賀 華，劉 杰，王幼芳

（惠陽三和醫(yī)院急診科，廣東惠州 516211）

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由各類因素導(dǎo)致的膽胰管出口排空不暢，常見致病因素有膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道感染等，患者起病突然，病情發(fā)展迅速，腹部有明顯疼痛感，并呈陣發(fā)性加劇，疼痛往往會蔓延到肩部、肋骨以及腰背部，同時部分患者還伴隨著惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，若不予以及時治療，將引發(fā)機體多器官衰竭、全身感染，危及患者的生命安全[1]。當(dāng)前治療ABP 的常用療法包含傳統(tǒng)的內(nèi)科保守療法、外科開腹手術(shù)療法，但是這兩種方式均存在一定的缺陷。保守治療不能去除病因，易反復(fù)發(fā)作或極易發(fā)展成為急性重癥胰腺炎，甚至?xí)?dǎo)致患者多個器官出現(xiàn)功能衰竭而引起死亡；而開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、治療風(fēng)險極大且費用較高，所以難以被廣大患者接受。因此，應(yīng)尋求一種更為有效、安全的治療方案，來提高患者術(shù)后康復(fù)效果[2]。鑒于此，本次研究以68 例ABP 患者為例，對比分析腹腔鏡手術(shù)、雙鏡聯(lián)合的應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年7 月惠陽三和醫(yī)院收治的68 例ABP 患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和研究組，每組34 例。對照組男性14 例，女性20 例；年齡40～63 歲，平均年齡（51.51±3.83）歲。研究組男性15 例，女性19 例；年齡41～64 歲，平均年齡（52.53±3.83）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)惠陽三和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ABP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者均有不同程度的上腹部疼痛；③肝功能異常、尿淀粉酶、血清淀粉酶上升 。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡診斷、手術(shù)禁忌證者；② 并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙者；③伴嚴(yán)重感染類疾病患者；④精神類疾病患者。

1.2 方法 所有患者在入院之后都需禁食禁水，并為其采取補液、營養(yǎng)支持、胃腸減壓等常規(guī)治療，使用生長抑素、H2 受體阻滯劑來保障酸堿、水電解質(zhì)平衡以及對抗生素預(yù)防性的使用。對照組行腹腔鏡手術(shù)治療。具體操作：①取患者平臥位，為其進(jìn)行全麻，使用三孔法對腹腔探查；②對于急性膽道性梗阻患者，將膽囊切除，使用膽道鏡進(jìn)行探查取石，然后進(jìn)行T 管引流；③將胰腺顯露，胰腺被膜電凝分離，手術(shù)期間需要注意，按照病變情況對手術(shù)方式確定，若是患者出血壞死、滲出較多，需要將胰腺被膜鉗夾，并將壞死及脫落組織清除干凈，積液吸凈，然后將雙腔引流管置入；④對于伴肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者實施肝內(nèi)膽管取石術(shù)，為其進(jìn)行T 管引流。研究組行雙鏡聯(lián)合治療。具體方法：常規(guī)行凝血全套、血常規(guī)、碘過敏試驗等檢查，常規(guī)肌肉注射解痙劑、鎮(zhèn)靜劑，并為患者進(jìn)行咽部麻醉，通過內(nèi)窺鏡逆行性胰管膽管造影術(shù)（ERCP）常規(guī)造影檢查，膽總管結(jié)石明確后行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST），如果結(jié)石在壺腹部嵌頓，使用針狀刀實施乳頭預(yù)切開，然后行籃網(wǎng)取石，如果結(jié)石較小則可直接取石，如果結(jié)石較大可先使用碎石機碎石之后取石，在必要的情況下與鼻膽管引流聯(lián)合取石，盡量一次性地取完結(jié)石。手術(shù)之后進(jìn)行鼻膽管引流放置，每天使用抗生素、生理鹽水對鼻膽管沖洗2 次。等到患者的病情好轉(zhuǎn)后為其開展鼻膽管造影，對有無殘余結(jié)石觀察。在術(shù)后3～7 d 對淀粉酶檢查下降或正常，對肝功能檢查正?；蛘咿D(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著降低之后實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），切除膽囊時以常規(guī)三孔LC為主，若是術(shù)中發(fā)生膽囊破裂、膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽汁對腹腔造成污染，可以在腹腔內(nèi)將引流管引流置入，完成手術(shù)之后常規(guī)進(jìn)行鼻膽管造影，觀察無殘留結(jié)石之后將鼻膽管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者引流管拔除時間、術(shù)后胃腸恢復(fù)時間、下床時間、住院費用；②使用VAS 評分[4]即視覺模擬評價表對患者腹部疼痛情況進(jìn)行評估，滿分10 分，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括膽漏、胰漏、腹壁切口感染炎性腸粘連。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 研究組引流管拔除時間、術(shù)后胃腸恢復(fù)時間、下床時間較對照組更短，住院費用較對照組更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 研究組VAS 評分為（3.17±0.51）分，低于對照組的（3.89±0.53）分，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.708，P=0.000）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.94%）較對照組（23.52%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例（%）]

3 討論

臨床上，ABP 是一種常見外科急腹癥，其治療方法主要有營養(yǎng)支持、液體療法、手術(shù)治療等。但是，以上療法難以將導(dǎo)致ABP 的根本原因解除，最常見的則是膽總管結(jié)石，這也是該疾病難以控制、反復(fù)發(fā)作的主要因素。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸進(jìn)步、發(fā)展，膽道解壓、膽總管取石成為了可能，也是治療ABP 上的一大進(jìn)展[5]。

通過ERCP 治療能夠減輕胰腺壞死，有效控制患者的病情，縮短患者住院時間，降低死亡率[6]。目前，十二指腸鏡、腹腔鏡手術(shù)是治療膽源性胰腺炎比較理想的微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速等特征。早期內(nèi)鏡療法可將膽道梗阻解除，降低膽道壓力，緩解患者腹痛感，此外還可以了解患者膽道有無結(jié)石，針對結(jié)石患者可以進(jìn)行取石；經(jīng)早期微創(chuàng)內(nèi)鏡取石創(chuàng)傷性較小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，對患者的內(nèi)環(huán)境干擾較小，對患者的康復(fù)具有重要意義[7]。在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，鼻膽管是膽、肝總管引導(dǎo)標(biāo)識，術(shù)前進(jìn)行鼻膽管引流放置，能夠防止膽管受損；并且經(jīng)鼻膽管實施膽道沖洗，能夠改善預(yù)后，控制感染；術(shù)后進(jìn)行鼻膽管通暢引流，能夠防止膽汁滲漏，且通過造影對是否有結(jié)石、膽漏等并發(fā)癥進(jìn)行確認(rèn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠縮短住院時間，避免胰腺炎復(fù)發(fā)，具有費用低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，屬于可行性高、安全性高的一種手術(shù)方法[8]。本次研究結(jié)果顯示，研究組引流管拔除時間、術(shù)后胃腸恢復(fù)時間、下床時間較對照組短，住院費用較對照組少，且研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；研究組患者VAS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這表明雙鏡治療可以有效的控制疾病發(fā)展，使周圍組織水腫、炎癥程度得到緩解，降低手術(shù)風(fēng)險和難度。

綜上所述，在ABP 治療中，腹腔鏡手術(shù)、雙鏡聯(lián)合治療在幫助患者緩解腹部疼痛方面均起到較好的效果，而雙鏡聯(lián)合治療能幫助患者加快病情恢復(fù)，減少住院時間，在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面更具有優(yōu)勢性，值得臨床推廣。