薛懷寶

（魚臺縣人民醫(yī)院骨科，山東濟寧 272300）

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年人群股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日益增加。該病目前以外科手術治療為主，其中亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘（APFN）內(nèi)固定術因其更為符合亞洲人的生理特點而逐漸被我國大多數(shù)醫(yī)院臨床采用[1]。老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥及其他內(nèi)科疾病，從而影響手術治療效果，治療時除采取手術措施外，患者骨質(zhì)疏松的改善也是必要的。利塞膦酸鈉為三代二磷酸類藥物，對抗骨吸收效果好，且不良反應小，為臨床常用治療骨質(zhì)疏松藥物之一[2]。老年人股骨粗隆間骨折治療時間會更長，這主要是由于老年人的基礎性疾病眾多，易引發(fā)感染、血栓和預后較差等情況的發(fā)生，因此在老年人群中有效的手術治療主要是達到提升固定骨折的作用[3]。本研究主要探究利塞膦酸鈉輔助APFN 治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效以及對患者血清EGF 及TGF-β1 水平的影響，以期為臨床治療提供理論依據(jù)，結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2017 年12 月魚臺縣人民醫(yī)院收治的110 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55 例。觀察組男性29 例，女性26例，年 齡62～87 歲，平均年齡（76.33±6.49）歲，髖關節(jié)骨密度（-3.23±0.67）g/cm2，脊柱骨密度（-3.31±0.59）g/ cm2，改良Evans 分型I～Ⅴ型分別有6、10、23、13、3 例。觀察組男性32 例，年 齡61～87 歲，平均年齡（74.82±6.78）歲，髖關節(jié)骨密度（-3.02±0.58）g/cm2，脊柱骨密度（-3.28±0.68）g/ cm2，改良Evans 分型I～Ⅴ型 分別有7、9、22、15、2 例；兩組患者在性別、年齡、骨密度、Evans 分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，所納入患者及其家屬簽署知情同意書。納入標準：①診斷與Evans 分型均符合《髖周骨折診治臨床指南》[4]中的股骨粗隆間骨折標準并經(jīng)臨床確診；②患者年齡＞60 歲。排除標準：①心功能不全患者；②嚴重肝腎功能不全患者；③合并惡性腫瘤患者；④合并嚴重感染癥患者；⑤合并嚴重精神疾病患者；⑥半年內(nèi)有激素或鈣劑服用史的患者。

1.2 方法 所有患者采取全麻，由同一組技術嫻熟的醫(yī)生完成手術。對照組采取APFN 內(nèi)固定治療：術前行影像學檢查，測量患者的健側(cè)頸干角并據(jù)此選擇APFN主釘角度?；颊呗樽砗笱雠P，先對骨折復位，恢復下肢的正常長度及力線；后依據(jù)頸干角選擇進針點并插入導針，使用近端空心鉆置入長度適宜的APFN 主釘；在X線機透視下確定位置和長度合適，即：正位上導針位于股骨頸中下1/3 處、側(cè)位上位于股骨頸中心；打開骨皮質(zhì)并置入螺旋刀片，使尖頂距離保持在2 cm；最后置入遠端鎖釘和尾帽，確認APFN 位置滿意后逐層關閉切口。觀察組在對照組的基礎上加用利塞膦酸鈉（昆明積大制藥公司，國藥準字H20080119，規(guī)格：5 mg×14片），餐前30 min 清水（200 mL 左右）送服。1 次/d，5 mg/d，共服用1 月。

1.3 觀察指標 ①兩組患者手術情況比較：包括手術時間、手術出血量、住院時間和愈合時間；②骨密度比較：采用雙能X 線吸收測定法比較兩組患者在術前、術后半年及術后1 年時的骨密度，主要包括髖骨的髖臼和股骨兩部分；③兩組患者入院時及術后2 周的血清EGF 及TGF-β1 水平比較。

1.4 隨訪 所有患者均每隔1 個月進行門診隨訪并行輔助檢查，共隨訪12 個月。其中觀察組失訪者4 例，對照組失訪者5 例。

1.5 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗或重復測量方差分析；非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和χ2檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組住院和愈合時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組患者在手術時間、手術出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

2.2 兩組患者骨密度比較 與術前相比，觀察組在術后6 個月和術后1 年髖部骨密度值顯著上升，組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；且觀察組在術后6 個月和術后1 年髖部骨密度值上均較對照組要高，組間相比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨密度比較（，g/cm2）

注：與術前比較，*P ＜0.05。

2.3 兩組患者血清EGF 及TGF-β1 水平比較 術后2 周兩組患者血清EGF 及TGF-β1 水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后血清EGF 及TGF-β1 水平比較（，μg/L）

注：與手術前比較，*P ＜0.05。EGF：血清表皮生長因子；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子β1。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為臨床常見的老年人髖部骨折類型之一，具有致殘和致死率高、嚴重影響老年人生活質(zhì)量的特點。目前多采用早期手術方法治療股骨粗隆間骨折，其中APFN 內(nèi)固定術具有手術時間短、出血量少、血供破壞程度小、關節(jié)功能恢復快等特點，近年來逐漸被骨科臨床采用。但由于老年人經(jīng)常合并有骨質(zhì)疏松癥及其他內(nèi)科疾病，使得股骨粗隆間骨折在復位時較為困難、內(nèi)固定較難達到“堅強狀態(tài)”，從而推遲患者下地活動的時間，可進一步導致骨質(zhì)丟失和深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療除外科手術外，針對骨質(zhì)疏松的藥物治療是必需的。

APFN 在股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）基礎上針對亞洲人的解剖結(jié)構(gòu)進行了改良[6]。由于亞洲人群的身高普遍低于歐美人群，因此PFNA 的直釘設計往往會使得釘尖端與骨皮質(zhì)碰撞導致疼痛，嚴重者還可導致醫(yī)源性骨折的發(fā)生。利塞膦酸鈉為吡啶二磷酸鹽的骨吸收抑制劑，可直接作用于破骨細胞，通過其內(nèi)代謝誘導其凋亡，并抑制新的破骨細胞活化來減少骨質(zhì)的破壞；同時利塞膦酸鈉還可作用于成骨細胞，通過抑制其產(chǎn)生破骨細胞刺激因子間接達到抑制破骨細胞生成的作用。

本研究結(jié)果顯示，利塞膦酸鈉輔助APFN 較單獨APFN 治療老年股骨粗隆間骨折患者的住院時間和愈合時間顯著縮短（P ＜0.05），而在手術時間、手術出血量兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），說明利塞膦酸鈉具有不影響手術情況，并可有促進創(chuàng)口愈合，加速患者恢復的作用。術后6 月及1 年兩組患者骨密度均顯著上升（P ＜0.05），可能與疾病的自然進程有關；而觀察組較對照組骨密度上升明顯（P ＜0.05），說明利塞膦酸鈉可有效緩解骨質(zhì)疏松，降低骨折再發(fā)生的風險，改善生存狀況。有研究顯示，利塞膦酸鈉可提高骨質(zhì)的礦物含量，改善髖關節(jié)的血液供應，且這種作用并不會影響軟骨內(nèi)骨化[7]。王景鋒等人[8]研究也顯示，服用利塞膦酸鈉的患者健側(cè)髖關節(jié)骨折率下降，表明利塞膦酸鈉能有效預防髖關節(jié)再骨折的發(fā)生。

EGF 為一種由53 個氨基酸組成的活性多肽，主要由單核巨噬細胞、炎癥細胞等分泌，可通過激活酪氨酸激酶系統(tǒng)促進細胞增殖分化、細胞基質(zhì)合成與沉淀、纖維組織形成、修復骨折等作用。TGF-β1 則主要由GoL ⅡA2 基因轉(zhuǎn)錄，可促進膠原和非膠原蛋白如纖維連接蛋白、內(nèi)皮素、細胞外基質(zhì)蛋白等的合成，從而促進骨折的修復和愈合。研究結(jié)果顯示，術后2 周兩組患者血清EGF 及TGF-β1 水平均高于治療前（P ＜0.05），且觀察組高于對照組（P ＜0.05），表明利塞膦酸鈉可通過提高清EGF 及TGF-β1 水平來加快骨折愈合的速度。分析認為，TGF-β1 是一種信號蛋白，可促進單核細胞分化為成骨細胞，同時誘導間充質(zhì)細胞分化為骨細胞，提高修復界面的抗拉和抗張力強度。李盼祥等[9]的研究也表明，TGF-β1 可通過增強肌腱細胞的合成能力和膠原纖維的有序排列來促進骨組織及肌肉的修復。而EGF 不僅是細胞分裂促進劑，還是多種細胞的有絲分裂原，可激活P21ras 通路促進細胞生長分化；同時EGF的分泌還受到TGF-β1 的調(diào)控，TGF-β1 的增多可上調(diào)EGF 的表達，進一步作用于成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、成骨細胞等多種細胞，促進血管和軟骨的再生。故我們推測利塞膦酸鈉可能是通過上調(diào)EGF 及TGF-β1 水平來促進成骨細胞增殖分化，從而達到加速骨折愈合的效果。

綜上，利塞膦酸鈉輔助APFN 治療老年股骨粗隆間骨折患者療效確切，可增加骨密度，促進骨組織愈合，值得臨床推廣應用。