葛彬彬，劉于，馮進(jìn)進(jìn)，趙永亮，郝其潔，儲(chǔ)開岳

南通市腫瘤醫(yī)院南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361

宮頸癌是全球女性第4大常見癌癥，是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因［1］。放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位，有80%的宮頸癌患者在治療過程中涉及放射治療［2-3］。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，更多的精確放療技術(shù)用于宮頸癌的治療，尤其是圖像引導(dǎo)放療（IGRT）大大減小了放療的擺位誤差［4-5］。精確放療包括精確的定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)及照射，多方面結(jié)合缺一不可。宮頸癌放射治療時(shí)，由于盆腔部位的體表骨性標(biāo)記少、相對(duì)活動(dòng)度大、內(nèi)部臟器多且形變大，容易導(dǎo)致擺位誤差大、靶區(qū)的外擴(kuò)大、危及器官受照量多，從而使患者不良反應(yīng)嚴(yán)重。宮頸癌放療的體位固定技術(shù)分為仰臥位（真空墊、熱塑體膜等）、俯臥位（腹板、Orfit全身泡沫體位固定器等）［6］。但在宮頸癌放療中，具體哪種體位固定技術(shù)應(yīng)用效果好目前仍無定論。為了尋找進(jìn)一步減小宮頸癌放療擺位誤差的體位固定方法，我們比較了改良仰臥位固定技術(shù)與常規(guī)仰臥位固定技術(shù)造成的宮頸癌放療患者的擺位誤差，并分析了膀胱充盈偏差對(duì)放療擺位誤差的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年10月—2020年6月接受體外放射治療的宮頸癌患者40例，均經(jīng)病理診斷確診，年齡24~69歲、中位年齡53歲，BMI＜25 kg/m2?；颊邅碜酝恢委熃M，均接受了手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，均無放療禁忌證。隨機(jī)分為改良組25例、常規(guī)組15例，兩組基線資料具有可比性。所有患者經(jīng)單位人體倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 仰臥位固定術(shù)方法放療基本過程：制膜、定位、計(jì)劃、治療等。擺位穿插于整個(gè)過程中，定位、治療（30次左右）每次都要重復(fù)第一次制膜時(shí)的體位。常規(guī)組采用常規(guī)仰臥位固定術(shù)：常規(guī)制作熱塑膜，冷卻取下后于下腹部畫十字線，次日定位。改良組采用改良型仰臥位固定術(shù)：①添加參考線：底板設(shè)置盆腔輔助參考線，患者仰臥其上，移床至垂直激光線與體板盆腔參考線重合，升床至水平激光線平患者腋中線，輕輕抬起移動(dòng)患者直至Z方向激光線重合于患者體中線，且與垂直激光線相交于下腹部較平坦部位（約恥骨聯(lián)合至臍中點(diǎn)附近）。②增加體部標(biāo)記點(diǎn)：15 min熱塑膜完全冷卻后，在恥骨聯(lián)合上方相對(duì)固定的皮膚對(duì)應(yīng)體膜表面旁開體中線一定距離用記號(hào)筆做兩個(gè)標(biāo)記，取下熱塑膜后將其表面標(biāo)記位置鉆兩個(gè)5 mm左右大小的圓孔，再次扣緊熱塑膜，并用皮膚墨水透過熱塑膜兩個(gè)小孔在皮膚表面進(jìn)行標(biāo)記。③增加體側(cè)標(biāo)記線：在患者下腹部及體側(cè)對(duì)應(yīng)激光線位置畫上十字定位標(biāo)記線。

CT定位前常規(guī)腸道、膀胱準(zhǔn)備。患者重復(fù)制膜時(shí)體位，常規(guī)組常規(guī)對(duì)準(zhǔn)下腹部十字線后擺位；改良組，在底板盆腔參考線對(duì)好激光燈后，移動(dòng)患者使其下腹部及體側(cè)十字線對(duì)準(zhǔn)激光燈，對(duì)準(zhǔn)熱塑膜小孔與體部標(biāo)記點(diǎn)后將其扣緊，體膜表面畫定位線，貼標(biāo)記點(diǎn)，CT掃描?；诙ㄎ粓D像醫(yī)生行靶區(qū)、危及器官勾畫，物理師行計(jì)劃設(shè)計(jì)與驗(yàn)證，審核通過后計(jì)劃實(shí)施治療。患者治療前重復(fù)定位時(shí)擺位，并行CBCT掃描驗(yàn)證體位。此后每周行一次CBCT，記錄每次擺位誤差。改良組患者CBCT圖像傳輸至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）勾畫膀胱。

1.3 觀察指標(biāo)獲取40例宮頸癌患者共200組CBCT數(shù)據(jù)，包括TX（左右）、TY（頭腳）、TZ（腹背）三個(gè)方向線性誤差與RX（俯仰）、RY（滾動(dòng)）、RZ（偏斜）三個(gè)方向旋轉(zhuǎn)誤差。記錄患者CT圖像膀胱容量值及CBCT圖像膀胱容量值，并計(jì)算兩者間偏差。以患者治療時(shí)相對(duì)于定位時(shí)的膀胱充盈偏差±20%為界，分為偏差小組（膀胱充盈絕對(duì)偏差＜20%）60例，偏差大組（膀胱充盈絕對(duì)偏差≥20%）65例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改良組與常規(guī)組放療擺位誤差對(duì)比共采集200組數(shù)據(jù)，其中常規(guī)組75組，改良組125組。與常規(guī)組比較，改良組放療擺位誤差中，線性誤差TY（頭腳）減少（t=4.395，P＜0.05），旋轉(zhuǎn)誤差RY（滾動(dòng)）減少（t=3.363，P＜0.05）；其他方向誤差比較，P均＞0.05，見表1。

表1 改良組與常規(guī)組放療擺位誤差結(jié)果（±s）

表1 改良組與常規(guī)組放療擺位誤差結(jié)果（±s）

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2.2 改良組中不同膀胱充盈偏差時(shí)放療擺位誤差的對(duì)比與偏差大組比較，偏差小組患者放療擺位誤差中，線性誤差TY（頭腳）?。╰=-7.135，P＜0.05）；TZ（腹 背）?。╰=-2.167，P＜0.05）；兩組旋轉(zhuǎn)誤差比較，P均＞0.05，見表2。

表2 改良組中不同膀胱充盈偏差時(shí)放療擺位誤差結(jié)果（±s）

表2 改良組中不同膀胱充盈偏差時(shí)放療擺位誤差結(jié)果（±s）

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3 討論

系統(tǒng)誤差以及隨機(jī)誤差是放射治療中擺位誤差的主要來源。系統(tǒng)誤差主要取決于固定、擺位技術(shù)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的硬件、軟件，而隨機(jī)誤差來源于分次治療間的一些不可控情況［4-5］。隨著影像以及計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，電子射野影像系統(tǒng)（EPID）、CBCT等擺位引導(dǎo)技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，能夠有效控制由體位導(dǎo)致的擺位誤差，在臨床中已經(jīng)得到廣泛運(yùn)用［7-9］。弓形尺標(biāo)記法［10］、電子門靜脈成像［11］、帶腿分離器的固定技術(shù)［12］等也用于盆腔腫瘤放療患者的體位固定，也取得一定成效，但是臨床應(yīng)用中不夠便捷。調(diào)強(qiáng)放射治療已經(jīng)成為目前最主流的宮頸癌體外放療手段，但是由于腹盆器官的特殊性，如直腸、膀胱的充盈與否，腸道的蠕動(dòng)等等，導(dǎo)致盆腔擺位誤差較大。自適應(yīng)放療［13］被研究用于膀胱不確定性患者，但無法實(shí)現(xiàn)日常使用。

為了提高宮頸癌的局部控制率，關(guān)鍵在于減小放療的擺位誤差，而盆腔器官特殊性的存在，一方面要求我們持續(xù)改進(jìn)放療的固定技術(shù)，另一方面要求外部干預(yù)來改善體內(nèi)組織的不確定性。放療中會(huì)在定位時(shí)確定一個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)，作為治療原點(diǎn)。對(duì)于剛性物體來講，此原點(diǎn)位置不會(huì)有變化，但是人體體位難重復(fù)、體表皮膚牽拉、組織運(yùn)動(dòng)等的不確定性導(dǎo)致了治療時(shí)位置的偏差。對(duì)于左右、面背方向誤差，標(biāo)記線加體膜控制效果已經(jīng)很好，而對(duì)于頭腳方向誤差，由于患者無意識(shí)的拉伸、呼吸運(yùn)動(dòng)影響，膀胱充盈的改變等原因，導(dǎo)致其結(jié)果偏大。本研究結(jié)果顯示，改良型固定技術(shù)能夠有效減小TY（頭腳）方向線性誤差以及RY（滾動(dòng)）方向旋轉(zhuǎn)誤差，說明患者下腹部加了標(biāo)記點(diǎn)后，治療時(shí)對(duì)好患者體表標(biāo)記線，扣緊熱塑膜前先對(duì)照膜表面孔與標(biāo)記點(diǎn)的位置，一定程度上減少了皮膚牽拉的影響，可有效減小人體與膜之間的相對(duì)位移，從而減少了患者頭腳方向的移動(dòng)；另一方面添加患者體側(cè)水平線后，扣膜之前先對(duì)照激光線擺位，可減小患者滾動(dòng)方向的旋轉(zhuǎn)。有研究顯示，膀胱充盈差異不僅造成靶區(qū)、危及器官的劑量改變，還會(huì)對(duì)患者體表參考線的位置產(chǎn)生影響，會(huì)導(dǎo)致放療擺位誤差的增加［14］。本研究對(duì)于行改良固定術(shù)的宮頸癌患者分組分析，以膀胱充盈偏差20%為界，結(jié)果可見膀胱充盈偏差小的患者，頭腳方向及腹背方向的誤差小于膀胱充盈偏差大的患者。說明膀胱充盈的不同影響了患者治療位置的變化，主要原因在于膀胱位于恥骨聯(lián)合上方，膀胱充盈容量的不同影響了患者下腹部標(biāo)記線及標(biāo)記點(diǎn)的位移，尤其引起橫線的上下移動(dòng)以及標(biāo)記點(diǎn)的上下移動(dòng)，導(dǎo)致患者頭腳方向的偏差加大，再者膀胱充盈差異引起下腹部凸起或者凹陷，導(dǎo)致源皮距的變化，使得患者腹背方向誤差加大。

綜上所述，改良仰臥位固定技術(shù)能夠有效減小宮頸癌放療的擺位誤差，包括TY（頭腳）方向線性誤差以及RY（滾動(dòng)）方向旋轉(zhuǎn)誤差；在保證宮頸癌患者治療時(shí)膀胱充盈偏差不大（＜20%）的前提下，可以獲得更好的擺位效果。