韋柳炎，焦國慶，李明秋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心臟外科，江蘇無錫214000

心臟瓣膜病合并心房顫動較常見，房顫損害患者心功能，可導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥。心臟外科常用的房顫射頻消融方式有單房單極射頻消融、雙房單極射頻消融和雙房雙極射頻消融。研究結(jié)果顯示，相比雙房單極射頻消融，雙房雙極射頻消融時間縮短，術(shù)后隨訪竇性轉(zhuǎn)復(fù)率高，且不會增加手術(shù)風(fēng)險［1-2］。另有研究顯示，單房單極消融術(shù)與雙房單極消融術(shù)的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助時間、竇性恢復(fù)率無明顯差異，但單房單極消融可有效縮短消融時間［3］。目前，體外循環(huán)心臟手術(shù)同期雙房雙極房顫射頻消融和雙房單極射頻消融的對比研究文獻較多，而雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)在房顫射頻消融時間、術(shù)后竇性恢復(fù)率、圍手術(shù)期風(fēng)險等方面的對比研究尚未見報道。我們對比觀察了雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)治療心臟瓣膜病并發(fā)房顫患者房顫的效果，并進一步分析了射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年1月—2020年8月在無錫市人民醫(yī)院心臟外科住院治療的心臟瓣膜病并發(fā)房顫患者48例，男15例、女33例，年齡（56.7±8.5）歲。排除標準：合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征；嚴重肝腎功能損害；合并甲狀腺功能亢進；凝血功能障礙；二次開胸手術(shù)者?；颊呔行呐K瓣膜置換或成形術(shù)。根據(jù)術(shù)中射頻消融方式不同分為A組14例及B組34例。A組中男9例、女25例，年齡（55.1±8.4）歲，心臟瓣膜手術(shù)：單瓣6例、雙瓣28例，房顫病程（41.7±53.6）個 月，高 血 壓5例、糖 尿 病7例，NT-BNP（1 683±1 026）pg/mL，射血分數(shù)60.2%±4.3%，左房前后徑（51.4±5.8）mm；B組男6例、女8例，年齡（59.2±8.5）歲，心臟瓣膜手術(shù)：單瓣3例、雙瓣11例，房顫病程（40.7±48.3）個月，高血壓2例、糖尿病4例，NT-BNP（1 284±1 092）pg/mL，射血分數(shù)60.7%±4.6%，左房前后徑（50.4±3.9）mm。兩組術(shù)前上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)方法患者全麻成功后，取胸部正中切口，升主動脈遠端、上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)，先離斷Marshall韌帶。采用Medtronic公司Cardioblate外科消融系統(tǒng)，連接雙極消融套包或單極消融套包。A組：在淺低溫并行循環(huán)下游離雙側(cè)肺靜脈及橫竇，取雙極消融鉗先完成右肺靜脈開口隔離（鉗夾相鄰2處，各透壁消融2～3次），再完成部分右房消融（右房游離壁切口至三尖瓣前瓣環(huán)、上下腔靜脈連線、下腔靜脈至冠狀靜脈竇至三尖瓣后瓣環(huán)連線）。主動脈阻斷心臟停跳后切開房間隔，雙極鉗完成卵圓窩至上下腔消融線，左肺靜脈隔離（鉗夾相鄰2處，各透壁消融2～3次），經(jīng)左心耳及房間溝小切口完成左心耳至左上肺靜脈連線、左右肺靜脈間連線、二尖瓣峽部的消融。B組：僅行左心房單極筆消融，心臟停跳后經(jīng)房間隔完成，取單極筆完成左、右肺靜脈開口處消融，左右肺靜脈間“BOX”消融，左心耳至左上肺靜脈消融，二尖瓣峽部消融線，功率設(shè)定25～30 W，以心內(nèi)膜隆起發(fā)白為宜。術(shù)畢右心室常規(guī)放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線。術(shù)后前2天持續(xù)靜脈微泵注入胺碘酮900～1 200 mg/d，后改為口服胺碘酮片0.2 g、3次/d；術(shù)后1周改為0.2 g、2次/d；術(shù)后2周改為0.2 g、1次/d口服，并持續(xù)6個月。

1.3 雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)應(yīng)用效果評價患者術(shù)后半年行心臟超聲及12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時動態(tài)心電圖）檢查，記錄兩組術(shù)后半年左房前后徑、射血分數(shù)。若患者房顫或房撲持續(xù)時間＞30 s即為復(fù)發(fā)。統(tǒng)計兩組術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)律及復(fù)發(fā)例數(shù)。根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組及未復(fù)發(fā)組。記錄A、B組術(shù)中房顫消融時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、電除顫次數(shù)、術(shù)后呼吸機支持時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法。進行單因素及多因素非條件Logistic回歸分析射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙房雙極消融與單房單極消融術(shù)治療房顫的效果對比隨訪半年，A組、B組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)分別為11（78%）、16例（47%），兩組比較，χ2=3.87，P＜0.05。A組手術(shù)前及隨訪半年后左室射血分數(shù)分別為60.7%±4.6%、60.7%±3.7%，左房前后徑分別為（50.4±3.9）、（44±3.3）mm；B組手術(shù)前及隨訪半年后左室射血分數(shù)分別為60.2%±4.3%、59.5%±5.9%，左房前后徑分別為（51.4±5.8）、（43.9±5.4）mm。A組、B組隨訪半年時左房前后徑較術(shù)前均縮?。╰分別為4.6、5.5，P均＜0.01）。A組復(fù)發(fā)3例，均為房顫；B組復(fù)發(fā)18例，其中房撲6例。兩組均無圍手術(shù)期死亡，三度房室傳導(dǎo)阻滯。

A組消融時間（34.2±2.7）min，主動脈阻斷時間（89.2±18.2）min，體 外 循 環(huán) 時 間（116±20.2）min，電除顫（0.42±0.72）次，呼吸機支持（20.8±4.9）h，住院天數(shù)（19.9±5.3）d；B組消融時間（25.6±3.1）min，主 動 脈 阻 斷 時 間（81.1±13.6）min，體外循環(huán)時間（110.5±13.5）min，電除顫（0.32±0.62）次，呼吸機支持（21.5±3.8）h，住院天數(shù)（18.6±4.5）d。與B組相比，A組射頻消融時間較長（t=9.0，P＜0.05）。兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中電除顫次數(shù)、呼吸機支持時間和住院天數(shù)比較，P均＞0.05。

2.2 房顫射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素復(fù)發(fā)組21例、未復(fù)發(fā)組27例。復(fù)發(fā)組男7例、女14例，年齡（55±6.7）歲，心臟瓣膜手術(shù)（單瓣16例/雙瓣5例），電除顫（0.27±0.68）次，消融時間（26.9±4.4）min，主動脈阻斷時間（82.3±11.5）min，體外循環(huán)時間（111.2±12.9）min，房顫病程（55.7±61.1）個 月，高 血 壓7例、糖 尿 病4例，NT-BNP（1 174±1 441）pg/mL，術(shù)前左室射血分數(shù)60.3%±4.7%、左房前后徑（53.3±4.9）mm，消融方式（單極18例/雙極3例）；未復(fù)發(fā)組男8例、女19例，年齡（57.6±9.8）歲，心臟瓣膜手術(shù)（單瓣23例、雙瓣4例），電除顫（0.42±0.63）次，消融時間（29.0±5.1）min，主動脈阻斷時間（84.2±18.1）min，體外循環(huán)時間（112.8±17.9）min，房顫病程（29.3±36.5）個 月，高 血 壓4例、糖 尿 病3例，NT-BNP（1 390±952）pg/mL，術(shù)前左室射血分數(shù)60.3%±4.2%、左房前后徑（49.3±5.0）mm，消融方式（單極16例、雙極11例）。兩組性別、年齡、手術(shù)類型、電除顫次數(shù)、消融時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、房顫病程、高血壓、糖尿病、NT-BNP及術(shù)前左室射血分數(shù)比較，P均＞0.05。兩組左房前后徑比較，t=2.7，P＜0.05；兩組消融方式比較，χ2=4.0，P＜0.05。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前左房前后徑、房顫病程是影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，雙房雙極射頻消融術(shù)是保護因素（P均＜0.05），見表1。

表1 房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

二尖瓣手術(shù)患者中50%以上合并房顫［4］。房顫可導(dǎo)致患者心悸不適，而且損害心臟功能，使腦卒中的發(fā)生率升高5～7倍，嚴重影響患者生存質(zhì)量［5］。因此心臟瓣膜術(shù)中同期處理房顫非常必要。Cox治療房顫的經(jīng)典迷宮手術(shù)由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，已被多種消融方式所替代。目前術(shù)中沖洗單極射頻消融、雙極鉗夾射頻消融均已在臨床廣泛使用，并取得了良好的房顫治療效果。

肖晶晶等［6］認為，單極和雙極射頻消融在風(fēng)濕性心臟病房顫治療中均有良好的效果，雙極射頻消融在消融時間和體外循環(huán)時間上短于單極消融，其單次肺靜脈隔離消融時間均＜10 s。本研究對比雙房雙極射頻消融和單房單極射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病并發(fā)心房顫動患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙房雙極射頻消融術(shù)消融時間長于單房單極射頻消融術(shù)，但兩者主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間無差異，考慮如下因素：單房單極消融減少了右房消融時間；雙房左、右肺靜脈隔離時在相鄰位置鉗夾2處，各消融2～3次，延長了消融時間；雙房雙極射頻消融時，多數(shù)右房消融步驟和右側(cè)肺動脈隔離均可在主動脈阻斷前完成，可有效減少主動脈阻斷時間。SONI等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在單純肺靜脈隔離基礎(chǔ)上，加入左心耳消融線和二尖瓣環(huán)消融線可提高房顫消融成功率，而再行右房消融并不能進一步提升療效，反而會增加起搏器安置率，增加手術(shù)并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，與單房單極射頻消融術(shù)相比，雙房雙極射頻消融并未明顯增加呼吸機支持時間和住院天數(shù)，病死率及嚴重房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生無顯著性差異。但雙房雙極射頻消融術(shù)后患者竇性維持率更高，房撲發(fā)生率更少，可能原因：單極射頻消融很難做到完全透壁，容易出現(xiàn)消融徑線不連接，消融效果與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)；雙極鉗夾消融透壁性好，能達到線性消融，其連接緊密，易于消除折返路徑［8］；雙極鉗行肺靜脈開口隔離時，取相鄰兩處鉗夾并透壁消融，以防局部消融不徹底。有研究表明，部分房顫的激動可能起源于右心系統(tǒng)，右心房消融，特別是三尖瓣峽部消融可有效控制術(shù)后房撲發(fā)作［9］。本研究顯示，術(shù)中左、右心房同時雙極射頻消融術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率更高，且消融術(shù)后隨訪無房撲發(fā)作；而B組房撲例數(shù)占同組復(fù)發(fā)例數(shù)的1/3，提示雙房雙極房顫消融效果更好。

于明港等［10］認為，心臟瓣膜病并發(fā)房顫患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)的危險因素有術(shù)前較大的左心房內(nèi)徑、術(shù)前較高BNP水平、術(shù)前較慢心率和術(shù)后出院前出現(xiàn)房顫心律。賀繼剛等［11］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前左房直徑（＜60 mm）、術(shù)前房顫病史的長短（＜7年）是影響房顫治療效果的主要因素。本研究顯示，左房前后徑及房顫病程是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。左房前后徑越大，左房電、機械重構(gòu)越重，導(dǎo)致左房內(nèi)折返環(huán)變小、變多，消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率越高［4，12］。房顫病程越長，其向慢性房顫發(fā)展，有效不應(yīng)期越短，心房折返環(huán)越多，手術(shù)難以將所有折返環(huán)消除。雙房雙極射頻術(shù)為房顫復(fù)發(fā)的保護因素，進一步支持此術(shù)式的臨床治療效果好。

綜上所述，與單房單極射頻消融術(shù)比較，雙房雙極射頻術(shù)消融時間稍長，但術(shù)后能更有效維持竇性心律，防止房撲發(fā)生。消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的危險因素有術(shù)前左房前后徑、房顫病程，保護因素為雙房雙極射頻消融術(shù)。本研究樣本數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，可能存在統(tǒng)計偏倚，尚需大樣本數(shù)據(jù)進一步研究。