黃作雯，劉 東，宋美璇

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川646000

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內異常凝結導致管腔阻塞的靜脈回流障礙性疾病，多見于下肢。下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT)中的栓子一旦脫落，通過血液循環(huán)，可向上堵塞肺動脈，繼而引起肺動脈栓塞[1]。相關研究表明，肺栓塞猝死病人中，其血栓栓子主要來自下肢深靜脈系統(tǒng)，對下肢深靜脈血栓危險人群進行及時的評估，根據(jù)其風險評估的高低采取相應的預防措施，能有效預防下肢深靜脈血栓的形成[2-4]。踝泵運動是一種方法簡單、易于操作、效果顯著的下肢功能鍛煉，可以主動或被動進行。通過踝泵運動的鍛煉，可使下肢肌肉收縮與舒張，加快血液循環(huán)和淋巴回流，對預防下肢深靜脈血栓具有重要作用[5]。護理人員作為健康教育的實施者，只有自身熟練地掌握了與之相關的知識，才能更好地指導病人。因此，本研究通過問卷調查，以了解目前臨床護理人員對下肢深靜脈血栓及踝泵運動認知現(xiàn)狀，為下肢深靜脈血栓的預防以及踝泵運動的順利實施提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法于2019年4月—2019年6月在瀘州市某三級甲等綜合性醫(yī)院展開問卷調查。納入標準：取得執(zhí)業(yè)資格證書并正式入職的護理人員；進入醫(yī)院工作時間在半年以上；知情同意并自愿參與。排除標準：非本院護士，包括下派、進修、實習生等；因疾病、產假或進修學習等不在崗者；不愿參與本次調查者。

1.2 調查工具

在文獻回顧的基礎上構建問卷條目池，共包括41個條目。采取目的抽樣方法在該院抽取相關專業(yè)護理專家，專家入選標準：在該院工作≥20年；職稱為主管護師及以上專業(yè)技術職稱；學歷為本科及以上學歷。將擬定好的專家咨詢表采用郵箱進行兩輪專家函詢。函詢專家6名，主任護師2名，副主任護師2名，主管護師2名，平均工作年限30.6年，兩輪專家權威系數(shù)為0.85。在專家意見的基礎上進行了對指標條目進行了修改和完善，使條目表達更加清晰，并進行了問卷第二和第三部分條目內容效度評估，其指數(shù)值為0.85。

最終版調查問卷由3個部分組成。①基本資料：包括年齡、最高學歷、職稱、工作年限、所在科室、職務、是否使用深靜脈血栓形成風險評估模型和護理下肢深靜脈血栓病人數(shù)量，共8個條目；②護理人員對下肢深靜脈血栓相關知識的認知現(xiàn)狀，內容包括下肢深靜脈血栓形成因素、臨床表現(xiàn)、診斷金標準等，共11個條目；③踝泵運動的相關調查，分為踝泵運動的相關知識、護理人員對踝泵運動的態(tài)度、踝泵運動的護理行為3個維度，共20個條目，其中踝泵運動的態(tài)度為非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意，依次計分5分、4分、3分、2分和1分，總分8～40分；踝泵運動的護理行為為從不、偶爾、有時、經常、總是，依次計分1分、2分、3分、4分和5分，總分4～20分。在正式調查前發(fā)放20份問卷進行預調查，被調查人員的問卷完成情況良好。

1.3 調查現(xiàn)場的組織與質量控制

采用自行設計的《護理人員對下肢深靜脈血栓及踝泵運動的認知調查問卷》進行橫斷面調查。由研究者本人與各科護士長取得聯(lián)系，征得同意后安排時間到該院不同科室當場發(fā)放問卷并收回，不記名填寫，獨立完成。問卷發(fā)放前詳細交代填寫注意事項，填寫過程中對有疑問者及時澄清，以保證問卷填寫的正確性和完整性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 問卷回收情況

本研究共收集問卷444份，剔除不合格和不完整的問卷，得到有效問卷441份，有效率回收率為 99.32%。

2.2 護理人員基本資料(見表1)

表1 護理人員的基本資料(n=441)

2.3 護理人員對下肢深靜脈血栓的認知水平

本組護理人員對下肢深靜脈血栓知識條目平均正確率為44.1%，表明護理人員對下肢深靜脈血栓相關知識的認知處于中等水平。其中只有下肢深靜脈血栓診斷金標準、下肢深靜脈血栓病人抗凝治療期間的觀察、下肢深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)與深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)的關系4項條目回答正確率>50%，正確率較低的條目為下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)的臨床表現(xiàn)。詳見表2。

表2 護理人員下肢深靜脈血栓知識問卷各條目回答正確情況(n=441)

2.4 護理人員對踝泵運動的認知水平

本組護理人員對踝泵運動知識條目平均正確率為29.9%，表明護理人員對踝泵運動相關知識處于低等水平。4項條目回答正確率均<45.0%，正確率較低的條目為踝泵運動的動作組成。詳見表3。

表3 踝泵運動知識問卷各條目回答正確情況(n=441)

2.5 護理人員對下肢深靜脈血栓、踝泵運動相關知識的影響因素分析

2.5.1 護理人員對下肢深靜脈血栓相關知識認知的影響因素分析

26～30歲、41～50歲的護理人員，本科、碩士學歷的護理人員對下肢深靜脈血栓知識得分較高。詳見表4。

表4 護理人員對下肢深靜脈血栓相關知識影響因素的單因素分析 單位：分

2.5.2 護理人員對踝泵運動相關知識的影響因素分析(見表5)

表5 護理人員對踝泵運動相關知識影響因素的單因素分析 單位：分

2.6 護理人員對踝泵運動態(tài)度的影響因素分析(見表6)

表6 護理人員對踝泵運動態(tài)度影響的單因素分析 單位：分

2.7 護理人員參與踝泵運動行為的影響因素分析(見表7)

表7 護理人員參與踝泵運動行為影響的單因素分析 單位：分

2.8 護理人員參與踝泵運動行為的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以護理人員參與踝泵運動行為得分為應變量，進行多元逐步線性回歸分析，賦值情況見表8，結果見表9。

表8 自變量賦值情況

表9 護理人員參與踝泵運動行為的多因素分析

3 討論

踝泵運動是一種方法簡單、易于操作、效果顯著的下肢功能鍛煉，可以主動或被動進行。通過踝泵運動的鍛煉，可使下肢肌肉收縮與舒張，加快血液循環(huán)和淋巴回流，對預防下肢深靜脈血栓具有重要作用[6]。研究表明，踝泵運動安全性高，方便操作，對腹腔鏡下腸道腫瘤術后病人的預防效果明顯，適用于多個下肢深靜脈血栓的高發(fā)科室，護理人員應認真學習相關知識，對病人進行有效指導，鼓勵并協(xié)助病人加強下肢踝泵運動的功能鍛煉[7-9]。然而，臨床上很多護士對每日踝泵運動功能鍛煉的要求并不清楚，臨床上也沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范，不利于踝泵運動的順利開展[10]。

3.1 護理人員下肢深靜脈血栓相關知識認知情況分析

本研究結果顯示，下肢深靜脈血栓知識條目平均正確率為44.1%，護理人員對下肢深靜脈血栓相關知識認知處于中等水平，僅有下肢深靜脈血栓最嚴重的并發(fā)癥、VTE與下肢深靜脈血栓和PTE的關系兩個條目正確率>60.0%，正確率較低的條目為下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)(24.7%)、下肢深靜脈血栓并發(fā)PE的臨床表現(xiàn)(17.5%)。

護理人員對下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)回答正確率為24.7%，有研究顯示，對患肢腫脹(94.3%)、疼痛、壓痛(92.7%)的臨床表現(xiàn)掌握程度好；對淺靜脈曲張(63.7%)、發(fā)熱(55.6%)的臨床表現(xiàn)掌握程度處于中等水平，而256名護理人員(58.0%)不知道股青腫是下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)[11]。股青腫是下肢深靜脈血栓的一種急癥，病人的臨床表現(xiàn)除下肢腫脹、疼痛外，還存在皮膚張力增高、皮膚溫度降低、下肢發(fā)紺、足背動脈減弱等表現(xiàn)。股青腫是急性下肢深靜脈血栓最嚴重的類型，嚴重可出現(xiàn)休克、晚期發(fā)生靜脈性壞疽，護理人員應對其引起高度重視[12]。

護理人員對下肢深靜脈血栓并發(fā)PE的臨床表現(xiàn)回答正確率僅為17.5%。有研究顯示，在PE的臨床表現(xiàn)中，對急性呼吸困難(95.7%)掌握程度好，對胸痛(72.8%)、咳嗽(48.5%)掌握程度處于中等水平，有待加強[13]。只有37.2%的護理人員認為咯血、28.8%的護理人員認為暈厥是PE的臨床表現(xiàn)，可能與多數(shù)護理人員沒有遇到過典型PE的臨床病例，且容易與急性下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)鑒別不清，缺乏對PE臨床表現(xiàn)的判斷經驗有關[13]。

由此可說明，該院護理人員了解VTE與下肢深靜脈血栓和PTE的關系，能夠意識到下肢深靜脈血栓所帶來的嚴重后果，對下肢深靜脈血栓、PE臨床表現(xiàn)知識的掌握有待加強。因此，護理人員還需加強相關培訓，進一步提高其下肢深靜脈血栓的知識水平，只有正確掌握了下肢深靜脈血栓、PE的癥狀和體征，才能在平時的臨床工作中對病人進行正確的觀察、對病情做出正確的判斷，減少病人非預期死亡和醫(yī)療糾紛的風險。

3.2 護理人員踝泵運動相關知識認知情況分析

踝泵運動知識條目平均正確率為29.9%，護理人員對踝泵運動相關知識各條目回答正確率均<45.0%，臨床護士對踝泵運動相關知識的認知應改進和加強[14]。由于踝泵運動需要花費一定的時間、人力，護理人員更愿意采取物理、藥物預防措施來預防下肢深靜脈血栓。因此，護理人員應該加強對踝泵運動相關知識的學習，只有自身掌握了與之相關的知識才能更好地去指導病人。

3.3 影響護理人員對下肢深靜脈血栓、踝泵運動相關知識認知的因素分析

學歷為本科及以上的護理人員對下肢深靜脈血栓相關知識得分較高，表明隨著護理人員學歷的不斷增高，對下肢深靜脈血栓相關知識得分越高，與王潔等[14]的研究一致。中專/高職學歷對踝泵運動知識得分較高，不符合學歷的高低與知識掌握程度呈正相關的實際情況，考慮與此次僅有12名中專/高職護理人員參與調查問卷填寫有關，其樣本量較小，存在一定的隨機性。而本科學歷護理人員對踝泵運動知識得分高于?？?，學歷高的護理人員對下肢深靜脈血栓、踝泵運動相關知識得分均高，一定程度上也說明，高學歷護理人員理論知識水平高。因此，建議醫(yī)院管理者，加強對低學歷護理人員下肢深靜脈血栓、踝泵運動相關知識的培訓與考核，促進其主動學習的能力。

26～30歲、41～50歲的護理人員對下肢深靜脈血栓知識得分較高。26～30歲的護理人員在工作上需要學習多方面的知識，年輕且學習能力較強；41～50歲的護理人員其職稱高、工作年限長、臨床經驗豐富，各方面知識水平較高。而31～40歲的護理人員對下肢深靜脈血栓知識得分低于26～30歲、41～50歲的護理人員，可能與其職業(yè)倦怠感有關。參與此次調查問卷的106名31～40歲的護理人員中，103名護理人員的工作年限>6年，大多為科室的骨干力量，對各項常規(guī)護理操作已經熟練掌握，常年反復的護理工作，使護理人員對事物新鮮感與成就感降低，職業(yè)倦怠感嚴重，缺乏主動自主學習的能力[15]。因此，建議醫(yī)院管理者采取適當?shù)墓膭钫?，?1～40歲的護理人員提升對臨床工作的熱情，使其在下肢深靜脈血栓教學、科研等方面發(fā)揮帶動作用，提高護理團隊在下肢深靜脈血栓相關知識方面的整體水平。

3.4 影響護理人員對踝泵運動態(tài)度的因素分析

外科護理人員對踝泵運動態(tài)度得分高，國內目前的血栓預防指南中，以外科領域的預防指南最為多見，如：《中國普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》，相關預防指南的推出，為預防下肢深靜脈血栓工作提供了依據(jù)，外科護理人員普遍重視對下肢深靜脈血栓病人的護理[16]。

重癥監(jiān)護室的護理人員態(tài)度得分低于外科，重癥監(jiān)護室病人絕大多數(shù)存在高凝、臥床、制動等危險因素[17]，是下肢深靜脈血栓的高危人群，可能是因為重癥監(jiān)護室護士更關注與維持病人的生命相關指標和措施，與踝泵運動相比，重癥監(jiān)護室護士更愿意對病人采用儀器等預防下肢深靜脈血栓，重癥監(jiān)護室病人因其病情危重，大多不能主動運動，護理人員只能對其進行被動踝泵運動，需耗費較大體力。

內科的護理人員態(tài)度得分低于外科，近年來，內科的住院病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險并不低于外科住院病人，然而，內科的護理人員對住院病人下肢深靜脈血栓的預防還沒有得到足夠的重視[18]。

靜脈壁的損傷、血流滯緩、血液高凝狀態(tài)是導致下肢深靜脈血栓形成的3個主要因素。相關指南指出：高齡、癌癥、心肌梗死、呼吸衰竭、妊娠和產褥、肥胖、糖尿病、制動、手術與創(chuàng)傷均為下肢深靜脈血栓的危險因素[19-20]。因此，下肢深靜脈血栓涉及臨床多個科室，各科護理人員都應對其引起重視。

3.5 影響護理人員參與踝泵運動行為的因素分析

3.5.1 不同學歷對護理人員參與踝泵運動行為有影響

中專/高職護理人員行為得分高于本科、碩士?？紤]可能與中專/高職護理人員對踝泵運動知識得分高于?？啤⒈究朴幸欢?lián)系，但其樣本量較小存在隨機性。有研究表明，相關知識的缺乏必然會直接影響對病人的臨床觀察、護理及預后，所以護理人員在對下肢深靜脈血栓病人的預防護理中扮演著十分重要的角色[21]。因此，護理人員參與踝泵運動行為前需要掌握踝泵運動的相關知識，才能對病人進行正確的踝泵運動指導。

3.5.2 不同科室對護理人員參與踝泵運動行為有影響

外科護理人員參與踝泵運動行為積極性高，與其對踝泵運動態(tài)度有著密切聯(lián)系，只有護理人員自身端正態(tài)度，不斷學習踝泵運動相關知識，才能更好地參與踝泵運動行為中來。因此，建議管理者通過健康講座、宣傳欄、視頻學習、宣傳手冊等多種途徑，提高各科室護理人員參與踝泵運動行為積極性，減少住院病人下肢深靜脈血栓院內發(fā)生率，提高住院病人的滿意度。

4 小結

護理人員對下肢深靜脈血栓、踝泵運動相關知識的認知有待加強。踝泵運動雖簡單、易行，但需要護理人員花費一定的時間。管理者應加強對護理人員下肢深靜脈血栓、踝泵運動相關知識的培訓，提高其知識水平。護理人員應積極配合，引起高度重視，持有積極態(tài)度，規(guī)范踝泵運動護理行為。目前，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院已經具備了一套很完整的血栓防控管理體系，相信其他地區(qū)的醫(yī)院也會逐漸完善血栓防控管理體系，促進護理人員主動參與預防下肢深靜脈血栓，減少血栓的發(fā)生，提高病人滿意度。