龔柳平 陳小麗

(渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科 重慶 401120)

亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞臨床甲減)屬于一種內(nèi)分泌代謝疾病，多見于老年人群，患者常伴脂代謝紊亂。亞臨床甲減基本特點為患者血清中的游離甲狀腺激素(FT4)的水平正常，但促甲狀腺激素(TSH)的水平異常增高(>4.5 mU/L)，引發(fā)代謝障礙[1]。研究發(fā)現(xiàn)甲減可增加患者體內(nèi)血脂含量[2～3]，從而誘發(fā)動脈粥樣硬及化缺血性心臟病，對老年心力衰竭患者的預后也會造成極大干擾[4]，對亞臨床甲減積極的開展治療便顯得非常重要。當前臨床中主要使用甲狀腺激素治療亞臨床甲減[5]。臨床常用左甲狀腺素鈉片代替治療甲減，療效確切[6]。本研究旨在觀察服用不同劑量的左甲狀腺素片對老年亞臨床甲減患者脂代謝水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2018年12月～2020年12月本院收治的亞臨床甲減患者65例作為本研究評估對象，年齡53～81歲，平均年齡(68.3±4.2)歲，病程1～9年，平均病程(5.2±1.3)年。女29例，男36例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將全部患者分作A組(n=33例)與B組(n=32例)。A組中男18例，女15例；年齡53～79歲，平均年齡(65.5±4.1)歲；病程1～8年，平均病程(5.0±1.3)年。B組中男18例，女14例；年齡53～81歲，平均年齡(66.1±4.3)歲；病程1～9年，平均病程(5.3±1.2)年。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行對比分析。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準

滿足《中國甲狀腺疾病診治指南》[7]中亞臨床甲減診斷標準：血清中FT4水平正常，TSH水平異常增高；當前未使用降血脂藥物，無合并相關內(nèi)分泌性疾病者；無精神疾病及智力障礙；自愿配合醫(yī)藥治療。

1.2.2排除標準

存在嚴重肺肝腎實質(zhì)疾病或功能障礙；精神病患者；對左甲狀腺素鈉片存在禁忌癥或不耐受者；近3月服用過影響甲狀腺功能的藥物者；心臟病，高血脂，高血壓患者；甲狀腺激素抵抗綜合征、垂體異常者。

1.3 方法

兩組患者依據(jù)《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[8]均給予左甲狀腺素鈉片(Merck KGaA，國藥準字J20160065，規(guī)格：50ug)治療。A組每日根據(jù)血清中TSH水平的變化情況調(diào)整左甲狀腺素鈉片的劑量，(1)TSH水平：3～5 mU/L，劑量：25 μg/d，口服；(2)TSH水平：5.1～7.0 mU/L，劑量：37.5 μg/d，口服；(3)TSH水平：>7 mU/L，劑量：75 μg/d，口服。B組每日給予25 μg的左甲狀腺素鈉片，口服，每2周監(jiān)測一次TSH水平。待患者促甲狀腺素水平正常后，把用藥劑量降低到12.5μg/d維持治療，兩組患者療程均為10周。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1臨床觀察指標

所有患者治療前后在清晨取空腹靜脈血待測。(1)血脂：使用全自動血液生化分析儀[9]檢測血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)含量；(2)甲狀腺激素：使用化學發(fā)光免疫分析儀[10]檢測患者TSH、FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平(正常值范圍參考：TSH：0.56～4.20 mIU/ml，F(xiàn)T4：7.98～16.02 pmol/L，F(xiàn)T3：3.53～7.37pmol/L)；(3)安全性：記錄不良反應情況(心悸、頭痛、失眠及腸胃不適等)。

1.4.2療效評價標準

依照《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》，治療10周后評估。顯效：治療后患者癥狀及體征消失，TSH、FT4、FT3等水平恢復正常；有效：患者癥狀體征及TSH、FT3及FT4等水平明顯改善；無效：患者癥狀體征無明顯變化或加重，TSH、FT3及FT4等水平無變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

A組總有效率顯著高于B組，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1 。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平比較

治療之前對比兩組患者的各項甲狀腺激素水平，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后體內(nèi)各甲狀腺激素水平均有所改善，A組相較于B組各項甲狀腺激素水平改善效果更顯著，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血清甲狀腺激素水平比較

2.3 兩組患者治療前后的血脂水平比較

治療前，兩組患者各項血脂水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各項血脂水平都顯著改善。A組相較于B組，各項水平改善的效果更明顯，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂比較

2.4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者的不良反應發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義，A組低于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

亞臨床甲減患病率與年齡有關，隨著我國人口老齡化，老年患者也在逐年增加[11]。亞臨床甲減發(fā)生隱匿，患者沒有明顯臨床癥狀。亞臨床甲減時，機體內(nèi)甲狀腺激素含量不足，機體代償為維持其正常水平，升高促甲狀腺素TSH水平，促進羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的表達，增加甲狀腺激素的釋放，致使甲狀腺異常腫大。目前有多種治療甲減的臨床方法，其中甲狀腺激素替代治療的方式應用最廣。老年患者治療亞臨床甲減必須注意自身特殊性和并發(fā)疾病，謹慎選擇臨床方案。目前主張對年齡80歲以下的患者治療方式以補充甲狀腺素為主。左甲狀腺素鈉片是當前治療亞臨床甲減的常用藥物，主要通過抑制TSH升高誘發(fā)的甲狀腺組織增生改善病情，因其起效穩(wěn)定，療效顯著的特點得到了廣大認可[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后患者體內(nèi)促甲狀腺激素TSH、游離甲狀腺素FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3水平均有所改善，A組改善情況優(yōu)于B組，表明服用左旋甲狀腺素鈉片抑制了TSH的合成后顯著調(diào)節(jié)了患者機體內(nèi)甲狀腺素的水平，且根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)左甲狀腺素鈉片劑量療效更為明顯。考慮不同劑量療效更佳的原因可能為受飲食，補充劑等影響，患者體內(nèi)TSH水平上下浮動，某些情況下TSH水平處于參考范圍低端，不適當下調(diào)劑量患者將出現(xiàn)過度用藥的癥狀，如脈搏血壓升高，頭痛焦慮，情緒不穩(wěn)失眠乏力，增加出血風險；當患者體內(nèi)TSH水平較高時，適當增加藥量更有利于抑制病情。實驗結(jié)果表明，根據(jù)患者情況選擇合適劑量，能顯著減少甲減不良反應的發(fā)生情況，也可避免藥物過量導致產(chǎn)生副作用，兼顧安全性與治療效果[13]。

本結(jié)果還顯示，患者使用左旋甲狀腺素鈉片治療后血TC、TG、LDL水平較治療前顯著下降，HDL水平顯著升高。而A組血脂水平改善情況較B組更為明顯，提示依據(jù)TSH調(diào)節(jié)左旋甲狀腺素鈉片劑量更能改善血脂水平。分析原因為：甲狀腺素影響肝臟對血液中脂蛋白的攝取，膽固醇代謝和腸道對膽固醇的吸收。因此甲狀腺素的水平低下能導致血脂升高，且難以依靠自身免疫恢復正常，需采取藥物手段。依據(jù)TSH調(diào)節(jié)左旋甲狀腺素鈉片劑量，可更安全高效的調(diào)節(jié)患者TSH水平，加快甲狀腺素水平恢復正常，從而促進血脂水平的改善[14]。

綜上所述，根據(jù)患者血清內(nèi)促甲狀腺素TSH水平調(diào)節(jié)左旋甲狀腺素鈉片的劑量對于治療甲減有更顯著的療效，能更顯著的改善患者的甲狀腺激素水平與脂代謝水平，降低不良反應的發(fā)生，臨床價值較高。