王淑歌

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 河南平頂山 467000）

膿毒血癥是由細菌、真菌等病原體感染導致的全身炎癥反應綜合征，若未及時干預，任由其發(fā)展，可引起膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征，是ICU患者死亡的主要原因之一。數據顯示，膿毒血癥病死率為20%～50%[1～3]。血液灌流（HP）為臨床治療該疾病的主要方法之一，能有效控制患者病情進展，促進機體功能恢復，但易造成電解質及代謝產物非理性波動、心血管功能不穩(wěn)定等。本研究旨在分析連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）聯合HP 治療ICU 膿毒血癥患者的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年2 月～2019 年12 月收治的96 例ICU 膿毒血癥患者臨床資料，根據治療方式的不同分為對照組47 例和觀察組49例。對照組女21 例，男26 例；年齡34～65 歲，平均（49.62±7.38）歲；體質量49～76 kg，平均（62.71±6.39）kg；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）18～27 分，平均（22.69±2.07）分。觀察組女22 例，男27 例；年齡34～65 歲，平均（50.11±7.02）歲；體質量49～76 kg，平均（63.12±6.08）kg；APACHEⅡ評分18～27 分，平均（23.14±1.85）分。兩組一般資料（性別、年齡、體質量、APACHEⅡ評分）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中膿毒血癥診斷標準；首次入住ICU；腸梗阻；臨床資料完整。（2）排除標準：水鈉潴留者；治療期間死亡者；治療依從性較差者；妊娠期、哺乳期女性；存在CRRT、HP禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組均接受容量復蘇、抗感染、糾正酸中毒、機械通氣、血管活性藥物、代謝支持等綜合治療。對照組接受HP 治療。使用血液灌流儀器及裝置（德國貝朗醫(yī)療公司，HP-201X 型）、一次性使樹脂灌流器（珠海健帆生物科技有限公司，HA130型）行HP 治療。血液流速30～100 ml/min，治療時間2 h，吸附劑為中性大孔吸附樹脂。觀察組接受CRRT 聯合HP 治療。HP 治療方法同對照組。CRRT：使用連續(xù)性腎臟替代機（德國貝朗醫(yī)療公司）、置換液（瑞典金寶公司，AK 超200 透析機配制），濾膜為聚砜膜。使用Seldinger 技術，在患者右頸內靜脈穿刺，留置兩根單腔導管，建立通路，血液流速50～100 ml/min，置換液量1～2 L/h，還需及時更換管路、濾器，12～24 h/次。使用連續(xù)性腎臟替代機前，應用1 000 ml 生理鹽水沖洗。同時使用最小肝素化抗凝法進行抗凝治療，肝素初始劑量為0.3～0.5 mg/kg，追加量為2～10 mg/h。兩組ICU 治療觀察時間為7 d。

1.4 觀察指標（1）比較兩組療效。有效：治療7 d后，患者病情好轉，可轉出ICU 至普通病房，或至當地醫(yī)院繼續(xù)治療；無效：治療7 d 后，患者尚未達到ICU 治療終點?？傆行?有效例數/ 總例數×100%。（2）比較兩組治療前后腎功能指標。分別于治療前后采集患者10 ml 空腹靜脈血，1 500 rpm/min低溫低速離心分離，時間為15 min，取血清，使用全自動生化分析儀（日本日立公司，XP2001 型），檢測血清肌酐、尿素氮。（3）比較兩組治療前后凝血功能。分別于治療前后采集患者5 ml 空腹靜脈血，使用全自動凝血儀（上海生物工程有限公司，ABD189 型），檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療7 d 后，觀察組有效45例，無效4 例，總有效率為91.84%（45/49）；對照組有效33 例，無效14 例，總有效率為70.21%（33/47）。觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=7.363，P=0.007）。

2.2 兩組腎功能指標比較 治療前，兩組血清肌酐、尿素氮比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組血清肌酐、尿素氮均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎功能指標比較（）

表1 兩組腎功能指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組凝血功能指標比較 治療前，兩組PT、APTT 比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組PT、APTT 均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較（s，）

表2 兩組凝血功能指標比較（s，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

膿毒血癥屬于全身各系統(tǒng)炎癥反應，嚴重損傷患者全身組織器官，還可能引發(fā)多器官功能障礙綜合征。受到組織細胞壞死產生的大分子物質易在腎小球沉積影響，腎臟是膿毒血癥患者損傷最為嚴重的器官之一[5～6]。HP 為治療膿毒血癥的常用方法，通過血液灌流器，并將大孔徑中性樹脂作為吸附劑，能有效提高吸附功能，清除患者機體炎癥介質，并維持內環(huán)境穩(wěn)定[7～9]；但不能有效糾正水電解質以及酸堿失衡的問題，臨床治療效果欠佳。CRRT 可有效清除患者血液中炎癥介質，改善機體血流動力學，抑制炎癥出現級聯反應，穩(wěn)定內環(huán)境，從而能改善患者早期免疫反應[10～13]。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且治療后觀察組血清肌酐、尿素氮均低于對照組（P＜0.05），表明ICU 膿毒血癥患者接受CRRT 聯合HP 治療效果顯著，能有效改善腎功能。CRRT 利用對流、彌散、吸附原理，能顯著清除患者體內血肌酐、尿素等小分子溶質，并糾正水電解質、酸堿失調，從而可改善血液、腎、胃腸、肝等系統(tǒng)功能。且其與HP 聯合治療，能有效提高治療效果，緩解患者臨床癥狀，早日轉出ICU。

研究顯示，膿毒血癥發(fā)生機制與感染、凝血異常、炎癥等過程密切相關；且一旦出現重癥膿毒血癥，病情進展迅速，尤其是機體凝血功能障礙可導致炎癥介質持續(xù)激活，兩者相互促進、影響，可造成機體重要組織、器官功能衰竭，引起血流動力學紊亂，進而導致多器官功能衰竭，發(fā)生膿毒血癥性休克[14～16]。本研究結果顯示，治療后觀察組PT、APTT 均低于對照組（P＜0.05），表明ICU 膿毒血癥患者接受CRRT聯合HP 治療，能保護凝血功能。綜上所述，ICU 膿毒血癥患者接受CRRT 聯合HP 治療效果顯著，值得臨床推廣。