成敏 谷鐵波 吳文波

【摘要】目的：分析某市嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)，促進(jìn)臨床安全合理用藥。方法：對(duì)該市2020年上報(bào)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的297例嚴(yán)重ADR報(bào)告，分別按報(bào)告來源、患者性別與年齡、給藥途徑、藥品種類、ADR累計(jì)器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：297例嚴(yán)重ADR報(bào)告，主要來源為二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（99.3%），男女比例相當(dāng)（1：1.02），60～74歲患者構(gòu)成比最高（37.04%），給藥途徑以靜脈滴注為主，報(bào)告例次最多的藥品種類為抗腫瘤用藥、抗感染用藥和心腦血管系統(tǒng)用藥，涉及藥品最多的為紫杉醇36例（12.12%） ，累及器官系統(tǒng)以血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚及附件最多。結(jié)論：應(yīng)重視抗腫瘤用藥、抗感染用藥ADR的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)老年人用藥監(jiān)護(hù)，及時(shí)正確的預(yù)防處理嚴(yán)重ADR，保障用藥安全。

【關(guān)鍵詞】藥品不良反應(yīng);監(jiān)測(cè);合理用藥;統(tǒng)計(jì)分析

【中圖分類號(hào)】R969 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.14.226

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（adverise drug reaction，ADR）指在正常用法用量下使用合格藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：導(dǎo)致死亡;危及生命;致癌致畸致出生缺陷;導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷;導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng);導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。嚴(yán)重ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告能提取有價(jià)值的警戒信號(hào)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、有效防止藥害事件進(jìn)一步擴(kuò)大具有重要意義[1] 。為了解某市嚴(yán)重ADR發(fā)生的一般規(guī)律和特點(diǎn)，更好地服務(wù)臨床合理用藥，本文對(duì)該市2020年上報(bào)的297例嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

收集湖南省某市2020年1月1日～12月31日上報(bào)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、經(jīng)評(píng)價(jià)認(rèn)定有效的嚴(yán)重ADR報(bào)告共計(jì)297例，采取回顧性分析方法，對(duì)報(bào)告來源、患者性別與年齡、給藥途徑、藥品種類、ADR累計(jì)器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

（1）報(bào)告來源 297例嚴(yán)重ADR報(bào)告由醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)295例（99.3%），其中三級(jí)醫(yī)院上報(bào)178例，二級(jí)醫(yī)院上報(bào)101例，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)16例。其次是經(jīng)營(yíng)企業(yè)上報(bào)2例。

（2）患者性別與年齡分布 在297例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，患者為男性的報(bào)告數(shù)量147份，患者為女性的報(bào)告數(shù)量150份，男女比例約為1：1.02。 從患者年齡分布上看，年齡最小的2歲，最大的91歲，其中有252份報(bào)告的患者年齡是在45歲以上，占84.85%。構(gòu)成比最多的年齡段是60～74歲（表1）。

（3）給藥途徑分布 297例ADR給藥途徑以靜脈滴注、口服為主。靜脈滴注用藥為236例，占總例數(shù)的79.46%;口服給藥41例，占13.8%（表2）。

（4）藥品種類分布 297例嚴(yán)重ADR報(bào)告，按2015版《中華人民共和國(guó)臨床用藥須知》[2]分類統(tǒng)計(jì)，涉及可疑藥品16類，藥品品種130個(gè)。其中抗腫瘤用藥引發(fā)的嚴(yán)重ADR達(dá)122例次，占總例數(shù)的41.08%;其次是抗感染用藥，占23.90%（表3）。

（5）引起嚴(yán)重ADR前10位的藥品 297例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，涉及懷疑藥品共297例次，以抗腫瘤藥紫杉醇引發(fā)的例數(shù)最多（36例），其次為多西他賽、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（表4）。

（6）累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)? 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）藥品不良反應(yīng)分類方法，對(duì)297例嚴(yán)重ADR病例按累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)[3]，結(jié)果顯示，嚴(yán)重ADR涉及皮膚、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多種器官或系統(tǒng)，以血液系統(tǒng)損害最常見，為116例，占27.42%。其次是消化系統(tǒng)、皮膚及附件損害。

（7）對(duì)原患疾病的影響及轉(zhuǎn)歸? 297例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，絕大多數(shù)ADR（207例）導(dǎo)致病程延長(zhǎng)（42.09%）或病情加重（27.61%）。按不良反應(yīng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，痊愈76例，好轉(zhuǎn)200例，未好轉(zhuǎn)7例（表5）。

3 討論

（1）嚴(yán)重ADR基本情況分析 從分析結(jié)果來看，297份嚴(yán)重ADR報(bào)告的來源以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，其中二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)例數(shù)占93.94%。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)是嚴(yán)重ADR報(bào)告的主要來源，這與全國(guó)近年來嚴(yán)重ADR報(bào)告數(shù)據(jù)來源一致[4]。一方面，是隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR監(jiān)測(cè)工作的深入開展和宣傳培訓(xùn)工作不斷加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行ADR報(bào)告法定義務(wù)的意識(shí)較強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)嚴(yán)重ADR專業(yè)敏感度和報(bào)告率也不斷提升。另一方面，大部分住院患者用藥復(fù)雜，發(fā)生嚴(yán)重ADR的幾率較高。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)嚴(yán)重ADR經(jīng)過及時(shí)有效的治療，結(jié)果為好轉(zhuǎn)或治愈（92.93%）。小部分患者，因?yàn)閲?yán)重ADR導(dǎo)致病情加重，器官功能顯著損害甚至死亡，進(jìn)一步地說明嚴(yán)重ADR如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極對(duì)癥治療，后果嚴(yán)重。

（2）嚴(yán)重ADR與患者因素 297例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，患者性別比例上無明顯差異，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[5] 。任何年齡段的人群均有發(fā)生，45歲以上中老年人群嚴(yán)重ADR發(fā)生率明顯升高，特別是60～74歲年齡組的用藥人群嚴(yán)重ADR發(fā)生率高于其他年齡組。主要是老年人是腫瘤等疾病的高發(fā)人群，文獻(xiàn)報(bào)道全球惡性腫瘤平均發(fā)病年齡為65.73歲，男性為66.70歲，女性為64.67歲[6]。治療此類疾病所用的藥物大多具有較強(qiáng)毒性。同時(shí)，中老年人抵抗力下降，肝腎功能減退影響藥物的代謝，且多種疾病并存，導(dǎo)致聯(lián)合用藥增加。藥物應(yīng)用越多，越容易發(fā)生不良反應(yīng)[7]。臨床用藥時(shí)應(yīng)多方考慮，關(guān)注中老年人相關(guān)重要信息、基礎(chǔ)疾病、機(jī)體代謝，考量多種藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，制定合理、安全的個(gè)體化用藥方案。

（3）嚴(yán)重ADR與給藥途徑關(guān)系 分析顯示，靜脈滴注用藥引發(fā)的嚴(yán)重ADR最多。靜脈滴注有效避免了首過效應(yīng)，起效快，適用于重癥和急癥患者的救治，臨床上使用率極高。但藥物直接進(jìn)入血管，也導(dǎo)致了更高的ADR風(fēng)險(xiǎn)，藥物直接進(jìn)入血管、藥液配制濃度過高、配伍不當(dāng)、配置時(shí)間過長(zhǎng)、注射劑質(zhì)量，均可以導(dǎo)致嚴(yán)重ADR的發(fā)生[8]。臨床應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)情況和病情嚴(yán)重程度，在不影響療效的情況下，遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，選擇合理的給藥途徑。同時(shí)，在為患者靜脈輸液時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需密切觀察患者生命體征有無異常變化，做到適當(dāng)預(yù)防、及時(shí)干預(yù)，做好搶救治療準(zhǔn)備工作，熟練掌握嚴(yán)重ADR（如過敏性休克）的搶救程序。

（4）嚴(yán)重ADR與藥品種類關(guān)系 此次分析中，引發(fā)嚴(yán)重ADR前2位的藥品種類是抗腫瘤用藥、抗感染用藥。抗腫瘤用藥引起的嚴(yán)重ADR最多（122例，41.08%）。原因?yàn)殡S著疾病譜的改變，腫瘤發(fā)生增多以及患者帶癌生存時(shí)間延長(zhǎng)，抗腫瘤用藥臨床使用更加廣泛，不良反應(yīng)的發(fā)生和報(bào)告也相應(yīng)增加?？鼓[瘤藥物在抑制和殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織也造成不同程度的損傷，而用藥周期長(zhǎng)，聯(lián)合用藥多，加劇了其毒性。引起的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制、過敏樣反應(yīng)、消化系統(tǒng)反應(yīng)等，嚴(yán)重者危及生命。因此，臨床用藥時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握抗腫瘤藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及與其他藥物相關(guān)作用，用藥前制定相應(yīng)預(yù)防措施，使用中高度關(guān)注患者情況，及時(shí)給予對(duì)癥處理[9]。其次，抗感染用藥引起的嚴(yán)重ADR占23.90%?？垢腥居盟幨桥R床應(yīng)用范圍最廣、種類最多的一類藥物，其在感染性疾病中起著重大作用的同時(shí)，引起的ADR日益增多[10]。其中青霉素類及頭孢菌素類具有抗菌譜廣的特點(diǎn)，用藥指征廣泛，使用頻率較高，嚴(yán)重ADR主要表現(xiàn)為過敏樣反應(yīng)甚至過敏性休克、骨髓抑制、肝功能障礙等。該類藥物容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，建議臨床用藥前務(wù)必詳細(xì)詢問患者既往過敏史，用藥期間密切觀察患者情況，嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理。

（5）嚴(yán)重ADR對(duì)器官/系統(tǒng)的損害 從297例嚴(yán)重ADR報(bào)告中可以看出，嚴(yán)重ADR可累及全身各器官/系統(tǒng)，其中以血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚及附件、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害較多。血液系統(tǒng)損害主要臨床表現(xiàn)有骨髓抑制、白細(xì)胞減少、血小板減少等，此類ADR因癥狀不明顯，不易察覺，因此應(yīng)根據(jù)病情和治療方案監(jiān)測(cè)血象，預(yù)防出血及感染。另外大部分患者發(fā)生嚴(yán)重ADR時(shí)會(huì)伴隨消化系統(tǒng)和皮膚及附件損害的損害，出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、肝功能異常等，應(yīng)特別注意對(duì)藥物使用和病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，減少患者因嚴(yán)重ADR的發(fā)生而導(dǎo)致病情加重。

（6）建議 嚴(yán)重ADR累及全身各器官，其發(fā)生與患者年齡、給藥途徑、藥品種類等有關(guān)。做好嚴(yán)重ADR監(jiān)測(cè)對(duì)于藥品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的發(fā)現(xiàn)和識(shí)別都具有重要意義。監(jiān)測(cè)工作中，應(yīng)發(fā)揮好醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告主渠道的作用，并采取有效措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)以中老年患者為重點(diǎn)人群，以抗腫瘤藥、抗感染藥為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種，以血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚及其附件等作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并定期對(duì)新的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以更新監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，形成ADR報(bào)告源于臨床、服務(wù)臨床的良性循環(huán)。除了做好ADR監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)臨床規(guī)范合理用藥也非常重要，用藥前要仔細(xì)詢問患者病史，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，及時(shí)預(yù)估ADR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)預(yù)防管理。要嚴(yán)格規(guī)范藥物劑量、適應(yīng)證、禁忌證等，合理選擇給藥途徑，制定個(gè)體化治療方案，提升用藥水平，減少嚴(yán)重ADR的發(fā)生，保障患者用藥安全。

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