張艷君，常玉潔，張冬冬，葛時(shí)序，王巧玲

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種發(fā)生在直腸和結(jié)腸的炎性疾病，對(duì)于本病的病因研究，臨床一直有各種不同的說法，目前認(rèn)為是由綜合因素導(dǎo)致的，與現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)和生活質(zhì)量密不可分[1-2]。本病患者臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、伴黏液膿血便等，經(jīng)腸鏡檢查病灶多位于直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，主要累及腸黏膜及黏膜下層，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，病情輕重不等，反復(fù)遷延，甚至有癌變的可能，因此在治療上具有一定的難度[3-4]。臨床西醫(yī)對(duì)本病治療多應(yīng)用水楊酸、激素、免疫抑制劑等藥物，短期療效比較客觀，但是需要長(zhǎng)期用藥，一旦停藥極易引起復(fù)發(fā)，而長(zhǎng)期用藥容易產(chǎn)生耐藥性且不良反應(yīng)較多[5]。中醫(yī)在本病的治療中也有著不可忽視的作用，在整體觀念上對(duì)各種不同證型進(jìn)行辨證用藥，且治療方法多種多樣，總體治療療程短，復(fù)發(fā)率低，臨床效果顯著[6-7]。本研究探討溫針灸與補(bǔ)蔻補(bǔ)虛方聯(lián)合治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月至2020年12月期間收治的潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期患者102例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腹瀉、黏液膿血便及腹痛等癥狀，符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》[8]中對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[9]中對(duì)“脾腎陽(yáng)虛證”的判定；③年齡在18～60歲；④對(duì)本研究知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腸炎如感染性、缺血性等；②合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如腸梗阻、腸道癌癥等；③合并心、肝、腎等重要臟器原發(fā)疾病者；④伴有精神、意識(shí)障礙者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。按照抽簽法對(duì)入選患者進(jìn)行分組，研究組男34例，女18例；年齡20～57歲，平均(32.05±5.08)歲；病程5個(gè)月至6年，平均(3.52±1.23)年；病變部位：直腸16例、左半結(jié)腸25例，廣泛結(jié)腸11例；病情程度：輕度24例、中度15例、重度13例；對(duì)照組男30例，女20例；年齡20～60歲；平均(32.12±5.10)歲；病程6個(gè)月至5年，平均(3.28±1.01)年，病變部位：直腸18例、左半結(jié)腸22例、廣泛結(jié)腸10例；病情程度：輕度22例、中度17例、重度11例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)治療。常規(guī)服用美沙拉嗪腸溶片(5-ASA)(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103359)每次1 g，每天4次消炎及調(diào)理脾胃的藥物；注意日常飲食衛(wèi)生，忌油膩、辛辣、生冷及多纖維食物，飲食宜營(yíng)養(yǎng)均衡、清淡少油，少食多餐；注重患者情緒心理健康，多鼓勵(lì)安慰患者，緩解焦慮心情；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組常規(guī)基礎(chǔ)上以溫針灸聯(lián)合補(bǔ)蔻補(bǔ)虛方治療。溫針灸取穴中脘、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、天樞、陰陵泉，對(duì)上述穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，采用1.5寸以上的毫針快速刺入，補(bǔ)法得氣后留針，準(zhǔn)備1 cm長(zhǎng)艾條若干，分別穿入穴位上的毫針針柄后點(diǎn)燃，待艾條燃盡拔針。每天1次，6 d為1個(gè)周期，間隔1 d，共治療2個(gè)月。中藥組方：吳茱萸5 g，肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、茯苓、桂枝、干姜、山萸肉、黨參各15 g，黃芪、白芍各20 g，五味子、炒白術(shù)、大棗、炙甘草各10 g。1劑/d，取汁400 ml，早晚分服，每次200 ml，治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸黏膜組織學(xué)評(píng)分：采用黏膜組織學(xué)檢查療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Geboes指數(shù))對(duì)腸黏膜組織進(jìn)行評(píng)價(jià)，0級(jí)(結(jié)構(gòu)改變)：0.0無異常，0.1輕度異常，0.2輕中度彌漫性或多點(diǎn)異常，0.3重度彌漫性或多點(diǎn)異常。1級(jí)(慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn))：1.0不增多，1.1輕度增多，1.2中度增多，1.3明顯增加。2級(jí)(中性粒和嗜酸性粒細(xì)胞)：2.0不增多，2.1輕度增多，2.2中度增多，2.3明顯增加。3級(jí)(上皮層中性粒細(xì)胞)：3.0無，3.1<30%隱窩受累，3.2<50%隱窩受累，3.3>50%隱窩受累。4級(jí)(隱窩破壞)：4.0無，4.1部分粒細(xì)胞浸潤(rùn)，4.2隱窩減少，4.3明確的隱窩破壞。5級(jí)(糜爛和潰瘍)：5.0無，5.1可見上皮細(xì)胞附近炎癥，5.2點(diǎn)狀糜爛，5.3明確的糜爛，5.4潰瘍和肉芽組織。

1.3.2 血清炎性因子：分別在治療前后采集患者外周靜脈血，離心取上清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定：白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素10(IL-10)水平。

1.3.3 癥狀改善情況：觀察治療前后患者腹瀉、膿血便、腹痛癥狀的改善，分別給不同程度的癥狀進(jìn)行評(píng)分：無腹瀉、無膿血便、無腹痛均記0分，腹瀉每日少于4次、膿血量少、輕微腹痛或隱痛偶發(fā)均為輕度癥狀記3分，腹瀉每日4～6次、膿血便較多、腹痛或脹痛每日發(fā)作數(shù)次均為中度癥狀記6分，腹瀉每日大于6次、全部膿便或血便、腹部劇痛或絞痛均為重度記9分。

1.3.4 中醫(yī)證候積分：根據(jù)“脾腎陽(yáng)虛”癥候特點(diǎn)對(duì)治療前后患者進(jìn)行評(píng)分，主要包括久瀉不止、滑脫不禁、腹痛腹脹、腰膝酸軟四項(xiàng)，每項(xiàng)5分，總分20分，得分越高，證候越嚴(yán)重。

1.3.5 臨床療效：經(jīng)治療癥狀明顯改善，2月后復(fù)查腸鏡觀察腸黏膜組織紋理模糊，充血但不出血，黏膜情況大致正常為顯效；治療后癥狀減輕，復(fù)查腸鏡下黏膜呈顆粒樣，中度接觸性出血，存在輕度炎癥或假息肉形成為有效；治療后癥狀無明顯變化，復(fù)查腸鏡下黏膜有自發(fā)性出血為無效。總有效率=100%-無效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Geboes指數(shù)比較 治療前兩組Geboes指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1個(gè)月后、2個(gè)月后研究組均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Geboes指數(shù)比較

2.2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療后兩組TNF-α、IL-10、IL-6水平均降低，且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.3 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 治療前兩組癥狀評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1個(gè)月后、2個(gè)月后研究組均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較(分)

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1個(gè)月后、2個(gè)月后研究組均小于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.5 兩組臨床療效比較 治療后研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)上屬于“泄瀉”“痢疾”“腸澼”等范疇，有虛實(shí)夾雜、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，根據(jù)個(gè)體癥狀的差異，中醫(yī)將本病分為6個(gè)主要證型，分別是大腸濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)癥、寒熱錯(cuò)雜癥、肝郁脾虛癥、脾腎陽(yáng)虛證、陰血虧虛癥[10]。其中脾腎陽(yáng)虛型是本研究主要研究對(duì)象，這種證型的患者表現(xiàn)為久瀉不止、夾有白凍，病情嚴(yán)重的甚至有完谷不化、滑脫不禁、形寒肢冷、腹痛喜溫喜按、腹脹、食少納差、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡胖、或有齒痕、苔薄白潤(rùn)、脈細(xì)沉。對(duì)于本證的治療，《傷寒論》《證治準(zhǔn)繩》中推薦理中湯及四神丸，主要包括黨參、干姜、炒白術(shù)、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、三七粉等中藥材[11]。本研究所用“補(bǔ)蔻補(bǔ)虛方”與上述方內(nèi)多有重疊，在其基礎(chǔ)上去掉生姜、三七，加以茯苓、桂枝、黃芪、山萸肉、大棗、白芍幾味，更助其健脾補(bǔ)虛、溫陽(yáng)止瀉之效。除了內(nèi)服中藥，另外還有一些中成藥，如附桂理中丸、固本益腸片等，在臨床上的應(yīng)用也較為廣泛，藥物組成與中藥湯劑比較還是較為單薄，因此對(duì)于脾胃虛寒、腹痛便溏等證的療效也稍顯不足[12-13]。王志斌等[14]研究擬清腸溫中方對(duì)輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行治療，組方內(nèi)含有黃連、炮姜、苦參、三七、炙甘草等，治療后患者癥狀積分、中醫(yī)證候積分、黏膜病變Baron分級(jí)、改良Mayo評(píng)分及生活質(zhì)量均顯著改善，說明中藥方劑在本病的治療中療效確切。臨床上應(yīng)用于本病的中藥方劑類型多樣，但用藥規(guī)律整體基本遵循疾病證型，本病以脾虛為本，在久病累及肝腎，內(nèi)中空虛，血瘀濕熱，因此組方中多包括清熱燥濕、健脾溫陽(yáng)之藥，如白術(shù)、黨參、黃芪等。中醫(yī)特色療法除了口服之外還可通過針灸施治，溫針灸在《針灸大成》中被提到說：“以香白芷為圓餅，置于針上，以艾灸之，多有奏效?！贝朔椒▽⑨樉呐c熏艾相結(jié)合，刺激機(jī)體特定穴位，先以毫針刺入穴位，待其得氣后留針，同時(shí)在針柄上放置艾絨、艾條、艾柱、艾團(tuán)等，從下端點(diǎn)燃施灸，便可奏效。溫針灸通過疏散熱力進(jìn)入人體，起到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益氣血、化瘀止痛的作用[15-16]。

研究組所用補(bǔ)蔻補(bǔ)虛方中含有肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、白芍等十余味中藥，其中肉豆蔻生長(zhǎng)于熱帶地區(qū)，在我國(guó)南部沿海地區(qū)多有種植，其性溫，歸于大腸經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)，具有溫中行氣、澀腸止瀉之效；補(bǔ)骨脂歸于腎經(jīng)、脾經(jīng)，具有溫腎助陽(yáng)、納氣止瀉之效；茯苓則生于氣候涼爽干燥之地，具有利水滲濕、健脾寧心之效；桂枝多栽培于沙土及斜坡山地，具有發(fā)表解肌、溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣之效；干姜?dú)w于脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)，屬于溫里藥，具有溫陽(yáng)回中、通脈散寒、燥濕消痰之效；黃芪具有除濕利尿、益氣固表、托毒排膿之效；吳茱萸用于助陽(yáng)止瀉，具有止痛散寒、止嘔降逆之功效；山萸肉補(bǔ)益肝腎、收澀固脫；五味子生于山坡雜木林下，具有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心之效；炒白術(shù)燥濕利水、健脾益氣；大棗養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣；白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗；黨參適用于脾肺虛弱、納差便溏、潰瘍貧血者，起補(bǔ)氣生津、益脾助氣等功效；炙甘草的主要功效是和中緩急、潤(rùn)肺、解毒、調(diào)和諸藥，常用于脾胃虛弱、倦怠乏力之證，具有補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈之效。聯(lián)合溫針灸共同施治，內(nèi)服與外治共奏健脾溫陽(yáng)之效[17]。

本研究將中藥內(nèi)服與溫針灸聯(lián)合治療用于研究組患者中，結(jié)果顯示，治療后腸黏膜組織學(xué)Geboes指數(shù)、血清炎性因子、癥狀改善情況、中醫(yī)證候積分研究組均優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組。本研究溫針灸取穴中脘、關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、天樞、陰陵泉，可打通三焦脈絡(luò)，疏通相關(guān)樞紐，補(bǔ)充氣血，調(diào)節(jié)全身任督之氣，散寒生熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，肉豆蔻成分中含有肉豆蔻醚、揮發(fā)油、黃樟醚，有止瀉抗炎、抗癌、抗菌等作用；補(bǔ)骨脂含白芷素、黃酮類等成分，具有抗腫瘤、抑菌、殺蟲及激素作用；茯苓含有三萜羧酸、多聚糖，其中多糖成分經(jīng)提取含量高達(dá)75%，經(jīng)化學(xué)實(shí)驗(yàn)后，可生成一種新的成分茯苓次聚糖，可發(fā)揮較強(qiáng)的抗腫瘤活性。藥理實(shí)驗(yàn)表明茯苓具有利尿、抗菌作用，可提高機(jī)體免疫力，還有降血糖、減少胃酸分泌、預(yù)防胃潰瘍等作用[18]。桂枝成分中主要含有桂皮醛，具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用，還可抗菌、抗病毒，在循環(huán)系統(tǒng)中可增加心肌血流量，提高心肌細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)性。動(dòng)物試驗(yàn)表明，干姜水煎液及浸膏有健胃、止嘔、抗菌作用，其成分中的揮發(fā)油有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛作用，還有止吐、增強(qiáng)離體腸收縮等作用；黃芪是一種比較常見的中藥，其成分中主要含有黃芪甲苷、三萜皂苷、黃酮及多糖等成分，對(duì)核酸代謝有促進(jìn)作用，另外也有抗氧化、病毒、癌細(xì)胞的作用，可以改善腎功能，抑制腎組織發(fā)生病理性改變。吳茱萸具有芳香健胃作用，含揮發(fā)油，吳茱萸烯含量達(dá)30%，可以減少腸內(nèi)積氣，抑制腸內(nèi)菌群異常發(fā)酵。通過抑制胃腸蠕動(dòng)起到解痙、止吐的作用，此外還有鎮(zhèn)痛、抗胃潰瘍的作用。山萸肉含有多種糖甙等成分，可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，具有抗炎、降血糖、抗菌、利尿等藥理作用；五味子果實(shí)中經(jīng)提取，有多種木脂素和揮發(fā)油成分，有增強(qiáng)機(jī)體免疫、抗氧化、抗衰老等作用，對(duì)于胃液的分泌具有調(diào)節(jié)作用，可以保護(hù)肝臟，對(duì)金黃葡萄球菌有明顯的抑制作用[19]。炒白術(shù)可促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，還能抗胃潰瘍，此外，還有保肝、抗菌等藥理作用；大棗含有機(jī)酸、生物堿、維生素C，有護(hù)肝、增強(qiáng)肌力、抗變態(tài)反應(yīng)、抗疲勞、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫等作用。白芍可解熱降溫、鎮(zhèn)靜催眠；黨參可抗胃黏膜損傷，在有關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)中，其有效成分提取物能溶于水的部分可以有效抵抗大鼠胃黏膜損傷，研究認(rèn)為，其對(duì)胃酸、胃蛋白酶等胃黏膜損傷因子具有顯著的抑制作用，這也是其本身起到抗?jié)冏饔玫臋C(jī)制之一[20]。現(xiàn)代藥理研究表明，炙甘草的水煎液具有有效抗心律失常的作用，另外，與黨參、炒白術(shù)、黃芪、配伍可起到補(bǔ)益脾氣之功效。本研究的不足之處是樣本數(shù)量有限，忽略了患者之間的體質(zhì)差異，今后仍需擴(kuò)大樣本量，減少個(gè)體差異。