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        1例肝移植術(shù)后皮經(jīng)肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓的護(hù)理

        2021-11-29 04:48:14李滿宜何海忠
        循證護(hù)理 2021年13期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        李滿宜,馬 玲,何海忠

        中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東510000

        門靜脈供應(yīng)了肝臟70%的血流, 對維持肝臟的正常生理功能具有重要意義[1]。門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)是指門靜脈主干和(或)門靜脈左、右分支發(fā)生血栓,伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成,可分為急性門靜脈血栓(acute portal vein thrombosis,aPVT)和慢性門靜脈血栓(chronic portal vein thrombosis,cPVT)[2-3]。門靜脈血栓被認(rèn)為是一種少見的臨床情況,不同文獻(xiàn)報道門靜脈血栓在肝移植受者的發(fā)病率為5%~26%[4]。門靜脈狹窄及門靜脈血栓形成可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)改變,進(jìn)而影響術(shù)后移植肝功能,導(dǎo)致肝移植失敗并威脅病人生命[5]。目前,主要的治療方式有藥物抗凝治療、局部或全身性溶栓、介入治療、外科手術(shù)等。本研究報道1例肝硬化病人予肝移植術(shù)后第5天出現(xiàn)門靜脈血栓,經(jīng)皮肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓,經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)測與有效的護(hù)理,病人血栓溶解,門靜脈再通。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

        1 病例資料

        病人因肝硬化、門靜脈高壓、脾腫大,于2020年11月30日入院,于12月2日在全身麻醉下行同種異體肝移植術(shù)(駝背式)+脾切除術(shù),術(shù)后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3g每12h1次,注射用醋酸卡泊芬凈(科賽斯)50 mg每天1次抗感染治療。12月7日體溫38.5 ℃,D-二聚體(D-D)測定為12.6 mg/L,腹部CT血管造影(CTA)顯示脾靜脈、門靜脈主干及左右支臍靜脈血栓形成,予經(jīng)皮肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓術(shù),沖擊溶栓治療后造影顯示血栓部分溶解,術(shù)中留置門靜脈溶栓導(dǎo)管,術(shù)后繼續(xù)尿激酶持續(xù)微量泵入溶栓。12月8日D-二聚體為24.05 mg/L,凝血酶原時間(PT)為12.9 s,凝血酶活動度PT(%)為78.2%,門靜脈造影示血栓部分溶解,予繼續(xù)溶栓。12月9日D-二聚體測定為18.59 mg/L,凝血酶原時間12.3 s,凝血酶活動度PT(%)為32.6%,予繼續(xù)溶栓治療。12月16日,門靜脈主干及左右支血栓較前基本消失,D-二聚體為7.09 mg/L,拔除經(jīng)皮肝門靜脈置管,腹腔無出血。12月22日門靜脈主干及左右支未見血栓征象,D-二聚體為6.13 mg/L。于12月25日康復(fù)出院。

        2 護(hù)理

        2.1 密切生命體征監(jiān)測

        經(jīng)皮肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓術(shù)病人術(shù)后繼續(xù)溶栓,回病房后予臥床休息,囑病人平臥位或者半坐臥位,監(jiān)測24 h心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。

        2.2 經(jīng)皮肝門靜脈置管的護(hù)理

        肝移植術(shù)后病人腹部管道較多,各管道予標(biāo)簽標(biāo)記清楚,注意經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導(dǎo)管與其他管道的區(qū)分。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導(dǎo)管穿刺出口處予縫針固定并以Y型無菌紗塊覆蓋,醫(yī)用透氣膠布固定紗塊,外露導(dǎo)管以圈形纏繞并以彈性膠布固定于腹壁,外翹導(dǎo)管以U形擺放并以彈性膠布高舉平臺法固定于另一處腹壁,并在皮膚處做好標(biāo)記,避免外露導(dǎo)管及外翹因重力導(dǎo)致管路脫出,對管道做好標(biāo)識,護(hù)士要每班檢查經(jīng)皮肝門靜脈導(dǎo)管,確保導(dǎo)管固定穩(wěn)固,標(biāo)識正確鮮明,敷料干燥清潔。當(dāng)導(dǎo)管口滲血、敷料移位或汗?jié)駮r及時通知醫(yī)生,并在無菌操作下?lián)Q藥。囑病人不要壓、拔、牽拉導(dǎo)管,不能用手撕、拉敷料。指導(dǎo)病人床上翻身前要做好管路保護(hù),固定妥當(dāng),翻身時要避免管路的牽拉,并配合翻身枕的使用。臥床時可適當(dāng)做一些小幅度的運動,避免壓瘡的發(fā)生。

        2.3 經(jīng)皮肝門靜脈溶栓的護(hù)理

        2.3.1 溶栓藥物的護(hù)理

        病人溶栓第1天以尿激酶40 U+0.9%氯化鈉持續(xù)微量泵入門靜脈,隨后根據(jù)凝血情況,動態(tài)調(diào)整尿激酶的用量。采用無縫隙連續(xù)泵入,在無菌操作下現(xiàn)配現(xiàn)用,嚴(yán)格按照醫(yī)囑用法用量,定時觀察注射泵的運作及泵管連接是否在正常狀態(tài),藥物輸注速度是否正常,以保證溶栓藥物在病人體內(nèi)處于合適的藥物濃度及藥效,防止?jié)舛冗^高導(dǎo)致病人出血,濃度過低導(dǎo)致溶栓無效。

        2.3.2 出血的觀察及護(hù)理

        密切觀察病人的變化,每班檢查有無牙齦出血、皮膚黏膜出血點或淤斑淤點、嘔血黑便、尿液及引流液顏色變紅等情況。評估病人意識、瞳孔的變化,有無出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢活動異常等情況。每6 h測1次凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)等指標(biāo),特別注意凝血酶原時間控制在10~20 s, 活化凝血酶時間在1.5~2.0倍[6]。動態(tài)掌握凝血情況,及時調(diào)整溶栓藥物的用法用量。在治療期間,囑病人臥床休息,減少活動,指導(dǎo)進(jìn)食高維生素、高碳水、低脂、少渣等食物,避免堅硬、油炸、難消化等食物,必要時可口服乳果糖保持大便通暢。避免因運動及食物堅硬、大便不暢等因素導(dǎo)致淤點、淤斑或出血,影響治療判斷。本例病人在治療期間未出現(xiàn)出血等相關(guān)情況。

        2.3.3 血栓溶解的觀察與護(hù)理

        術(shù)后病人需每日復(fù)查腹部超聲,隔日復(fù)查胸部及上腹CTA。每日動態(tài)掌握溶栓情況,動態(tài)觀察病人有無發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹痛腹脹等不適情況。臥床溶栓期間, 床上活動動作要緩慢,以預(yù)防栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞,也要適當(dāng)進(jìn)行下肢低角度抬腿、勾腳等鍛煉,避免下肢靜脈血栓形成[7-8]。門靜脈溶栓再通后,病人仍可再發(fā)血栓。因此,血栓溶解后病人仍需定期復(fù)查凝血指標(biāo)、腹部超聲及上腹CTA等檢查。

        2.4 預(yù)防感染

        肝移植術(shù)后病人的免疫力下降,要遵醫(yī)囑按時、按量使用抗生素,保證血藥濃度。換藥及有創(chuàng)操作時要嚴(yán)格遵循無菌操作,避免穿刺口感染;同時要注意觀察穿刺口部位有無出現(xiàn)紅腫、分泌物異常等情況。做好口腔護(hù)理,每天氯己定漱口液含漱2次或3次,并指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰,保持呼吸道通暢。注意個人衛(wèi)生,保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生,病房內(nèi)每日通風(fēng)2次,每次30 min。

        2.5 心理護(hù)理

        肝移植術(shù)是一個技術(shù)難度大、復(fù)雜及風(fēng)險高的手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓會影響移植肝功能,從而導(dǎo)致肝移植的失敗并威脅生命。因此,病人的護(hù)理要細(xì)致周全,耐心傾聽病人感受,并與主管醫(yī)生共同給病人講解門靜脈血栓的治療方法、護(hù)理要點,同時告之溶栓風(fēng)險、溶栓治療的必要性及可行性,并與其分享成功的案例,使其安心配合治療。通過心理護(hù)理,減少病人對疾病的顧慮,使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳狀態(tài)配合治療。

        3 體會

        門靜脈系統(tǒng)血栓可能引起門靜脈壓力再次升高,導(dǎo)致靜脈曲張出血,還可能引起肝內(nèi)缺血,誘發(fā)急性肝衰竭和肝性腦病,嚴(yán)重威脅病人生命[9]。因此,對于肝移植術(shù)后門靜脈血栓病人,要及時有效地進(jìn)行溶栓治療,減少對移植肝功能的影響。溶栓藥物要遵醫(yī)囑按時、按量持續(xù)泵入,同時要做好溶栓導(dǎo)管的護(hù)理,密切觀察病人有無出血及動態(tài)掌握溶栓情況,使血栓安全有效地溶解,通過有效的心理護(hù)理減少病人的焦慮情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本例病人通過有效的治療與護(hù)理,門靜脈血栓溶解,并康復(fù)出院。

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