李珽君，董葉梅，蔣楠，陳明連，王鳳智，張國(guó)棟，柳瑋明

（1.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林541000；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科）

創(chuàng)傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）一般發(fā)生較為突然，患者脊髓結(jié)構(gòu)功能損害嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)平面以下功能障礙問(wèn)題，包括神經(jīng)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等方面，不利于其身心健康恢復(fù)。TSCI多發(fā)于青壯年人群，對(duì)患者及其家人和社會(huì)產(chǎn)生巨大影響。與其他創(chuàng)傷患者比較，脊髓損傷患者病理性心理問(wèn)題更為突出。研究顯示，TSCI患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率為7%~44%，焦慮和抑郁的發(fā)生率高達(dá)35%［1］，已成為該病較為多發(fā)的心理彈性（病理性）情況［2］。協(xié)助患者從創(chuàng)傷后走出痛苦是臨床醫(yī)學(xué)的研究焦點(diǎn)之一［3－4］。在心理學(xué)中，心理彈性為積極心理特質(zhì)，能夠幫助個(gè)體樹(shù)立積極的態(tài)度來(lái)面對(duì)生活中的逆境和創(chuàng)傷。心理彈性會(huì)對(duì)個(gè)體激素水平（睡眠障礙所致）變化作相應(yīng)調(diào)節(jié)［5］。研究表明，給予TSCI患者社會(huì)支持可有效提升其心理彈性水平，但未能對(duì)社會(huì)支持具體內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］。本研究為進(jìn)一步了解該類患者不同心理彈性情況及其相關(guān)影響因素，重點(diǎn)針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮以及抑郁等方面展開(kāi)分析，旨在為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年7月在桂林市某3所三甲醫(yī)院接受治療的TSCI 150例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）損傷時(shí)間≥6個(gè)月；（2）無(wú)精神疾?。唬?）不存在理解障礙且自愿參與并配合相關(guān)調(diào)查；（4）具備一定的文化水平，能閱讀和理解測(cè)評(píng)表格內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷及認(rèn)知功能障礙受損者；（2）半年內(nèi)因遭受重大變故導(dǎo)致情緒抑郁者。男82例，女68例；年齡20~62歲，平均（39.96±5.71）歲；大專49例，本科89例，碩士及以上12例?；颊邉?chuàng)傷接受治療后6~8個(gè)月回院接受問(wèn)卷調(diào)查，最終有效問(wèn)卷為150份。

1.2 方法 現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查工具：（1）一般信息資料：在進(jìn)行了文獻(xiàn)調(diào)查和專家意見(jiàn)調(diào)查之后，依照本研究的目的完成調(diào)查表自制工作，再對(duì)患者受傷水平程度、脊髓受損持續(xù)時(shí)間、年齡、性別、損傷后工作狀態(tài)、宗教信仰、婚姻狀況及文化程度等信息進(jìn)行采集。（2）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙采用事件影響程度量表修訂版（IESR）展開(kāi)測(cè)量，量表包含22個(gè)條目，35分視為其臨界分值，量表系數(shù)為0.865（所有量表系數(shù)均為Cronbach′s α）［7］；借助醫(yī)院焦慮抑郁量表完成相關(guān)調(diào)查工作，共計(jì)14個(gè)項(xiàng)目，若單個(gè)維度分值≥9分，可判定其為抑郁／焦慮，量表系數(shù)為0.846［8］。（3）借助心理彈性量表完成相關(guān)調(diào)查工作，共計(jì)25個(gè)項(xiàng)目，可從堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀性3個(gè)方面對(duì)患者的心理彈性作相應(yīng)評(píng)估，單個(gè)項(xiàng)目5分制，總分值越高提示照顧者心理彈性佳。就中文版而言，量表系數(shù)為0.91；而本次設(shè)計(jì)量表中，量表系數(shù)為0.86。（4）借助衡量社會(huì)關(guān)系的質(zhì)量量表完成相關(guān)調(diào)查工作，共計(jì)17個(gè)項(xiàng)目，可從朋友關(guān)系、家庭親密度及家庭承擔(dān)3個(gè)方面對(duì)患者的社會(huì)關(guān)系質(zhì)量作相應(yīng)評(píng)估，單個(gè)項(xiàng)目4分制，總分值越高提示患者的社會(huì)關(guān)系越佳，量表系數(shù)為0.94。本研究在參考相關(guān)中文量表基礎(chǔ)上，進(jìn)行自行設(shè)計(jì)而成，設(shè)計(jì)的中文版問(wèn)卷的Cronbach′s為0.92，重測(cè)信度為0.87。參與本調(diào)查研究的所有心理學(xué)教師、流行病學(xué)教師和工作人員均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)了考核評(píng)估，且患者已完成知情同意書的簽署流程。發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表后，應(yīng)在患者獨(dú)立完成的前提下做好現(xiàn)場(chǎng)回收工作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以心理彈性（≥80＝0，＜80＝1）為因變量；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料對(duì)比以非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）完成，相關(guān)性分析以相關(guān)分析（Pearson）完成。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TSCI患者社會(huì)關(guān)系質(zhì)量現(xiàn)狀 150例TSCI患者中，其家庭親密度評(píng)分為（20.13±2.41）分，家庭承擔(dān)評(píng)分為（16.24±2.07）分，朋友關(guān)系評(píng)分為（14.51±1.75）分，社會(huì)關(guān)系質(zhì)量總分為（50.88±6.23）分。

2.2 TSCI患者心理彈性評(píng)分情況 150例TSCI患者中，其堅(jiān)韌性評(píng)分為（31.52±4.81）分，樂(lè)觀評(píng)分（9.24±1.37）分，力量評(píng)分為（20.65±2.74）分，心理彈性總分為（61.41±8.92）分。

2.3 TSCI患者社會(huì)關(guān)系質(zhì)量與心理彈性相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，TSCI患者的社會(huì)關(guān)系質(zhì)量總分及各項(xiàng)指標(biāo)（朋友關(guān)系、家庭承擔(dān)、家庭親密度），與心理彈性總分及各項(xiàng)指標(biāo)（樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌性）呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 TSCI患者社會(huì)關(guān)系質(zhì)量與心理彈性相關(guān)性

2.4 單因素分析 單因素分析中，性別、脊髓損傷持續(xù)時(shí)間、文化程度、受傷水平及程度、工作年限、損傷后工作狀態(tài)均對(duì)患者心理彈性均有顯著影響（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 單因素分析

2.5 創(chuàng)傷性脊髓患者心理彈性影響因素的多因素分析 根據(jù)王敬敬［9］的評(píng)分分級(jí)，對(duì)心理彈性進(jìn)行相應(yīng)賦值，見(jiàn)表3。賦值完成后，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，包括性別、年齡、文化程度、工作年限、脊髓損傷持續(xù)時(shí)間、受傷水平及程度、損傷后工作狀態(tài)納入分析，再行相應(yīng)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：脊髓損傷持續(xù)時(shí)間、文化程度、受傷水平及程度以及損傷后工作狀態(tài)依次進(jìn)入分析方程，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可解釋TSCI患者心理彈性的48.3%，見(jiàn)表4。

表3 賦值表

表4 影響患者心理彈性的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 TSCI患者的心理彈性與社會(huì)關(guān)系質(zhì)量呈正相關(guān) TSCI可導(dǎo)致患者身體機(jī)能喪失，需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，病情遷延下癱瘓可能性較大，會(huì)威脅其身心健康。研究顯示，大部分TSCI患者創(chuàng)傷后會(huì)經(jīng)歷軀體殘疾、婚姻維系以及并發(fā)癥、人際關(guān)系等問(wèn)題，進(jìn)而引發(fā)一系列心理問(wèn)題，這些問(wèn)題已經(jīng)成為阻礙TSCI患者回歸正常生活及工作的重要因素［10－12］。及時(shí)分析患者的一般心理問(wèn)題及其相關(guān)因素，予以其對(duì)癥干預(yù)，有助于患者對(duì)創(chuàng)傷后生活進(jìn)行適應(yīng)，并達(dá)到提高治療質(zhì)量和保護(hù)患者的目的。壓力感知是人類生活質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)人體所受到的壓力越大，身體和心理疾病出現(xiàn)的可能性就越高［13－15］。TSCI患者因?yàn)槭チ瞬糠值淖陨砉δ?，因此不能完全地?shí)現(xiàn)生活自理，患者常需行長(zhǎng)期康復(fù)診療，此過(guò)程困難且復(fù)雜。長(zhǎng)期診療期間患者極易患上抑郁癥與焦慮癥等或出現(xiàn)沮喪以及其他負(fù)面情緒。根據(jù)王敬敬［9］的評(píng)分分級(jí)，評(píng)分≥80分為心理彈性良好，＜80分為心理彈性不良，本研究結(jié)果顯示，心理彈性總分（61.41±8.92）分，TSCI患者心理彈性不良患者較多，且TSCI患者的社會(huì)關(guān)系質(zhì)量總分及各項(xiàng)指標(biāo)（朋友關(guān)系、家庭承擔(dān)、家庭親密度），與心理彈性總分及各項(xiàng)指標(biāo)（樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌性）呈正相關(guān)（P＜0.05）。因此，在治療疾病的同時(shí)，需關(guān)注患者的心理彈性情況。

3.2 影響TSCI患者心理彈性的因素 在心理學(xué)中，心理彈性是一個(gè)相關(guān)保護(hù)性因素，并且與人體對(duì)壓力的反應(yīng)密切相關(guān)。人體在受到壓力后，便調(diào)動(dòng)體內(nèi)相應(yīng)的資源來(lái)應(yīng)對(duì)壓力并及時(shí)抵消壓力。例如通過(guò)合理地發(fā)泄、積極面對(duì)壓力或轉(zhuǎn)移注意力等方式來(lái)應(yīng)對(duì)并及時(shí)抵消壓力，進(jìn)而保證個(gè)體的良好心理或身體狀態(tài)［13－15］。本研究通過(guò)分析患者的一般信息資料，發(fā)現(xiàn)TSCI患者心理彈性與其文化程度、脊髓損傷持續(xù)時(shí)間、受傷水平及程度以及損傷后工作狀態(tài)相關(guān)，相關(guān)因素的具體分析如下：（1）文化程度：文化程度較高的患者的心理彈性評(píng)分整體較高，提示此類患者能正面面對(duì)創(chuàng)傷后的自己，主動(dòng)配合治療，及時(shí)調(diào)整心態(tài)。究其原因，一般而言，文化程度較高者其知識(shí)涉及面更廣、才能及能力更強(qiáng)，在實(shí)際工作中可以表現(xiàn)出良好的自信心，意志更為堅(jiān)定，能勇于面對(duì)挫折，因此，文化程度較高的患者往往能完成自我調(diào)節(jié)，用較為積極的心態(tài)面對(duì)治療［16－18］。（2）脊髓損傷持續(xù)時(shí)間：脊髓損傷持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者，其心理彈性越差，提示患者心理長(zhǎng)期處于焦慮、抑郁的持續(xù)狀態(tài)。其原因可能與脊髓損傷患者大部分時(shí)間需要臥床休息，且日常生活需要其他人協(xié)助完成，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者的心理打擊越嚴(yán)重相關(guān)。另外，由于長(zhǎng)期的行動(dòng)不便，患者無(wú)法進(jìn)行正常的社交活動(dòng)，進(jìn)一步加重了患者的抑郁等情緒。因此，針對(duì)脊髓損傷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，后期治療階段要注重心理疏導(dǎo)，叮囑患者的主要照顧護(hù)理者盡可能多地陪伴患者，開(kāi)導(dǎo)啟發(fā)患者，以達(dá)到減輕患者的心理壓力。擔(dān)當(dāng)患者的傾訴對(duì)象，使患者適時(shí)將心中的不滿宣泄出來(lái)，避免不良情緒堆積造成嚴(yán)重的心理問(wèn)題［19］。（3）受傷水平及程度：TSCI事出突然，往往患者經(jīng)搶救清醒后，未來(lái)可能面臨癱瘓、生活無(wú)法自理等情況，患者因此而產(chǎn)生的心理變化巨大，需要一定的時(shí)間接受自身身體狀況的改變。心理彈性是一個(gè)相關(guān)保護(hù)性因素，一般與人體對(duì)于壓力的耐受程度存在聯(lián)系。一旦受到壓力，人體會(huì)采用積極面對(duì)壓力或轉(zhuǎn)移注意力等方式［4，18－19］。對(duì)體內(nèi)資源作相應(yīng)調(diào)動(dòng)，針對(duì)受傷程度高者，應(yīng)盡快對(duì)患者的心理活動(dòng)進(jìn)行掌握，再為其介紹相關(guān)康復(fù)知識(shí)，在此基礎(chǔ)上通過(guò)減少其疾病不確定感的方式對(duì)其情緒狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。護(hù)理人員和家屬可以舉例說(shuō)明康復(fù)良好的相似患者病例，以保證患者的康復(fù)信心與診療依從性，為后續(xù)治療夯實(shí)基礎(chǔ)。（4）損傷后工作狀態(tài)：本研究113例患者創(chuàng)傷后未從事工作，部分是由于身體原因無(wú)法參與勞動(dòng)工作，另一部分是由于無(wú)法接受自身健康狀態(tài)，拒絕參與任何活動(dòng)。針對(duì)第二類患者，護(hù)理人員及家屬要強(qiáng)化患者的心理干預(yù)工作，多鼓勵(lì)患者參與正常的社交活動(dòng)，減輕患者自卑情緒，具體可陪同患者參與力所能行的事務(wù)，增加患者對(duì)生活及工作的信心，使其在工作過(guò)程中信心逐步增強(qiáng)而提高其心理彈性［20］。

3.3 對(duì)TSCI患者的陪護(hù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié) （1）對(duì)于大部分文化程度低的TSCI患者，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)采取相應(yīng)的宣傳教育方法，以最簡(jiǎn)單、最易懂的語(yǔ)言來(lái)指導(dǎo)患者。對(duì)于運(yùn)動(dòng)障礙患者，有必要主動(dòng)尋找室外活動(dòng)減少的相關(guān)原因，并通過(guò)外部資源提供相應(yīng)的協(xié)助服務(wù)來(lái)增加患者的室外活動(dòng)機(jī)會(huì)。（2）心理彈性培訓(xùn)可幫助受訓(xùn)者從社交、精神、情感、行為和其他方面進(jìn)行訓(xùn)練，提高其抗應(yīng)激能力與心理彈性，同時(shí)能夠減輕其自覺(jué)疲勞癥狀［21－22］。另外，醫(yī)療保健專業(yè)人員可以為TSCI患者提供有針對(duì)性的心理彈性培訓(xùn)，以輔助患者完成心理壓力的應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，穩(wěn)定其心理狀態(tài)。（3）社會(huì)支持涵蓋支持、精神及信息等方面內(nèi)容［23］。因此，在建立并完善社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)同時(shí)，有必要增強(qiáng)對(duì)TSCI患者的社會(huì)支持，并將其納入社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)；為TSCI患者建立互助組織，為TSCI患者提供交流經(jīng)驗(yàn)、相互學(xué)習(xí)以及分擔(dān)心理壓力和問(wèn)題的機(jī)會(huì)。（4）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為TSCI患者提供良好的疾病診治康復(fù)條件，疏導(dǎo)TSCI患者的心理壓力；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予TSCI患者有效的心理支持，抵消治療及康復(fù)過(guò)程中所面臨的壓力，提高TSCI患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，TSCI患者心理彈性處于中下水平，其主要與文化程度、脊髓損傷持續(xù)時(shí)間、受傷水平及程度以及損傷后工作狀態(tài)有關(guān)。