滕麗峰，林勁

海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，海口570311

近年，隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展、生活節(jié)奏越來越快，心血管疾病發(fā)生率也呈明顯上升趨勢。其中，急性心肌梗死、冠心病、心衰均為常見疾病類型，其發(fā)生原因與動脈粥樣硬化、血液黏稠、高血壓、高血脂等相關(guān)，上述疾病是導(dǎo)致臨床心源性猝死（SCD）的主要基礎(chǔ)疾病，已嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。流行病學(xué)資料顯示，心血管疾病多見于50歲以上人群，高居各種死因首位，50%以上腦血管意外者生活不能完全自理［2］。對心血管疾病患者而言，大多合并不同程度心律失常。其中，混合性心律失常是指同時出現(xiàn)幾種心律失常，包括起源異常、頻率異常、部分甚至可出現(xiàn)起源和頻率同時失常。研究報道，混合性心律失常危害性較高，極易釀成心血管不良事件，目前尚無徹底根治方法，轉(zhuǎn)復(fù)難度較高［3-4］。普羅帕酮作為廣譜類抗心律失常藥物具有膜穩(wěn)定效果，可抑制心肌興奮性并延長心肌電位時程，多應(yīng)用于室性早搏及心動過速的治療。胺碘酮對鈣離子可發(fā)揮阻滯作用，可調(diào)節(jié)正常心率并抑制腎上腺素，擴(kuò)張外周血管。臨床上混合型心律失常多選用廣譜抗心律失常藥治療。將胺碘酮與普羅帕酮聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮較好的協(xié)同及互補作用，不僅可有效穩(wěn)定膜電位，還可提高轉(zhuǎn)復(fù)異常頻率。目前臨床關(guān)于普羅帕酮、胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用治療混合性心律失常的相關(guān)研究報道較少，且結(jié)論不統(tǒng)一，我們觀察了兩藥聯(lián)用的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年1月—2020年1月海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的混合性心律失常患者120例，經(jīng)心電圖檢查，患者同時出現(xiàn)新發(fā)竇性心動過速、頻發(fā)房室性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房纖顫、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、陳發(fā)性室上性心動過速、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯、雙重心率、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左數(shù)支傳導(dǎo)阻滯等2種以上心律失常［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并藥物過敏史者；合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙者；合并惡性疾病者；無法配合研究者。均簽署知情同意書；經(jīng)本院倫理委員會通過。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組60例，男36例、女24例，年齡41~79（64.27±10.32）歲，病程1～9（5.16±3.25）年。其中，既往有高血壓病史24例、冠心病史22例、肺心病史10例、無誘因4例，不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室性早搏患者22例、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴雙重心率27例、房性早搏與室性早搏并存8例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并室上性心動過速3例。對照組60例，男38例、女22例，年齡40~83（65.12±10.45）歲，病程1～10（5.45±3.20）年，既往高血壓病史25例、冠心病史23例，肺心病史9例、無誘因3例，不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室性早搏患者20例、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴雙重心率26例、房性早搏與室性早搏并存9例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并室上性心動過速5例。兩組上述基線資料具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 普羅帕酮及胺碘酮應(yīng)用方法兩組患者均建立靜脈通道并進(jìn)行心電血壓監(jiān)測，于治療前觀察患者10 min并詳細(xì)記錄其12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率各項指標(biāo)。整個治療過程均在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。同時給予常規(guī)吸氧，靜脈滴注肌苷、輔酶A、三磷酸腺苷等改善心肌代謝藥物并進(jìn)行對癥處理。對照組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以150 mg胺碘酮加葡萄糖注射液稀釋，靜脈注射，10～15 min完成注射，無效者可于15 min后再次注射相同劑量。在心律得到控制后，予以胺碘酮1 mg/min持續(xù)微量泵入。針對連續(xù)3次靜脈注射均無效者，亦予以微量泵入，方式同上。微量泵入胺碘酮48 h后停用。研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上，加用普羅帕酮35～70 mg，靜脈注射，5~10 min注射完成，無效者于20 min后再次注射相同劑量，心律控制后予以胺碘酮1 mg/min持續(xù)微量泵入。針對連續(xù)3次靜脈注射均無效者，亦予以微量泵入，方式同上。微量泵入胺碘酮48 h后停用?；颊呔? d為1個 治療 周期。

1.3 臨床療效評估記錄兩組患者QTc、心率、PR間期、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6 min步行距離、左心室短軸縮短率（FS）等臨床指標(biāo)［6］。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［7］如下：顯效：心動過速、早搏減少超過90%；有效：上述指標(biāo)減少在60%～89%范圍內(nèi)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組心律失常轉(zhuǎn)復(fù)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組中，顯效40例、有效15例、無效5例，有效率為91.67%，對照組分別為30、16、14例，76.67%，兩組有效率比較，χ2為4.002，P＜0.05。治療前，兩組各項臨床指標(biāo)比較，P均＞0.05；治療后，兩組心率、P-R間期、QTc、LVEF、6 min步 行 距 離、FS比較，t分別為1.994、2.312、3.489、11.133、15.874、9.362，P均＜0.05。兩組臨床指標(biāo)見表1。研究組中，轉(zhuǎn)復(fù)58例（96.67%）、平均轉(zhuǎn)復(fù)時間為（1.18±0.42）h，對照組中轉(zhuǎn)復(fù)46例（76.67%）、平均轉(zhuǎn)復(fù)時間為（3.49±1.02）h；兩組心律失常轉(zhuǎn)復(fù)率比較，χ2=8.725，P＜0.05；兩組平均轉(zhuǎn)復(fù)時間比較，t=16.221，P＜0.05。

表1 兩組臨床指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)結(jié)果（±s）

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2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究組心動過緩、嗜睡、竇性靜止、唇舌麻木分別為0、1、0、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；對照組心動過緩、嗜睡、竇性靜止、唇舌麻木分別為1、2、1、2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

混合性心律失常是指同時存在起源和傳導(dǎo)異常的一種疾病，屬心律失常常見類型，是誘發(fā)急性心源性死亡的主要原因。研究［8-9］指出，混合性心律失常的發(fā)生可能與心肌細(xì)胞膜電位不穩(wěn)定相關(guān)，且此類患者普遍存在不同程度多臟器功能障礙及全身炎癥，臨床危害性較高。因此，應(yīng)及時予以有效救治，以免危及患者生命健康。在臨床治療中，多選用廣譜抗心律失常藥物，其中，胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，臨床范圍和價值均較高。研究［10］指出，胺碘酮可有效改善缺血性心肌心室顫動，還可作用于血管平滑肌、阻斷腎上腺素，可有效擴(kuò)張冠脈、增加血流量。另外，通過靜注方式還可實現(xiàn)降低血壓，但不影響心排量、動作電位高度等［11］。但值得注意的是，胺碘酮在膜電位穩(wěn)定方面毫無作用。因此，應(yīng)進(jìn)一步尋找聯(lián)合治療方案，以實現(xiàn)更好治療效果。

普羅帕酮屬于廣譜高效膜抑制性抗心律失常藥物，不僅可以對心房、心室產(chǎn)生作用，還可直接作用于細(xì)胞膜，對興奮形成與傳導(dǎo)產(chǎn)生作用。研究指出，普羅帕酮存在明顯膜電位穩(wěn)定功能［12-13］。因此，在胺碘酮基礎(chǔ)上聯(lián)合使用普羅帕酮可發(fā)揮協(xié)同互補作用，可有效增加復(fù)律成功率［14］。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組各項觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，研究組QTc、心率、P-R間期、LVEF、6 min步行距離、FS指標(biāo)均改善，且有效率高于對照組。提示研究組療效更好，這可能與聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，更好穩(wěn)定膜電位、改善心肌功能等因素相關(guān)。研究組心律失常轉(zhuǎn)復(fù)率高于對照組，平均轉(zhuǎn)復(fù)時間短，進(jìn)一步研究研究組療效更顯著。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，與連獻(xiàn)杰等［15］研究結(jié)論基本吻合，說明加用普羅帕酮不會增加患者肝腎功能負(fù)擔(dān)。

綜上所述，普羅帕酮與胺碘酮在混合性心律失常治療中的聯(lián)合應(yīng)用效果好，優(yōu)于單用胺碘酮，且安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究仍存在一定局限性，如未能進(jìn)行長期隨訪，無法對兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療疾病的遠(yuǎn)期效果及安全性等指標(biāo)進(jìn)行探討；研究樣本量較小，期待未來能有更大樣本且前瞻性的臨床研究對普羅帕酮聯(lián)合胺碘酮治療混合型心律失常的臨床療效、安全性、不良反應(yīng)及患者預(yù)后情況提供更加準(zhǔn)確、客觀的理論依據(jù)。