌外側(cè)入路是從腹直肌外側(cè)切開(kāi)進(jìn)入腹膜后間隙，有利于固定復(fù)雜的髖臼骨折，但兩種入路方式對(duì)手術(shù)質(zhì)量的影響可能存在一定差異[2～3]。鑒于此，本研究對(duì)比兩種不同入路手術(shù)方式治療髖臼骨折的效果分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選取2018 年2 月～2020 年4 月我院收治的49例髖臼骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（25例）和觀察組（24 例）。對(duì)照組男17 例，女8 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～26.9 kg/m2，平均（23.15±1.01）kg/m2；年齡41～68 歲，平均（47.35±2.19）歲；骨折部位：前柱骨折11 例，雙柱骨折9 例，橫行骨折5 例。觀察組男18 例，女6 例；BMI 18.1～26.3 kg/m2，平均（23.07±1.04）kg/m2；年齡42～71 歲，平均（47.53±2.20）歲；骨折部位：前柱骨折12 例，雙柱骨折8 例，橫行骨折4 例。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；外傷導(dǎo)致的新鮮閉合性骨折。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月；下肢功能障礙；伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；病理性、開(kāi)放性骨折。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用經(jīng)髂腹股溝入路：采用硬膜外麻醉，取仰臥位；于髂嵴2/3 處作弧形切口，依次暴露淺筋膜、腹外斜肌腱膜，使用電刀將肌肉向前分離；從髂骨內(nèi)板處對(duì)髂肌實(shí)施骨膜下剝離，充分暴露髂窩、真骨盆上緣；于外側(cè)窗暴露髂窩與弓狀線，中間窗暴露坐骨棘、方形區(qū)、恥骨上肢外側(cè)、髖臼前壁、閉孔上緣，內(nèi)側(cè)窗暴露恥骨上支、閉孔上緣與恥骨后間隙；使用1～3 塊短鋼板將骨折處固定；依次縫合髂嵴闊筋膜與腹部筋膜、腹直肌腱與恥骨骨膜、腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶等，最后縫合腹外斜肌腱膜并放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路：麻醉同對(duì)照組，距骨盆中線腹直肌內(nèi)外緣處作切口，分離軟組織與腹壁肌層，暴露骨盆內(nèi)側(cè)、髖臼四邊體與前柱；術(shù)中根據(jù)骨折部位選擇手術(shù)窗口并使用重建鋼板對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定，術(shù)后放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）對(duì)比術(shù)中解剖暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用Harris 量表評(píng)估髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，量表主要包含疼痛（0～44 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（0～5分）、功能（0～47 分）與畸形（4 分）4 個(gè)維度，共計(jì)100 分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。（3）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)髂神經(jīng)受損、髂血管血栓、淋巴水腫情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)中解剖暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組Harris 評(píng)分對(duì)比 術(shù)后6 個(gè)月，兩組Harris 評(píng)分均升高，且觀察組變化幅度較大（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Harris 評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組Harris 評(píng)分對(duì)比（分，）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

髖臼骨折多由外部沖擊所致，可誘發(fā)髖臼骨折移位，引起髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、局部疼痛等。由于髖臼骨折常常合并髖臼外損傷，如股骨頸骨折，故臨床處理難度較大，加之髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折形態(tài)多變，需采取更科學(xué)的手術(shù)入路方式以減輕手術(shù)創(chuàng)傷[6]。目前，髂腹股溝入路與腹直肌外側(cè)入路為臨床常用入路方式，本研究旨在分析不同入路治療髖臼骨折的效果，為臨床手術(shù)方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中解剖暴露時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，提示與經(jīng)髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折可更有效改善手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間。分析其原因?yàn)椋航?jīng)髂腹股溝入路幾乎適用于所有累及骨盆內(nèi)側(cè)面的髖臼骨折，且切口線相對(duì)美觀，還可顯著降低異位骨化的發(fā)生率；但該術(shù)式視野較小，加之骨盆區(qū)內(nèi)部構(gòu)造復(fù)雜，血管、神經(jīng)較多，常常引發(fā)術(shù)中大出血或神經(jīng)損傷。而腹直肌外側(cè)入路的解剖路徑是通過(guò)皮下腹外斜肌腱膜，切開(kāi)腹外斜肌，由腹膜與髂腰肌的生理間隙進(jìn)入，最終直達(dá)骨盆，顯露骨盆環(huán)的路徑較短，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單；且該入路方式切口偏于一側(cè)，顯露更為充分，從而有效縮短術(shù)中解剖暴露時(shí)間。此外，該入路方式顯露的范圍涵蓋半個(gè)骨盆環(huán)，能夠?yàn)槭中g(shù)的復(fù)位提供充足空間，且閉孔神經(jīng)、髂外血管均在腹膜與髂腰肌的生理間隙內(nèi)，故手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少[7～8]。同時(shí)，本研究還對(duì)比了兩種入路方式治療髖臼骨折對(duì)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組Harris 評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示與經(jīng)髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路可更好地促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且安全性更高。這可能是因?yàn)榻?jīng)髂腹股溝入路暴露不充分，對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)造成一定損傷；而經(jīng)腹直肌外側(cè)入路可利用髂外血管與髂腰肌間術(shù)野窗口暴露骨盆環(huán)，降低對(duì)正常組織的牽拉，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。另外，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)過(guò)程中出血量少，這與手術(shù)操作中的縱行顯露有關(guān)，可有效避免對(duì)平行走向的相關(guān)神經(jīng)的牽拉，對(duì)周邊血管亦有較好的保護(hù)作用，進(jìn)一步降低髂神經(jīng)受損與髂血管血栓的發(fā)生率[9]。同時(shí)，合理的顯露能夠?yàn)楣钦蹚?fù)位操作提供更多空間，從而有效提高復(fù)位質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。何旭輝等[10]研究表明，腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆髖臼骨折能夠更好地顯露四邊體骨折，促進(jìn)鋼板置入與骨折復(fù)位，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量，這與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與經(jīng)髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路可縮短髖臼骨折患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少。