周 丹

上海城建職業(yè)學(xué)院健康與社會(huì)關(guān)懷學(xué)院，上海201415

大腦鐮旁腦膜瘤是指位于大腦縱裂并與大腦鐮相連的一類臨床上常見的腦膜瘤，常突入一側(cè)大腦半球內(nèi)，有時(shí)可向雙側(cè)發(fā)展，腫瘤較小時(shí)一般不引發(fā)明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤的生長會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，另一個(gè)重要的臨床癥狀是癲癇發(fā)作，多以對側(cè)肢體或面部局限性發(fā)作開始，逐漸形成全身大發(fā)作[1-2]。精神分裂癥是一組病因未明、臨床較為常見的精神障礙，具有思維、情感和意志、行為等多方面的異常以及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，部分類型大腦鐮旁腦膜瘤也可引發(fā)精神癥狀[3-4]。

病人合并癲癇發(fā)作和精神癥狀，同時(shí)為聾啞狀態(tài)時(shí)，腫瘤的影像學(xué)評估、手術(shù)實(shí)施和圍術(shù)期護(hù)理等過程都存在較大的難度[5]，且術(shù)后易并發(fā)出血、感染、深靜脈血栓等諸多并發(fā)癥[6]。我院收治1例大腦鐮旁腦膜瘤合并精神分裂癥及繼發(fā)性癲癇的聾啞病人，經(jīng)過精心的治療及科學(xué)、專業(yè)的護(hù)理，住院32 d后，病人病情穩(wěn)定，于2020年12月8日轉(zhuǎn)入下一級康復(fù)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

病人，女，63歲，未婚，未育，聾啞人，因“進(jìn)食后嘔吐半年余，加重2 d”入院，嘔吐物為胃內(nèi)容物，雖經(jīng)抑酸護(hù)胃治療后仍然反復(fù)發(fā)作，行頭顱CT提示：病人顱內(nèi)腫瘤占位，腫瘤大小約7 cm×8 cm。病人無高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病史，但有精神分裂癥，長期居住于康復(fù)醫(yī)院，由兄弟姐妹承擔(dān)醫(yī)療及照護(hù)費(fèi)用。病人在急診就診期間頭部及四肢頻繁抽搐，抽搐間隔時(shí)間約1～3 h，抽搐持續(xù)時(shí)間為5～30 min，急診予以生命體征監(jiān)測、抑酸護(hù)胃、甘露醇、甘油果糖降顱壓、抗感染、丙戊酸鈉、德巴金抗癲癇等對癥支持治療。病人病情平穩(wěn)后，家屬要求手術(shù)，由神經(jīng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科擇期手術(shù)。病人轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科時(shí)昏迷，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)10 分，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.0 mm，對光反應(yīng)遲鈍，頭部及四肢頻繁抽搐，抽搐間隔時(shí)間約1～3 h，抽搐持續(xù)時(shí)間為5～30 min，右下頜、右側(cè)頸部、雙側(cè)臀部大片濕疹伴有破損，四肢重度凹陷性水腫。生命體征：體溫37.6 ℃，心率100/min，呼吸20/min，血壓109/76mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。

1.2 診療過程及轉(zhuǎn)歸

病人于入院后第17天，完善相關(guān)檢查后于全身麻醉下行“額葉病損切除術(shù)+硬腦膜切開術(shù)+硬腦缺損修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)暴露腫瘤后，腫瘤血供豐富，依次分塊切除腫瘤，腫瘤瘤腔減壓后，逐步分離腫瘤與周圍腦組織，分塊予以全部切除，切除腫瘤大小約7 cm×8 cm，達(dá)SimpsonⅠ級，受腫瘤壓迫變薄的額葉腦組織皮層下方用吸收性明膠海綿予以支撐，切除受侵襲的額部凸面硬腦膜，取人工腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，硬膜外留置引流管1根。術(shù)中輸異體血4 U，冰凍血漿600 mL。術(shù)后帶氣管插管安返麻醉蘇醒室。病人未完全恢復(fù)自主呼吸，甚至淡漠GCS評分9分，遂轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)觀察，術(shù)后予以監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、血壓脈搏、止血、清除氧自由基、預(yù)防癲癇、頭孢呋辛抗感染、保護(hù)胃黏膜等綜合治療。術(shù)后第3天，病人自主呼吸，已拔出經(jīng)口氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧，硬膜外引流通暢，淡血性220 mL，意識(shí)清楚，GCS評分11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，均為2.0 mm，對光反應(yīng)遲鈍，病人無發(fā)熱、抽搐、嘔吐，予以拔除硬膜外引流管，轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科普通病房。經(jīng)過32 d的治療及護(hù)理，病人病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至康復(fù)中心進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防癲癇發(fā)作，保護(hù)性防護(hù)

繼發(fā)性癲癇是癲癇的一種，又稱癥狀性癲癇，可見于任何年齡，是指其他疾病導(dǎo)致的癲癇[7-8]。本例病人為腦部巨大腫瘤壓迫刺激功能區(qū)域?qū)е碌睦^發(fā)性癲癇發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)為持續(xù)性，中間有時(shí)無間歇期，心率大于150/min，甚至監(jiān)測不出，呼吸急促，給心血管系統(tǒng)及大腦供氧帶來更嚴(yán)重的傷害。①病情觀察：每小時(shí)監(jiān)測病人生命體征，意識(shí)、瞳孔、GCS評分的變化，病人入科時(shí)GCS評分為8分，呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓均為2.0 mm，對光反射遲鈍，瞳孔大小及對光反射的變化可以反映出大腦中占位的進(jìn)展情況，GCS評分則能夠體現(xiàn)出病人意識(shí)狀態(tài)的變化，均是顱內(nèi)腫瘤破裂出血的早期信號。②藥物對癥治療：遵醫(yī)囑給予病人卡馬西平200 mg 口服，每日3次；丙戊酸鈉400 mg口服，每日3次。用藥過程中密切觀察病人抽搐癥狀是否改善，以及藥物的副作用。病人在用兩種抗癲癇藥物的過程中頻繁嘔吐，考慮為藥物副作用，嘔吐時(shí)暫禁食，將病人頭偏向右側(cè)，防止誤吸，使用甲氧氯普胺(胃復(fù)安)肌內(nèi)注射減輕胃部不適，并協(xié)助醫(yī)生留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，觀察并記錄胃內(nèi)容物引流量、顏色，做好記錄。③保護(hù)性防護(hù)：病人平靜狀態(tài)下雙上肢肌力2級，抽搐發(fā)作時(shí)則四肢強(qiáng)直，拉起雙側(cè)床欄，床欄四周圍欄處包裹厚毛巾，防止抽搐時(shí)四肢撞擊圍欄或剮蹭。④備好急救物品及藥品：在床旁準(zhǔn)備吸痰盤，盤內(nèi)備壓舌板和口咽通氣道，床旁負(fù)壓吸引器時(shí)刻呈備用狀態(tài)，防止抽搐時(shí)分泌物誤吸或者舌后墜導(dǎo)致的窒息。病人在整個(gè)住院期間未發(fā)生墜床、肢體損傷、誤吸、窒息等不良事件，抽搐癥狀卻未見明顯改善，考慮為顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇發(fā)作，手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤后，未發(fā)生過癲癇發(fā)作。

2.2 制定營養(yǎng)方案，消除水腫，促進(jìn)康復(fù)

正常人體肝功能檢測白蛋白是35～55 g/L，但是臨床上有很多病人由于長期的消耗、惡性腫瘤等等，會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥[9]、水腫。最有效的方式是補(bǔ)充白蛋白、水腫嚴(yán)重時(shí)可以給予利尿劑治療。本例病人入院時(shí)血白蛋白為28 g/L，四肢出現(xiàn)重度凹陷性水腫，術(shù)后白蛋白為25 g/L，四肢重度凹陷性水腫。對此，護(hù)理小組制定并實(shí)施了營養(yǎng)方案：①靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑補(bǔ)充血清白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，靜脈輸注過程中密切觀察有無不良反應(yīng)，尤其要注意有無靜脈輸液外滲，防止脂肪乳外滲導(dǎo)致組織壞死；②盡快開放腸內(nèi)營養(yǎng)。病人術(shù)后留置胃腸營養(yǎng)管，刻度為87 cm，術(shù)后24 h，病人無惡心、嘔吐等術(shù)后麻醉反應(yīng)，營養(yǎng)科會(huì)診后，為病人制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案，立即為病人開放腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼液為能全力500 mL 鼻飼每日3次。第1天開啟腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，能全力250 mL 加入250 mL 溫開水稀釋，減輕胃腸道不良反應(yīng)，鼻飼泵起始速度60 mL/h，溫度設(shè)置為38 ℃，鼻飼時(shí)床頭抬高大于30°，防止反流誤吸，第2天病人無胃腸道不適，逐漸增加鼻飼營養(yǎng)治療期間營養(yǎng)液的濃度和速度，直至全濃度，最大速度小于150 mL/h。營養(yǎng)治療期間監(jiān)測病人的白蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)病人的白蛋白水平由術(shù)后的25 g/L逐步上升至30 g/L，血鉀水平穩(wěn)定，血鈉波動(dòng)在129～132 mmol/L出現(xiàn)低鈉血癥，營養(yǎng)科會(huì)診后予以調(diào)整飲食方案，每次鼻飼時(shí)在500 mL鼻飼液中加入氯化鈉 6 g，病人血鈉水平維持在正常范圍內(nèi)。③經(jīng)口進(jìn)食。請康復(fù)科醫(yī)生評估病人的吞咽功能，病人的吞咽功能已經(jīng)基本恢復(fù)，飲水無嗆咳現(xiàn)象。經(jīng)口飲食前，為了進(jìn)一步訓(xùn)練吞咽功能，責(zé)任護(hù)士使用湯勺喂病人飲水，每次飲水量約5 mL，分多次喂水，無嗆咳，逐漸增加飲水量，使用輔食機(jī)將食物打碎成泥狀喂給病人，循序漸進(jìn)，最終過度為半流質(zhì)飲食，包括水果、酸奶等輔食，飲食管理過程中病人均無嗆咳、嘔吐等現(xiàn)象出現(xiàn)。但是病人牙齒大多松動(dòng)、脫落，護(hù)理小組指導(dǎo)家屬在喂食的過程中仍然以半流質(zhì)、軟飲食為主，硬度較高的肉類和蔬菜可以經(jīng)過加工后喂給病人，保證營養(yǎng)均衡，防止嗆咳誤吸。④水腫監(jiān)測：利用軟枕抬高病人四肢，尤其足跟要懸空，防止皮膚受壓破損，尾骶部墊水袋減壓，責(zé)任護(hù)士每天用軟尺在標(biāo)記好的位置測量四肢周長，記錄在床位記錄表上。

出院前，病人白蛋白32 g/L，血鈉為136 mmol/L，病人雙上肢及雙足皮膚由清亮緊繃改變?yōu)槌霈F(xiàn)褶皺，凹陷性水腫完全消退，手、足關(guān)節(jié)清晰可見，能夠完成全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.3 失禁性皮炎、濕疹的護(hù)理，預(yù)防壓力性損傷管理

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指皮膚長期或反復(fù)暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥，伴或不伴有水皰或皮膚破損[10]。這是失禁病人常見的一種并發(fā)癥[11]，同時(shí)也伴隨其他一些癥狀的發(fā)生，如疼痛、感染和壓瘡[12]。病人長期居住于康復(fù)中心，生活不能自理，長期使用成人紙尿褲，轉(zhuǎn)入院時(shí)會(huì)陰部及臀部大片失禁性皮炎，雙側(cè)臀部面積約30 cm×30 cm，伴有散在的破損和滲出，加之病人陣發(fā)性抽搐、流涎，下頜及右側(cè)頸部大片濕疹，面積約10 cm×10 cm。入院后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即給予護(hù)理措施：①床單位及衣物整潔舒適：轉(zhuǎn)入后責(zé)任護(hù)士立即為病人清除大小便，用溫水清潔皮膚，更換干凈的床單、被罩、病服，右側(cè)下頜及頸部受口咽分泌物浸漬的部分襯墊舒適的毛巾或者方巾，浸濕后及時(shí)更換。經(jīng)評估后病人有尿潴留及大便失禁，立即遵醫(yī)在無菌條件下為病人留置導(dǎo)尿管，一次性引流出米湯樣尿液500 mL，撤去成人尿布，臀部下方墊一次性成人尿墊，再將60 cm×90 cm成人尿墊裁剪成若干20 cm×40 cm小塊襯墊，在病人會(huì)陰部墊小塊襯墊，有大便污染后及時(shí)清理并更換小塊襯墊，保持會(huì)陰部清潔、通風(fēng)、干燥，節(jié)約一次性尿墊用量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)壓力。②失禁性皮炎、濕疹護(hù)理：病人右側(cè)頸部及臀部濕疹處有破損，用生理鹽水紗布清潔患處后，予以莫匹羅星(百多邦)和金霉素眼藥膏外涂，每天3次，涂抹藥膏后暴露患處，百多邦對需氧革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其對皮膚感染有關(guān)的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效，金霉素眼藥膏一般限眼部疾病使用，兩者對局部皮膚均無刺激性。③及時(shí)變換臥位，防止壓力性損傷：每2 h為病人變換臥位，在左右側(cè)臥位變換的同時(shí)，為了防止墜積性肺炎，床頭需抬高大于30°，長時(shí)間保持高半臥位，病人尾骶部及兩側(cè)髖部所受壓力增加，容易發(fā)生壓力性損傷，因此，護(hù)理組為病人使用氣墊床，每次變換臥位后，在受壓點(diǎn)處再襯墊水袋進(jìn)一步減壓。經(jīng)過5 d皮膚管理，失禁性皮炎及濕疹完全愈合，患處皮膚與周圍皮膚無異，并且病人在整個(gè)住院過程中未曾發(fā)生壓力性損傷，濕疹也未復(fù)發(fā)。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染、傷口感染、深靜脈血栓

病人術(shù)后置入硬膜下引流管，為了充分引流術(shù)腔積血，引流管一般留置3～7 d，留置期間易并發(fā)感染，并且病人長期臥床，居住于康復(fù)醫(yī)院，雙下肢水腫明顯，肺部CT顯示病人雙肺有浸潤性炎癥，D-二聚體為3.5 mg/L，下肢深靜脈血栓量表Caprini[13-14]評分為5分，以上異常指標(biāo)說明病人有發(fā)生傷口感染、肺部感染及下肢深靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施護(hù)理方案：①傷口管理。引流管妥善固定，防止反流至術(shù)腔，抬高床頭促進(jìn)水腫消退及引流。每班觀察傷口處敷料有無滲血、滲液，敷料污染及時(shí)更換。②保持呼吸道通暢。按時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液的引流，機(jī)械排痰機(jī)每日排痰2次，每次20 min，排痰時(shí)暫停鼻飼液，教育并鼓勵(lì)病人自主咳嗽、咳痰。③康復(fù)運(yùn)動(dòng)[15-16]。病人術(shù)后病情穩(wěn)定無癲癇發(fā)作時(shí)，請康復(fù)科醫(yī)生會(huì)診，康復(fù)科醫(yī)生為病人制定早期床上康復(fù)方案，方案以踝泵運(yùn)動(dòng)為主，由康復(fù)科醫(yī)生每日為病人進(jìn)行1次雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每班責(zé)任護(hù)士評估雙下肢足背動(dòng)脈，并囑病人做雙足背屈運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)。水腫完全消退后，病人可進(jìn)行下肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)，由康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行雙下肢全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及生物電刺激，責(zé)任護(hù)士每班交班時(shí)囑病人活動(dòng)并抬高雙下肢，重復(fù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。

病人傷口引流管3 d后順利拔除，傷口敷料清潔、干燥無滲出，出院前CT顯示右側(cè)肺部有纖維鈣化灶，兩肺僅輕微炎癥，滲出已吸收，雙下肢血管B超未見異常，病人雙下肢由術(shù)前的僵直、肢體功能障礙狀態(tài)，恢復(fù)至可自主抬腿至胸前。

2.5 家庭及社會(huì)支持，預(yù)防精神癥狀發(fā)生

該例病人系聾啞人，既往有精神分裂癥史，未婚、未育，獨(dú)居，患病后一直居住于康復(fù)醫(yī)院，依靠兄弟姐妹照顧，兄弟姐妹工作繁忙，僅能提供物質(zhì)上的幫助，不能長期陪伴，病人處于一種生理-心理-社會(huì)隔離[17]的狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)不良的生活事件、經(jīng)濟(jì)狀況、病前性格等社會(huì)心理學(xué)因素，在精神分裂癥發(fā)病中可能起到了誘發(fā)和促進(jìn)作用。根據(jù)病人的病史、病情及護(hù)理需求，護(hù)理小組設(shè)計(jì)了家屬訪談方案，方案的內(nèi)容主要包括病人的既往病史、生活軌跡、業(yè)余愛好、性格特點(diǎn)等內(nèi)容。在訪談資料的基礎(chǔ)上制定社會(huì)支持方案：①情感支持[18]。病人長期處于封閉的世界，住院手術(shù)后難免焦慮、恐懼，責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生關(guān)注病人的情緒，以柔和的語言關(guān)心病人，查體時(shí)注意保護(hù)病人隱私，動(dòng)作盡量輕柔，做任何護(hù)理、醫(yī)療操作：如注射、發(fā)藥、翻身時(shí)都要事先告知病人，取得同意，充分尊重病人，將病人視為具有完整社會(huì)及生理功能的普通人。②手語交流[19]。經(jīng)過反復(fù)評估，個(gè)案護(hù)理小組認(rèn)為病人術(shù)后意識(shí)清楚且具有一定的理解能力，但是病人無語言溝通能力，雙耳失聰，經(jīng)過前期的感情支持，病人已經(jīng)完全認(rèn)同個(gè)案護(hù)理小組的工作，在一次查房中，病人對醫(yī)護(hù)人員豎起了大拇指。因此，個(gè)案護(hù)理小組決定用簡單手語同病人進(jìn)行日常交流，并經(jīng)常使用你好、你真棒等手語肯定病人的努力。

病人出院前意識(shí)清楚，GCS評分為12分，能夠自主睜眼，遵囑運(yùn)動(dòng)，失禁性皮炎及濕疹痊愈，營養(yǎng)狀況達(dá)到目標(biāo)值，四肢水腫消退，有人員出入病房時(shí)病人能夠自主抬頭并點(diǎn)頭示意，表達(dá)自己意愿等行為。經(jīng)過32 d的護(hù)理，病人轉(zhuǎn)入二級康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練。

3 小結(jié)

本例為大腦鐮旁腦膜瘤合并繼發(fā)性癲癇及既往精神分裂癥病史的病人，護(hù)理評估、方案的實(shí)施及后效評價(jià)過程均有一定的難度。護(hù)理小組能夠在整個(gè)圍術(shù)期密切關(guān)注病人的生命體征，及時(shí)識(shí)別癲癇發(fā)作，做好搶救配合，并且在病人術(shù)后制定個(gè)體化的營養(yǎng)管理方案、并發(fā)癥預(yù)防方案、皮膚管理方案及心理社會(huì)支持方案，經(jīng)過護(hù)理成功提高了病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口的愈合，預(yù)防了術(shù)后的并發(fā)癥，使得病人在生理、心理和社會(huì)方面獲得了平等、全面的關(guān)懷和照護(hù)，也促進(jìn)病人能夠早日融入社會(huì)。但是，在該病例護(hù)理的過程中仍然存在許多不足之處，如在社會(huì)支持方案中未能夠獲得家屬的參與及配合，病人轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院后未能做到醫(yī)院-社區(qū)-家庭的狀態(tài)聯(lián)動(dòng)，這也是今后醫(yī)療及護(hù)理工作發(fā)展及努力的方向。