毛金嬌，王 薇，毛洪亮，張 靜，于宏偉*

1.湖州師范學院醫(yī)學院，浙江313002；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院；3.黑龍江護理高等專科學校

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的癌癥，同時也是導致美國男性癌癥相關性死亡第二大疾病[1-2]。前列腺癌主要見于老年男性，我國現(xiàn)已步入人口老齡化社會，前列腺癌病人的數(shù)量呈逐年上升的趨勢[3]，2017年全國統(tǒng)計顯示我國前列腺癌發(fā)病例數(shù)為14.49萬例，同期死亡病例為5.17萬例，位居男性全部惡性腫瘤發(fā)病第6位[4]。中國前列腺癌發(fā)病率在50歲以上開始迅速上升，隨著人口老齡化進程的加快，由此造成的一系列個人身心壓力和社會壓力不可忽視[5]。前列腺癌的常見治療方法包括手術、放療、化療和內分泌治療等，其中前列腺癌根治術(radical prostatectomy，RP)是目前治療局限性前列腺癌的最主要方式，早期手術可以使病人達到治愈的效果[6]。前列腺癌病人是泌尿外科疾病人群中一個重要群體，治療費用昂貴，圍術期的治療費較大，了解影響病人治療費用情況，避免造成高治療費的危險因素，可以促進醫(yī)療資源的合理利用，減少不必要的費用支出。隨著我國醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展，病人住院時間和治療費受到國家相關部門的重視，合理利用醫(yī)療資源成為我國衛(wèi)生部門關注的一個重要問題。本研究通過對手術方式、病人的自身情況、癌癥分期、臨床快速康復理念的應用以及術后并發(fā)癥等方面，系統(tǒng)總結了前列腺癌根治術病人術后費用的影響因素，為醫(yī)療資源的合理利用提供參考。

1 手術方式

目前，前列腺癌根治術已經(jīng)成為治療早期前列腺癌的最主要方法，可提高病人的生存率，改善預后。常見前列腺癌根治術手術方式有：開放性前列腺癌根治術(open radical prostatectomy，ORP)、腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)、機器人輔助腔鏡前列腺癌根治術(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP)以及機器人輔助前列腺癌根治術(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)。ORP是較傳統(tǒng)的一種前列腺癌根治手術，該手術方式對組織損傷較大、術后恢復慢、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐步被LRP及RARP等其他手術方式取代[7]。LRP是在20世紀90年代開始在美國推行使用，該術式以侵入性小、術后恢復速度快的優(yōu)勢受到廣泛應用[8]。2000年達芬奇機器人系統(tǒng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準使用，隨后RALRP由Blinder等[9]報道，Menon等[10]在試驗性的對比了傳統(tǒng)恥骨后前列腺癌根治術和機器人輔助下前列腺癌切除術后首次提出RALRP，他認為雖然機器人手術時間較長，但術中失血少，病人疼痛輕，感覺較好，證明了該術式的可行性和有效性。隨著技術的不斷完善和發(fā)展，機器人輔助下手術的應用遠多于傳統(tǒng)的開放性手術[11]，據(jù)歐美國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，RALRP的使用從2003年—2004年的13.6%增長到2011年—2012年的72.6%。若單純比較手術費用，機器人手術的費用普遍高于腹腔鏡手術，腹腔鏡手術高于開放性手術，但是病人治療的總體費用顯示，機器人手術雖然費用較高[12]，但是并發(fā)癥和術后不良事件的發(fā)生率較其他幾種手術方式少，且術后康復快，住院時間短，不良事件少，術后再入院率低，其總體成本與其他手術方式相比差異無統(tǒng)計學意義[13]。Preisser等[14]通過大數(shù)據(jù)回顧性比較了ORP和RALRP病人術中及術后的相關情況，得出RALRP手術和ORP手術相比，術中及術后并發(fā)癥發(fā)生較少、治療費用較低及住院時間較短的結論，且安全性和實用性均優(yōu)于開放性手術。美國的一項研究顯示，醫(yī)院規(guī)模和地區(qū)的差異也會導致前列腺癌手術費用的不同，無論是機器人輔助手術還是開放性手術，治療的費用均顯示農(nóng)村醫(yī)院高于城市醫(yī)院，小規(guī)模醫(yī)院高于大規(guī)模醫(yī)院，非教學型醫(yī)院高于教學型[15]。Ficarra等[16]關于前列腺癌ORP、LRP和RARP 3種手術方式的系統(tǒng)評價中，指出RARP較ORP的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但RARP的病人失血率和液體輸入顯著低于ORP。ORP是導致病人住院時間延長的最重要因素[17-18]，住院時間的延長使住院費用增加，從而增加了醫(yī)療資源利用。一些研究人員認為，雖然RARP的手術費用遠遠高于ORP及LRP，但RARP術后較少需要額外的癌癥治療，節(jié)省的治療費用可以抵消最初高昂的手術費用[12]。RALRP即達芬奇機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術與單純LRP相比較，治療效果更優(yōu)，病人體驗好，但治療費用高，經(jīng)濟性相對較差，朱敏等[19]建議國內對經(jīng)濟性無要求的病人可選擇RALRP術式治療。

2 病人術前自身情況

充分的術前準備是保證手術順利進行和優(yōu)化疾病預后、促進病人快速康復的基礎。術前準備包括多方面的準備，其中最主要的是病人自身的準備，包括心理和生理方面的準備。

2.1 心理準備

由于前列腺癌發(fā)病部位特殊，多數(shù)病人自覺難以啟齒，容易產(chǎn)生自卑感[20]，加上對術后排尿功能和性功能異常的擔心，產(chǎn)生抑郁等負性情緒，不利于預后。前列腺癌病人在手術前都渴望得到良好的治療，也希望得到醫(yī)務人員在疾病及情感上的認可與關心，熊柱鳳等[21]對前列腺癌根治術病人圍術期心理情況進行調查，結果顯示大多數(shù)病人在術前都存在中度焦慮和抑郁的情緒。尤其是合并有其他基礎疾病包括糖尿病、高血壓的病人，這類病人在術前對手術和疾病的誤解、恐懼，會導致其血糖、血壓的不穩(wěn)定，不利于手術的順利進行，容易造成嚴重的不良后果，致使治療和護理的程序更加復雜，增加治療費用。研究認為術前對病人施以針對性的心理干預，提高病人對疾病的認知、幫助其保持樂觀積極的心態(tài)很有必要，能夠保證治療過程的順利進行[22]。給予病人疾病相關的信息支持可以緩解術前不良情緒[23]，由于高齡病人對知識的接受和理解水平較低，在術前準備中，醫(yī)務人員應充分了解病人的心理狀況及需求并提供耐心講解，緩解其焦慮和不安，做好心理護理。病人具備積極樂觀的心理狀態(tài)對于手術過程的順利進行以及術后的康復有著很好的促進作用。

2.2 年齡因素

相關研究發(fā)現(xiàn)，高齡是導致前列腺癌術后，尤其是LRP術后病人尿失禁的一個獨立危險因素[24-25]，前列腺癌病人主要以中老年病人居多，身體機能下降、合并基礎疾病較復雜，術后恢復能力較弱[3]，在治療過程中更應該加強對這類病人的術前準備和術后護理，重點關注。年齡較低的病人術后恢復效果優(yōu)于高齡病人，且術后并發(fā)尿道不良癥狀也較少[26]。面對高齡病人，考慮到其合并癥較多，身體整體素質較差，每位病人都應引起重視并在術前做好各方面的準備以保證術中和術后的順利過渡。

2.3 營養(yǎng)異常

營養(yǎng)異常包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良。營養(yǎng)過剩最常見于肥胖病人，相對于體質指數(shù)正常的病人而言，肥胖會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。Johnson等[27]研究結果表明，體質指數(shù)>40 kg/m2是導致切口感染、腎功能不全、血栓栓塞和神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的重要危險因素。但也有其他研究在單因素分析中認為肥胖與并發(fā)癥相關，而多因素分析中顯示無統(tǒng)計學意義[7]。營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，對嚴重營養(yǎng)不良病人給予術前營養(yǎng)支持，可將術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低50%[28-29]。營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不良均不利于預后，增加治療成本，在術前控制病人的營養(yǎng)狀況，對肥胖者施行減肥、控制體重等措施，對于營養(yǎng)不良者加強營養(yǎng)攝入至關重要。

2.4 基礎疾病

高血壓、糖尿病、心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病等都會影響治療，增加術中風險，不利于術后的恢復。糖尿病作為一種代謝性疾病，手術和麻醉均可加重病情，甚至有死亡的風險[30]。高血壓合并前列腺癌病人，在血壓異常的基礎上實施手術會加重血壓的波動，造成一系列嚴重的并發(fā)癥。另外，貧血是導致術后并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素[31]，急診貧血病人的術后費用遠遠高于其他非貧血病人[32]。前期研究通過回顧性調查對部分前列腺癌病人術前和術中影響住院時間的因素進行了分析，得出白細胞水平較低也是導致住院時間延長的一個獨立危險因素[17]。在術前控制疾病的穩(wěn)定，可增加手術的成功率，優(yōu)化預后，減少住院時間，并節(jié)省治療費用。

3 癌癥分期

根據(jù)2014年美國國立衛(wèi)生研究所癌癥分期規(guī)定[33]，將病人分為以下3個風險等級：低度風險為T1～T2a期或Gleason評分≤6分或前列腺特異抗原(PSA)水平≤10 ng/mL，中度風險為T2b期和/或 Gleason評分7分和/或PSA水平為10～20 ng/mL，高風險為≥T2c期或PSA水平>20 ng/mL或 Gleason評分為 8～10分。Gleason評分較高是導致病人術后住院時間延長的一個重要因素，Gleason評分≥8分會增加住院時間和費用[17]。癌癥分期較差的病人術后或術前根據(jù)腫瘤情況需要輔助化療或免疫治療，進而增加治療費用。近年來，前列腺癌高風險人群呈增加趨勢，低風險人群逐漸減少，多數(shù)學者認為，風險程度較高的病人，其結局預后也相對低風險病人較差，治療費用較高。然而有研究通過比較英國區(qū)域三級轉運中心的前列腺癌根治術病人，發(fā)現(xiàn)盡管高風險病人一直在增加，低風險病人降低，但是病人的術后結局都保持良好[34]。取得這樣的結果離不開醫(yī)療水平的進步和發(fā)展，病人在治療過程中得到的高質量治療和護理，從而優(yōu)化病人的預后情況。

4 快速康復護理模式的應用

快速康復的理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet基于循證醫(yī)學的基礎上率先提出的[35]，快速康復外科(ERAS)是通過在圍術期的一系列相關準備措施，減少病人生理和心理的創(chuàng)傷應激反應，來預防術中意外以及術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間，達到促進快速康復的目的。ERAS在我國的應用相對西方國家較晚，在胃腸外科、婦產(chǎn)科、普外科以及泌尿外科等應用較為廣泛。該過程通過術前對病人進行知識宣教、腸道準備、用藥，術中體溫、液體的管理，以及術后鼓勵病人早期活動、進食和止痛藥的使用等，加快術后身體恢復，縮短住院時間。何婧[3]關于ERAS在前列腺癌病人圍術期的實施與效果評價中證明了ERAS能夠加快術后康復，縮短住院時間，減少治療費用。孟德平等[36]對ERAS在前列腺癌圍術期護理應用進展中，得出結論ERAS可以減少術后的住院時間、減輕疼痛，有效促進術后早期康復，且未增加并發(fā)癥。Lin等[23]通過回顧性分析，將2010年—2016年288例行前列腺癌切除術病人分為傳統(tǒng)治療組和快速康復組，結果顯示快速康復組住院時間比傳統(tǒng)治療組短，平均住院時間從9.2 d減少到3.8 d，平均治療費用從7 200美元減少到6 100美元，差異具有統(tǒng)計學意義，且并發(fā)癥的發(fā)生也有明顯較少。一系列關于ERAS在前列腺癌圍術期應用研究均證明該方式能夠促進病人快速康復、減少治療費用、縮短住院時間、較少術后并發(fā)癥[37-38]，目前，ERAS理念已廣泛在我國大型醫(yī)院外科治療中得到推廣和應用。

5 并發(fā)癥

多項研究發(fā)現(xiàn)，術后并發(fā)癥是增加治療費用的一個重要的危險因素[39-40]，手術時間長短是外科醫(yī)生所重視的重要指標之一，較長的手術時間往往與手術的復雜性和病人的并發(fā)癥相關[42]。Scein團隊對前列腺癌根治術后深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的危險因素進行了相關研究，認為前列腺體積是影響病人術后并發(fā)深靜脈血栓形成的一個重要因素，直接導致手術時間延長，從而增加靜脈血栓形成的風險[18]。根據(jù)2009年改良版的Clavien-Dindo分類標準可將并發(fā)癥分為以下4個等級，一級包括尿漏、切口感染、尿路感染和閉孔神經(jīng)損傷；二級包括肺炎、嚴重出血和深靜脈血栓形成；三級包括切口疝、腸梗阻、尿道狹窄和直腸損傷；四級包括肺栓塞[43]。除此之外，病人出院后發(fā)生其他不良結局，導致再入院，也是增加醫(yī)療費用的原因之一?；ㄈ鸱嫉萚7]研究中得出病人發(fā)病年齡、體質指數(shù)、術前合并癥及手術醫(yī)師經(jīng)驗等因素均與術后并發(fā)癥的發(fā)生具有相關性。術后并發(fā)癥發(fā)生易導致住院時間延長，延緩康復時間，增加治療費用和醫(yī)療資源。Leow等[13]對美國膀胱癌根治術病人治療費用的影響因素進行了相關研究，認為術后并發(fā)癥是導致住院費用增加的主要因素。切口感染、術后出血以及深靜脈血栓形成等都會給病人恢復和治療造成負擔[42-43]，因此，醫(yī)務人員要做好充分的預防措施，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，加快病人的康復，減少住院時間，減輕醫(yī)療費用。

6 結語與展望

隨著醫(yī)療技術的進步和人民生活水平的提高，LRP和RARLP受到越來越多病人的選擇。Peard等[44]團隊對2012年—2017年相關數(shù)據(jù)庫實施RALRP病人的費用因素進行了研究，總結了術前、術中和術后等多方面因素，發(fā)現(xiàn)高體質指數(shù)、糖尿病、術中失血、手術時間長、住院時間延長和術后并發(fā)癥等均是增加治療費用的危險因素。充分了解影響前列腺癌治療成本的因素有助于量化在前列腺癌治療中提供價值，幫助臨床醫(yī)護人員根據(jù)不同情況適當調整策略。促進醫(yī)療資源的合理分配和利用，盡可能減少治療過程過度的費用，醫(yī)生應根據(jù)病人的具體情況，制定個體化的治療方案，選擇合適的手術方式。同時，病人自身的身體狀況也是術中、術后結局的決定性因素，術前身體虛弱程度決定術后恢復，應在術前將各項生命體征和功能指標調整到正常水平，以期為手術的順利進行和術后恢復奠定基礎。術后密切觀察和護理，幫助病人快速康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生和再入院率，節(jié)省醫(yī)療費用，促進醫(yī)療資源的合理分配。

本研究從不同方面總結了前列腺癌根治術的費用影響因素，只是通過文獻閱讀加以總結，沒有在臨床上進行驗證，具體的研究結果還需要進一步總結并應用統(tǒng)計學方法進行分析。值得注意的是，本研究中結果大多數(shù)引用國外數(shù)據(jù)，我國相對于泌尿系其他疾病的研究，現(xiàn)有的與前列腺癌根治術病人住院時間和治療費用的研究較少，這方面的重視和研究有待于進一步加強。