雷宇

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 合肥230022）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)療人才教育過程中十分重要的一環(huán)。對于臨床醫(yī)學(xué)這一注重實踐和傳承的學(xué)科來說，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)揮著舉足輕重的作用［1－2］。由于腫瘤內(nèi)科的?？菩院途C合性較強，并且參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在本科以及碩士學(xué)習(xí)階段很少系統(tǒng)地接觸腫瘤學(xué)的相關(guān)知識和理論，故學(xué)員反映興趣不高，學(xué)習(xí)效果不佳。同時既往的臨床帶教過程多以帶教老師的教學(xué)查房為主，輔以小講座性質(zhì)的課堂講述，教學(xué)效果不甚理想。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師應(yīng)當(dāng)積極改變教育教學(xué)方法，探索更加有效且可行的教學(xué)形式，提升臨床帶教質(zhì)量。本研究選取2018年9月至2020年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對象，對比了PBL（problem based learning）教學(xué)法與傳統(tǒng)帶教方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教中的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共計62名。按照隨機數(shù)表法分為對照組與試驗組。對照組31名學(xué)員中男14名，女17名，平均年齡（23.58±0.72）歲；其中專碩研究生18名，已簽約單位的住院醫(yī)師8名，未簽約單位的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生5名。試驗組31名中男15名，女16名，平均年齡（23.91±0.85）歲；其中專碩研究生20名，已簽約單位的住院醫(yī)師7名，未簽約單位的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生4名。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師性別、年齡和來源等方面，對照組和試驗組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法 2組學(xué)員的帶教老師均為在我科工作的高年資主治醫(yī)師（取得主治醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)職稱并在臨床工作3年以上），且取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資證書。對照組采取傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教模式，主要通過教學(xué)查房和定期小講座的形式。教學(xué)查房采取“三段式”查房形式，內(nèi)容包括介紹本次查房的目的和需要注意的問題、床邊詢問和回顧病史、對患者進行體格檢查、主要實驗室檢查結(jié)果判讀、下一步治療計劃的制定、對患者病情的詳細(xì)分析、修改書寫病例、提問和總結(jié)。小講座通過傳統(tǒng)的教師課堂授課的方式進行，主題包括腫瘤內(nèi)科常見疾病的診療，常見并發(fā)癥的處理以及最新的治療進展等內(nèi)容。試驗組以PBL教學(xué)法為主，同時聯(lián)合傳統(tǒng)的教學(xué)模式進行。PBL教學(xué)采取小組進行，一般4~6人為一個小組。帶教老師每周會事先布置教學(xué)內(nèi)容。小組成員首先查閱相關(guān)資料，提出相關(guān)臨床問題，帶教老師通過具體病例引導(dǎo)學(xué)員思考問題，最后由學(xué)員提出解決問題的方法，帶教老師進行評判和補充。以下為某次PBL教學(xué)法具體舉例：（1）帶教老師提前布置教學(xué)主題為肝惡性腫瘤合并消化道出血。（2）學(xué)員通過2~3 d的時間查閱資料：包括肝惡性腫瘤的病因、發(fā)病機制、病理學(xué)分類、疾病分期、治療方法以及常見的并發(fā)癥。（3）學(xué)員以小組討論的形式分享查閱的資料并提出問題：肝惡性腫瘤為什么容易合并消化道出血？消化道出血的量和嚴(yán)重程度如何評估？肝惡性腫瘤合并消化道出血在臨床上如何處理？肝惡性腫瘤合并的消化道出血與其他疾病合并的消化道出血有何區(qū)別？（4）學(xué)員提出問題后，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員查視某個肝惡性腫瘤合并消化道出血的具體病例，通過回顧病史、體格檢查、實驗室檢查以及臨床診療分析來引導(dǎo)學(xué)員對上述問題進行思考，小組成員充分發(fā)言討論，匯總意見并得出初步答案。（5）帶教老師對學(xué)員給予的答案進行評判和補充，最后進行總結(jié)。試驗組以上述PBL教學(xué)法為主，同時也進行定期的“三段式”教學(xué)查房和小講座。

1.3 觀察指標(biāo) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在我科培訓(xùn)結(jié)束時，進行出科考核。考核分為基礎(chǔ)理論（滿分30分）、臨床技能（滿分40分）和實踐操作（滿分30分）3個部分，滿分100分?；A(chǔ)理論考核主要包括腫瘤學(xué)概論和分子生物學(xué)的基礎(chǔ)知識。臨床技能考核包括病史的采集、病案的書寫、常見疾病的診斷和鑒別診斷以及下一步治療方案的選擇。實踐操作部分包括影像學(xué)檢查膠片的判讀以及我科常見有創(chuàng)操作。其中基礎(chǔ)理論和臨床技能部分考核采取筆試，實踐操作部分采取現(xiàn)場考核的方式進行。除此之外在學(xué)員出科時對其發(fā)放調(diào)查問卷，請學(xué)員對自己在我科的學(xué)習(xí)情況進行評判，包括對學(xué)習(xí)興趣、臨床能力進行自評，同時對我科臨床教學(xué)滿意度進行總體評價，此問卷調(diào)查采取無記名方式進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用R?C列表的χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組和對照組學(xué)員出科考核成績的對比

試驗組學(xué)員基礎(chǔ)理論、臨床技能和實踐操作以及總成績均高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 試驗組和對照組學(xué)員出科考核成績比較

2.2 試驗組和對照組學(xué)員教學(xué)效果評價 試驗組學(xué)員自我學(xué)習(xí)興趣和自我臨床能力的自評結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。試驗組對我科臨床教學(xué)滿意率為83.9%（26／31），高于對照組的74.2%（23／31）（P＜0.05），見表3。

表2 試驗組和對照組學(xué)員自我學(xué)習(xí)興趣和自我臨床能力的自評結(jié)果比較［n（%）］

表3 試驗組和對照組學(xué)員對我科臨床教學(xué)滿意度的評價結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)主要采取LBL（lecture based learning）教學(xué)模式，多以教師為中心進行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的教學(xué)［3］。畢業(yè)后教育主要包括目前在全國實施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［4］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的來源主要包括專業(yè)型碩士研究生、已簽約就業(yè)的住院醫(yī)師和未簽約就業(yè)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生［5］。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)員們可以與帶教老師一起查視患者、分析病情、做出判斷并同患者及家屬進行溝通，使學(xué)員們充分將書本知識運用到臨床實踐中。正因為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的地位，所以如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教的教學(xué)效果，讓學(xué)員在有限的學(xué)習(xí)時間內(nèi)更快地提升臨床技能，積累更多的經(jīng)驗就顯得尤為重要［6－7］。

不同于其他學(xué)科，腫瘤內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教有其特殊性，最主要表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)科的?？菩浴⒕C合性較強［8］。醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)學(xué)本科階段學(xué)習(xí)的臨床知識往往根據(jù)發(fā)病部位進行系統(tǒng)分類，沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過惡性腫瘤的相關(guān)知識［9］。同時惡性腫瘤的病因、發(fā)病機制、病理特點、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、TNM分期、評估和治療策略都有其特殊性，不同于其他良性疾病，導(dǎo)致學(xué)員到腫瘤內(nèi)科后往往感覺?？菩詷O強，上手較困難［10］。此外惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，常常累及不同的器官和系統(tǒng)，這就要求腫瘤內(nèi)科醫(yī)師不但要掌握惡性腫瘤的相關(guān)知識，還要精通其他內(nèi)科知識［11］。如何提高腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教水平，讓學(xué)員們充分掌握腫瘤內(nèi)科疾病的特點，需要探索新的教學(xué)方法。

既往的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教往往以教學(xué)查房聯(lián)合小講座的形式進行。目前常用的“三段式”教學(xué)查房類似于CBL（case based learning）教學(xué)法，以具體的案例為依托，進行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)［12］。其第一段教學(xué)內(nèi)容包括介紹本次查房的目的和需要注意的問題；第二段移至床邊詢問和回顧病史、對患者進行體格檢查、對主要實驗室檢查結(jié)果判讀、制定下一步治療計劃；第三段教學(xué)內(nèi)容包括對患者病情的詳細(xì)分析，修改書寫病例、提問和總結(jié)［13］。小講座的教學(xué)形式類似于LBL教學(xué)法，以授課老師講授為主，學(xué)員集體聽課［14］。與上述兩種傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法是以學(xué)生提出問題、討論問題和解決問題為核心［15］。與傳統(tǒng)的CBL、LBL教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法的優(yōu)勢在于：（1）可以充分調(diào)動學(xué)員的積極性，主動完成教學(xué)過程而不是被動地接受知識；（2）提高學(xué)員獲取和查閱相關(guān)資料的能力；（3）教會學(xué)員如何提出臨床問題，為今后開展臨床科研奠定基礎(chǔ)；（4）學(xué)習(xí)的知識更加系統(tǒng)，而不是僅僅以某個“個案”進行教學(xué)；（5）教學(xué)過程中充分的師生互動；（6）有效地提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法提高了腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教效果，采用PBL教學(xué)法的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在出科考核的基礎(chǔ)理論、臨床技能和實踐操作各部分的成績更優(yōu)，同時自我學(xué)習(xí)興趣和自我臨床能力顯著提高，對我科臨床教學(xué)的滿意度也明顯提高。然而PBL教學(xué)法也有其短板，例如在教學(xué)準(zhǔn)備階段查閱相關(guān)資料的過程也增加了學(xué)生和老師的工作量，在實施過程中要求學(xué)員態(tài)度積極且自主能力較強。

綜上所述，我們有理由相信在今后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教過程中，充分利用PBL教學(xué)法能顯著提升教學(xué)效果，提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和臨床能力。全面提升腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，為祖國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)輸送更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。