羅英俊

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川 成都 610041)

腦卒中(Stroke)俗稱“中風(fēng)”。在我國是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為1/500，其存活中的70%以上遺留有不同程度的功能障礙，且呈逐年上升趨勢。呃逆是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，以呃逆連聲，聲短而頻為特點(diǎn)，持續(xù)48 h以上為頑固性呃逆[1]，嚴(yán)重影響了患者飲食、說話、睡眠等，以及患者身心恢復(fù)。臨床上西藥治療腦卒中后頑固性呃逆往往效果不佳，且易復(fù)發(fā)[2-3]。中藥治療療效肯定。而采用低頻脈沖電治療頑固性呃逆少有報(bào)道。筆者近年來用《傷寒論》經(jīng)典方吳茱萸湯聯(lián)合低頻脈沖電儀治療腦卒中后的頑固性呃逆，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年12月我院就診的86例腦卒中后頑固性呃逆患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(43例)和觀察組(43例)。其中對照組男21例，女22例，平均年齡(43.21±0.15)歲，平均發(fā)病時間(2.5±0.21)d，腦梗死15例，腦出血17例，腦外傷術(shù)后11例；觀察組男20例，女23例，平均年齡(44.13±0.19)歲，平均發(fā)病時間(2.7±0.11)d，腦梗死17例，腦出血14例，腦外傷術(shù)后12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》中腦血管疾病所致頑固性呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中呃逆診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查確診；④患者治療全程生命體征平穩(wěn)，自愿簽署治療知情同意書；⑤呃逆持續(xù)時間≥48 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有肝脾腎等嚴(yán)重疾患；②精神異常、癲癇等；③溝通障礙等；④非腦卒中后誘發(fā)的呃逆。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：選用甲氧氯普胺片(國藥準(zhǔn)字H12020161)，口服，每次5 mg，3次/d；鹽酸乙哌立松片(國藥準(zhǔn)字H20041061)，口服，每次50 mg，3次/d，7 d為1個療程。

1.2.2 觀察組：中藥用吳茱萸湯加減，治法暖胃降逆，吳茱萸20 g，肉桂6 g，生姜15 g，大棗12枚，高黨參、良姜、蓽茇、丁香、柿蒂、山萸肉各10 g。水煎服，每日1劑，3次/d，每次約150 ml，早中晚飯后溫服。臨癥加減，呃逆頻作者，若氣逆較甚，加旋復(fù)花、代赭石理氣降逆；若氣短乏力、中氣大虧者，加黃芪補(bǔ)益中氣；若寒凝食滯，加萊菔子、陳皮；若日久氣滯血瘀，久病入絡(luò)，加全蟲、地龍，祛風(fēng)通絡(luò)。低頻脈沖電儀選用荷蘭ENRAF-NONIUS公司的Sonopuls 692型號，操作步驟：進(jìn)入主頁，治療向?qū)В瑧?yīng)用選肌肉放松，單程序(TENS-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激)，通道選擇1+2，雙相對稱TENS電流，相位持續(xù)200 μs，脈沖和調(diào)制頻率分別為10 Hz與15 Hz，治療時間30 min。電極片貼于中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、膈俞穴，強(qiáng)度以患者能耐受即可。7 d為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者治療前后呃逆癥候積分評分差異。②觀察兩組患者治療前后在發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間的差異。③洼田飲水試驗(yàn)：同一位醫(yī)生在患者治療前后，記錄患者喝下30 ml溫開水所需時間及嗆咳情況，判斷患者的呃逆吞咽恢復(fù)功能。1級：5 s內(nèi)順利地1次咽下；2級：5 s以上或分2次以上咽下，不嗆咳；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。④觀察兩組患者治療中不良反應(yīng)率的差異。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及《臨床疾病診斷依據(jù)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定呃逆中醫(yī)癥候積分，1～4分，分?jǐn)?shù)越低表示患者呃逆癥候越輕。治愈：呃逆消失，隨訪2周無復(fù)發(fā)，癥候積分減少≥90%；顯效：呃逆明顯停止，伴隨癥狀明顯改善，偶有發(fā)作，癥候積分減少≥75%；有效：呃逆及伴隨癥狀有緩解，仍有發(fā)作，癥候積分減少≥30%；無效：呃逆及伴隨癥狀無改善或加重，癥候積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見表1。治療后觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見表2。兩組治療前各中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d 1個療程后，兩組各中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間比較 治療前，兩組患者在發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d 1個療程后，觀察組在發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后呃逆發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間比較

2.4 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級比較 治療前，兩組患者在洼田飲水試驗(yàn)分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療7 d 1個療程后，觀察組在洼田飲水試驗(yàn)分級明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)分級比較(例)

2.5 不良反應(yīng)率比較 對照組出現(xiàn)有2例嗜睡、3例食欲不振、2例便秘、3例疲怠乏力、1例眩暈不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.58%(11/43)；而觀察組用藥期間未見不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呃逆亦稱膈肌痙攣，是迷走神經(jīng)受到刺激興奮，傳至延髓呼吸中樞，一方面向下傳至膈神經(jīng)，使膈肌、肋間肌不自主同步地強(qiáng)烈痙攣收縮，呼吸暫停；另一方面向上傳至咽喉肌，導(dǎo)致喉頭痙攣。常在吸氣相后同時伴隨聲門關(guān)閉，發(fā)出的一種特殊的怪聲[6]。生理性呃逆發(fā)生短暫，多可自行恢復(fù)[7]。腦血管疾病患者由于腦部組織受到明顯的創(chuàng)傷刺激，當(dāng)反射弧刺激到膈神經(jīng)后，造成膈肌痙攣，從而增加了呃逆的發(fā)生率[8]，因此，腦卒中累及呃逆多為器質(zhì)性疾病，癥狀重且頑固[9]。

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，呃逆，古稱“噦”“噦逆”，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，云：“胃為氣逆，為噦”[10]，認(rèn)為中焦受寒、胃失肅降、氣機(jī)升降失職，而發(fā)噦?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出本病病位在胃，并認(rèn)識到寒氣與胃，二者相搏，混雜上逆，亦與本病的發(fā)生密切相關(guān)?！秱摗分性唬骸皞?，大吐大下之，極虛，……因得噦。所以然者，胃中寒冷故也”。其病機(jī)為胃家中焦虛寒，胃陽損傷，無力下降，虛氣上逆，即胃氣上逆動膈。中風(fēng)后患者乃大病體虛，正氣未復(fù)，脾胃虛弱，胃失和降；若病深及腎，而腎為氣之根，主納氣，致腎虛失納，溫煦鼓動無力，沖氣上乘，挾胃氣上逆動膈，亦可導(dǎo)致頑固呃逆。其病位在胃，也與肝、心、肺、腎、腦等有關(guān)[11-12]。脾胃為氣血生化之源，“五臟六腑皆稟氣于胃”，治療需以暖補(bǔ)脾胃，和中降逆為主。本次研究所用吳茱萸湯中，吳茱萸味辛苦，性熱，能溫胃暖肝祛寒，和胃降逆止嘔，降胃之逆氣，為君藥；生姜“嘔家圣藥”，性溫，通暢神明，痰嗽嘔吐，開胃極靈，長于發(fā)散，溫中散寒止嘔，肉桂性大熱，散寒善通血脈，引火歸元，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主上氣咳逆，共為臣藥；黨參、黃芪益氣健脾，高良姜《本草匯言》：祛寒濕、溫脾胃之要藥也，丁香芳香，也為治胃寒嘔吐呃逆之要藥，溫中暖腎降逆，與柿蒂相伍，一辛熱一苦平，合用寒熱兼濟(jì)，山萸肉溫能通行、辛能走散，辛溫散結(jié)，行而能補(bǔ)，助腎納氣，諸藥共為佐藥，加強(qiáng)君臣藥之功效，又兼顧旁癥；大棗甘平，調(diào)和諸藥為使藥。上述諸藥溫中與降逆并用，脾氣得生，胃氣得降，中焦升降樞紐各司其職，共奏溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔之效。若久病入絡(luò)致氣機(jī)不暢、氣滯血瘀，加地龍、全蟲活血化瘀，使血行氣順，膈間快利，呃逆自止。林娟英等[13]、陶宇霞[14]均報(bào)道運(yùn)用吳茱萸治療頑固性呃逆取得了較好的療效。王見文等[15]運(yùn)用溫中補(bǔ)氣升陽、降逆和胃止呃之法，重用黃芪，使正虛氣逆的頑固性呃逆患者痊愈，療效明確。足三里胃下合穴，升降氣機(jī)、降逆止嘔，調(diào)補(bǔ)脾胃氣血運(yùn)行，中脘穴為胃之募穴、八會穴之腑穴，二穴配伍具有降逆和胃健脾；膈俞穴八會穴之血會，主治嘔吐呃逆；頑固性呃逆可使患者焦慮心煩氣躁，可能引起腦內(nèi)再次出血及嚴(yán)重并發(fā)癥[16]，內(nèi)關(guān)穴為絡(luò)穴，通陰維脈，與三焦經(jīng)相為表里，為中風(fēng)后呃逆的常用穴，有寧心安神、寬胸理氣之功效[17]。有報(bào)道，刺激內(nèi)關(guān)穴能降低內(nèi)臟敏感性、改善胃腸動力等功效[18]?，F(xiàn)代解剖及醫(yī)學(xué)研究表明[19]，足三里穴與胃的傳入神經(jīng)節(jié)段有交匯和重疊區(qū)域，針刺足三里，能激活下丘腦室旁核，通過神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)傳導(dǎo)等對胃活動進(jìn)行調(diào)節(jié)；刺激膈俞穴，可降低脊神經(jīng)前后支、交感神經(jīng)等神經(jīng)的興奮性，對胃活動有雙向調(diào)節(jié)作用。陸丹紅等[20]研究發(fā)現(xiàn)，足三里、中脘穴能生發(fā)胃氣、通降胃氣、調(diào)節(jié)升降，對改善呃逆有利。低頻脈沖電儀具有止痛和促進(jìn)血液循環(huán)作用，通過電極片將低頻脈沖電流持續(xù)刺激作用在膈及肋間神經(jīng)上，通過節(jié)律性跳動，使膈肌及肋間肌放松，松解局部組織，降低其興奮性，調(diào)節(jié)周圍生物力學(xué)平衡，從而緩解膈肌痙攣。通過低頻又可以持續(xù)刺激穴位，增強(qiáng)理氣降逆、和胃止噦功效，改善臨床癥狀。同時，操作簡單，取穴簡便，無創(chuàng)傷，也可以緩解某些患者對針刺的畏懼心理，避免針刺對深部損傷的風(fēng)險。