周海洋，羅佐杰

1柳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西柳州545006；2廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）患者普遍存在骨骼肌異常，嚴重者稱為甲亢肌病，是甲亢最常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、乏力等癥狀［1］，嚴重者可能出現(xiàn)延髓肌群異常。目前指南并無甲亢肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師主要依靠病史和臨床表現(xiàn)診斷，以體質(zhì)量變化和主觀感受評價療效、精確性欠佳，臨床和研究曾使用活檢、電生理和影像學(xué)測量橫截面積診斷，但存在有創(chuàng)、成本過高等問題，因此需要探索更簡單適用的方案。2018版歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為隨年齡增長出現(xiàn)的骨骼肌質(zhì)量、力量以及功能的衰減［2］，根據(jù)該定義，甲亢肌病符合該指南中繼發(fā)性肌少癥的定義，國內(nèi)肌少癥專家共識建議診斷青年繼發(fā)性肌少癥可使用年齡相關(guān)性肌少癥的評估方法和路徑［3］，因此以肌少癥評價指標(biāo)評價甲亢肌病具有可行性。診斷肌少癥常用指標(biāo)為握力、日常步行速度（步速）和身高校正的四肢骨骼肌質(zhì)量等［2-3］，由于甲亢肌病在患者年齡、性別構(gòu)成和致病原因等方面的特異性，以前述指標(biāo)評價甲亢肌病的效果尚不確定，較少有研究從肌少癥的角度研究甲亢肌病。本研究觀察了甲亢患者治療前握力、步速和骨骼肌質(zhì)量的變化，分析了其與甲狀腺素的相關(guān)性，探討各指標(biāo)診斷甲亢肌病的可行性，并對診斷切點進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料柳州市人民醫(yī)院2017年9月-2019年12月內(nèi)分泌科門診和病房接診的甲亢患者（觀察組）82例，男32例、女50例。觀察組男性年齡、身高、體質(zhì)量、BMI分別為（39.88±13.81）歲、（167.24±7.23）cm、（56.47±13.90）kg、（19.75±2.61）kg/m2，女 性 分 別 為（38.62±14.98）歲、（158.34±5.90）cm、（49.61±7.67）kg、（20.15±3.21）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②初診未治或復(fù)發(fā)但一年內(nèi)未使用抗甲狀腺藥物的甲亢患者；③年齡＞18歲；④知情同意，能配合各項測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用類固醇激素者；②合并關(guān)節(jié)疾病者；③合并其他慢性疾病者；④亞急性甲狀腺炎患者；⑤嚴重臟器功能不全者；⑥有放射碘或甲狀腺手術(shù)治療史者。同時期體檢健康者60例（對照組），均為甲狀腺功能正常的體檢人群，且不符合以上排除標(biāo)準(zhǔn)。對照組男性年齡、身高、體質(zhì)量、BMI分別為（40.19±15.21）歲、（168.53±7.11）cm、（54.31±12.15）kg、（23.19±1.51）kg/m2，女性分別為（40.25±16.90）歲、（159.45±4.26）cm、（51.81±7.28）kg、（20.32±0.88）kg/m2。觀察組和對照組年齡和身高比較，P均＞0.05，男性對照組體質(zhì)量和BMI高于觀察組（P＜0.05），女性觀察組和對照組體質(zhì)量和BMI比較，P均＞0.05。

1.2 患者握力、步速、骨骼肌質(zhì)量及甲狀腺功能測定方法觀察和對照組入組后接受握力測試、步速測試和雙能X線身體成分分析。握力和步速測試在上午靜止休息10 min后進行，如患者出現(xiàn)低鉀周期性癱瘓，則血鉀正常且癥狀緩解兩日后進行。①握力測試：握力使用Saehan SH5001液壓握力計，每次測試前將握力計歸零，測量方法采用美國手治療協(xié)會（ASHT）標(biāo)準(zhǔn)化握力測量法，抓握握力器5 s后記錄數(shù)據(jù)，測試3次，每次間隔60 s，雙手均接受測試，取最高值作為握力值。②步速測定：采用10 m距離測試法，測試對象按日常方式行走，記錄從起始線到10 m線步行所需時間后計算步速。③骨骼肌質(zhì)量測定：使用DISCOVERY QDR雙能X線骨密度儀對觀察組和對照組進行身體成分測定，脂肪含量的CV值為1.69%，肌肉含量CV值為0.53，測定時只穿貼身衣物，不佩戴金屬物件，測量前校準(zhǔn)和質(zhì)量檢測。骨骼肌質(zhì)量=四肢肌肉總質(zhì)量（kg）/身高（m）2。觀察和對照組入組前測甲狀腺功能，采用化學(xué)發(fā)光法，檢測值如超過檢測上下限，取極限值。

1.3 甲亢肌病的診斷方法根據(jù)亞洲肌少癥工作組（AWGS）共識報告建議的診斷方法［5］，測試甲亢患者握力、步速和骨骼肌質(zhì)量，分別以健康對照組測試指標(biāo)均數(shù)-2SD（A標(biāo)準(zhǔn)，后文同）和2014版AWGS共識報告肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（B標(biāo)準(zhǔn)）作為甲亢肌病假定診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］?？傮w診斷陽性率=（男達標(biāo)人數(shù)+女達標(biāo)人數(shù)）/患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。各指標(biāo)相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組握力、步速和骨骼肌質(zhì)量及甲狀腺功能比較同性別患者中，觀察組握力、步速和骨骼肌質(zhì)量均低于對照組（P均＜0.05）。兩組握力、步速和骨骼肌質(zhì)量結(jié)果見表1。觀察組中男女T3、T4、FT3、FT4均高于對照組，TSH低于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組握力、步速和骨骼肌質(zhì)量結(jié)果（±s）

表1 兩組握力、步速和骨骼肌質(zhì)量結(jié)果（±s）

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表2 兩組甲狀腺功能結(jié)果（±s）

表2 兩組甲狀腺功能結(jié)果（±s）

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2.2 觀察組中不同性別患者握力、步速和骨骼肌質(zhì)量與甲狀腺功能的相關(guān)性在觀察組，男性患者握力與T3、T4、FT3和FT4負 相關(guān)（r分 別 為-5.505、-0.420、-0.472、-0.436，P均＜0.05），骨骼肌質(zhì)量與T3、T4、FT3和FT4負相關(guān)（r分別為-5.580、-0.513、-0.550、-0.436，P均＜0.05），步速與T3、T4、FT3和FT4無相關(guān)性（P均＞0.05）；女性患者握力與T3、T4負相關(guān)（r分別為-0.460、-0.323，P均＜0.05），步速、骨骼肌質(zhì)量與T3、T4、FT3、FT4無相關(guān)性（P均＞0.05）。因大部分觀察對象（男23例，女40例）TSH低于檢測下限，無法進行相關(guān)性分析。

2.3 患者握力、步速、骨骼肌質(zhì)量不同診斷切點對甲亢肌病的診斷效能分別采用A標(biāo)準(zhǔn)（握力男35.9 kg、女22.6 kg，步速男1.0 m/s、女0.97 m/s，ASMI男5.99 kg/m2、女4.68 kg/m2）和B標(biāo)準(zhǔn)（握力男26 kg、女18 kg，步速男0.8 m/s、女0.8 m/s，ASMI男7.0 kg/m2、女5.4 kg/m2）切點作為甲亢肌病假定診斷標(biāo)準(zhǔn)。A標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)達標(biāo)人數(shù)和總體診斷陽性率：握力55例、67.1%，步速36例、43.9%，ASMI 40例、48.8%；B標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)達標(biāo)人數(shù)和總體診斷陽性率：握力30例、36.6%，步速6例、7.3%；ASMI 45例、54.9%。A標(biāo)準(zhǔn)握力和步速的總體診斷陽性率高于B標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）；A標(biāo)準(zhǔn)骨骼肌質(zhì)量的總體診斷陽性率與B標(biāo)準(zhǔn)比較，P＞0.05。

3 討論

甲亢肌病的發(fā)生可能是由于甲狀腺激素異常分泌所致的骨骼肌代謝、結(jié)構(gòu)和功能異常［5-6］。肌纖維細胞上有豐富的甲狀腺素受體，是甲狀腺激素信號傳導(dǎo)的主要目標(biāo)之一，T3參與骨骼肌代謝的各個階段，即使是輕微的亞臨床甲狀腺毒癥也會引起骨骼肌病變［7-8］，并且治療后并不能完全恢復(fù)基線水平［9］。甲亢肌病的機制未完全闡明，其涉及多種因素共同作用，包括肌萎縮、肌纖維變性、ATP合成利用障礙、持續(xù)肌緊張引起強直性疲勞等，因此對甲亢肌病的評估需要多維度［10-12］。既往研究中，肌電圖、肌肉活檢、CT都曾用于診斷甲亢肌病，但存在成本高、有創(chuàng)等問題，也無法充分反映骨骼肌實際功能的變化，因此并未成為臨床常用手段。肌少癥通常定義為年齡相關(guān)性肌肉萎縮，雖在病因上與甲亢肌病存在差異，但兩者均為萎縮性肌肉病變，以肌肉力量和功能異常為主要臨床表現(xiàn)，以骨骼肌含量下降的角度來看，甲亢肌病可以被認為是繼發(fā)性肌少癥之一。因此以從肌少癥角度出發(fā)診斷甲亢肌病是可行的。由于肌肉含量存在較大種族差異，本研究選取針對亞洲人群制定的AWGS共識報告建議的診斷方法為研究基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，甲亢患者在握力、步速、骨骼肌質(zhì)量方面均較正常人群下降。握力測試是最常用的肌肉力量測定方法，廣泛用于健康體檢和多種肌肉疾病功能評估，手段成熟，臨床數(shù)據(jù)豐富。國外研究學(xué)者Erkol一項基于歐美人群的研究顯示，亞臨床甲亢和臨床甲亢患者握力中位值較對照組下降［13］，國內(nèi)亦有研究對廣西地區(qū)甲亢患者治療前后骨骼肌力量和功能進行了評估，結(jié)果顯示甲亢患者握力、步速、平均骨骼肌質(zhì)量均顯著低于同性別健康體檢者，且隨著治療的進行，甲狀腺素水平降低、骨骼肌力量和功能均顯著改善。本研究結(jié)果顯示，步速在甲亢患者與健康人群之間的差異顯著，這可能和甲亢患者下肢肌肉功能狀態(tài)較差有關(guān)，加之步速通常可作為肌少癥的初篩指標(biāo)，故其亦可嘗試應(yīng)用于甲亢肌病的診斷參考［14］。骨骼肌質(zhì)量被認為是診斷肌少癥的可靠指標(biāo)，其中DXA骨密度檢查被認為是目前精確度最佳的方法。為了反映單位重量骨骼肌效能，可使用握力骨骼肌比值作為肌肉評價指標(biāo)［15-17］。例如，有研究使用骨骼肌質(zhì)量評價肌肉質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者肌肉質(zhì)量和力量均顯著下降［18］。本研究結(jié)果顯示，握力、骨骼肌質(zhì)量與甲亢患者的激素分泌水平呈負相關(guān)，說明高激素分泌水平會影響患者肌肉功能，出現(xiàn)骨骼肌力量、質(zhì)量、功能上的衰減，提示控制甲狀腺激素分泌水平是臨床上治療甲亢肌病的重要著眼點，今后可開展使用上述指標(biāo)評價治療效果的研究。本研究結(jié)果顯示，甲亢患者骨骼肌質(zhì)量水平顯著下降，是A、B標(biāo)準(zhǔn)診斷差別最小的一組指標(biāo)，說明使用骨骼肌質(zhì)量診斷甲亢肌病相對穩(wěn)定，加之本研究數(shù)據(jù)與AWGS共識報告所采納的中國人群研究數(shù)據(jù)十分接近［19］（健康對照組-2SD，男性5.72 kg/m2，女性4.82 kg/m2），進一步證實了本研究數(shù)據(jù)的可靠性，也提示亞洲不同國家人口肌肉含量存在差異。

綜上所述，甲狀腺功能亢進癥患者握力、步速及ASMI可能可以作為甲亢肌病診斷指標(biāo)，握力和步速使用健康對照組測試指標(biāo)均數(shù)-2SD作為假定診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷甲亢肌病陽性率更高。但AWGS建議的診斷切點不完全適用于診斷甲亢肌病，確定合適的診斷切點需要更大規(guī)模的研究。