薛懷寶

（魚臺(tái)縣人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)寧 272300）

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，老年人群股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日益增加。該病目前以外科手術(shù)治療為主，其中亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘（APFN）內(nèi)固定術(shù)因其更為符合亞洲人的生理特點(diǎn)而逐漸被我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院臨床采用[1]。老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥及其他內(nèi)科疾病，從而影響手術(shù)治療效果，治療時(shí)除采取手術(shù)措施外，患者骨質(zhì)疏松的改善也是必要的。利塞膦酸鈉為三代二磷酸類藥物，對(duì)抗骨吸收效果好，且不良反應(yīng)小，為臨床常用治療骨質(zhì)疏松藥物之一[2]。老年人股骨粗隆間骨折治療時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，這主要是由于老年人的基礎(chǔ)性疾病眾多，易引發(fā)感染、血栓和預(yù)后較差等情況的發(fā)生，因此在老年人群中有效的手術(shù)治療主要是達(dá)到提升固定骨折的作用[3]。本研究主要探究利塞膦酸鈉輔助APFN 治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效以及對(duì)患者血清EGF 及TGF-β1 水平的影響，以期為臨床治療提供理論依據(jù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2017 年12 月魚臺(tái)縣人民醫(yī)院收治的110 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各55 例。觀察組男性29 例，女性26例，年 齡62～87 歲，平均年齡（76.33±6.49）歲，髖關(guān)節(jié)骨密度（-3.23±0.67）g/cm2，脊柱骨密度（-3.31±0.59）g/ cm2，改良Evans 分型I～Ⅴ型分別有6、10、23、13、3 例。觀察組男性32 例，年 齡61～87 歲，平均年齡（74.82±6.78）歲，髖關(guān)節(jié)骨密度（-3.02±0.58）g/cm2，脊柱骨密度（-3.28±0.68）g/ cm2，改良Evans 分型I～Ⅴ型 分別有7、9、22、15、2 例；兩組患者在性別、年齡、骨密度、Evans 分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷與Evans 分型均符合《髖周骨折診治臨床指南》[4]中的股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診；②患者年齡＞60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③合并惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重感染癥患者；⑤合并嚴(yán)重精神疾病患者；⑥半年內(nèi)有激素或鈣劑服用史的患者。

1.2 方法 所有患者采取全麻，由同一組技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成手術(shù)。對(duì)照組采取APFN 內(nèi)固定治療：術(shù)前行影像學(xué)檢查，測(cè)量患者的健側(cè)頸干角并據(jù)此選擇APFN主釘角度。患者麻醉后仰臥，先對(duì)骨折復(fù)位，恢復(fù)下肢的正常長(zhǎng)度及力線；后依據(jù)頸干角選擇進(jìn)針點(diǎn)并插入導(dǎo)針，使用近端空心鉆置入長(zhǎng)度適宜的APFN 主釘；在X線機(jī)透視下確定位置和長(zhǎng)度合適，即：正位上導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3 處、側(cè)位上位于股骨頸中心；打開骨皮質(zhì)并置入螺旋刀片，使尖頂距離保持在2 cm；最后置入遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽，確認(rèn)APFN 位置滿意后逐層關(guān)閉切口。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用利塞膦酸鈉（昆明積大制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080119，規(guī)格：5 mg×14片），餐前30 min 清水（200 mL 左右）送服。1 次/d，5 mg/d，共服用1 月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者手術(shù)情況比較：包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間和愈合時(shí)間；②骨密度比較：采用雙能X 線吸收測(cè)定法比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1 年時(shí)的骨密度，主要包括髖骨的髖臼和股骨兩部分；③兩組患者入院時(shí)及術(shù)后2 周的血清EGF 及TGF-β1 水平比較。

1.4 隨訪 所有患者均每隔1 個(gè)月進(jìn)行門診隨訪并行輔助檢查，共隨訪12 個(gè)月。其中觀察組失訪者4 例，對(duì)照組失訪者5 例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組住院和愈合時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者骨密度比較 與術(shù)前相比，觀察組在術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后1 年髖部骨密度值顯著上升，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；且觀察組在術(shù)后6 個(gè)月和術(shù)后1 年髖部骨密度值上均較對(duì)照組要高，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨密度比較（，g/cm2）

注：與術(shù)前比較，*P ＜0.05。

2.3 兩組患者血清EGF 及TGF-β1 水平比較 術(shù)后2 周兩組患者血清EGF 及TGF-β1 水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清EGF 及TGF-β1 水平比較（，μg/L）

注：與手術(shù)前比較，*P ＜0.05。EGF：血清表皮生長(zhǎng)因子；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為臨床常見的老年人髖部骨折類型之一，具有致殘和致死率高、嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的特點(diǎn)。目前多采用早期手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折，其中APFN 內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、血供破壞程度小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來逐漸被骨科臨床采用。但由于老年人經(jīng)常合并有骨質(zhì)疏松癥及其他內(nèi)科疾病，使得股骨粗隆間骨折在復(fù)位時(shí)較為困難、內(nèi)固定較難達(dá)到“堅(jiān)強(qiáng)狀態(tài)”，從而推遲患者下地活動(dòng)的時(shí)間，可進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)丟失和深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者的治療除外科手術(shù)外，針對(duì)骨質(zhì)疏松的藥物治療是必需的。

APFN 在股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）基礎(chǔ)上針對(duì)亞洲人的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了改良[6]。由于亞洲人群的身高普遍低于歐美人群，因此PFNA 的直釘設(shè)計(jì)往往會(huì)使得釘尖端與骨皮質(zhì)碰撞導(dǎo)致疼痛，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致醫(yī)源性骨折的發(fā)生。利塞膦酸鈉為吡啶二磷酸鹽的骨吸收抑制劑，可直接作用于破骨細(xì)胞，通過其內(nèi)代謝誘導(dǎo)其凋亡，并抑制新的破骨細(xì)胞活化來減少骨質(zhì)的破壞；同時(shí)利塞膦酸鈉還可作用于成骨細(xì)胞，通過抑制其產(chǎn)生破骨細(xì)胞刺激因子間接達(dá)到抑制破骨細(xì)胞生成的作用。

本研究結(jié)果顯示，利塞膦酸鈉輔助APFN 較單獨(dú)APFN 治療老年股骨粗隆間骨折患者的住院時(shí)間和愈合時(shí)間顯著縮短（P ＜0.05），而在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量?jī)山M相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），說明利塞膦酸鈉具有不影響手術(shù)情況，并可有促進(jìn)創(chuàng)口愈合，加速患者恢復(fù)的作用。術(shù)后6 月及1 年兩組患者骨密度均顯著上升（P ＜0.05），可能與疾病的自然進(jìn)程有關(guān)；而觀察組較對(duì)照組骨密度上升明顯（P ＜0.05），說明利塞膦酸鈉可有效緩解骨質(zhì)疏松，降低骨折再發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善生存狀況。有研究顯示，利塞膦酸鈉可提高骨質(zhì)的礦物含量，改善髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)，且這種作用并不會(huì)影響軟骨內(nèi)骨化[7]。王景鋒等人[8]研究也顯示，服用利塞膦酸鈉的患者健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折率下降，表明利塞膦酸鈉能有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)再骨折的發(fā)生。

EGF 為一種由53 個(gè)氨基酸組成的活性多肽，主要由單核巨噬細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等分泌，可通過激活酪氨酸激酶系統(tǒng)促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、細(xì)胞基質(zhì)合成與沉淀、纖維組織形成、修復(fù)骨折等作用。TGF-β1 則主要由GoL ⅡA2 基因轉(zhuǎn)錄，可促進(jìn)膠原和非膠原蛋白如纖維連接蛋白、內(nèi)皮素、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白等的合成，從而促進(jìn)骨折的修復(fù)和愈合。研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 周兩組患者血清EGF 及TGF-β1 水平均高于治療前（P ＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05），表明利塞膦酸鈉可通過提高清EGF 及TGF-β1 水平來加快骨折愈合的速度。分析認(rèn)為，TGF-β1 是一種信號(hào)蛋白，可促進(jìn)單核細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，同時(shí)誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化為骨細(xì)胞，提高修復(fù)界面的抗拉和抗張力強(qiáng)度。李盼祥等[9]的研究也表明，TGF-β1 可通過增強(qiáng)肌腱細(xì)胞的合成能力和膠原纖維的有序排列來促進(jìn)骨組織及肌肉的修復(fù)。而EGF 不僅是細(xì)胞分裂促進(jìn)劑，還是多種細(xì)胞的有絲分裂原，可激活P21ras 通路促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)分化；同時(shí)EGF的分泌還受到TGF-β1 的調(diào)控，TGF-β1 的增多可上調(diào)EGF 的表達(dá)，進(jìn)一步作用于成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等多種細(xì)胞，促進(jìn)血管和軟骨的再生。故我們推測(cè)利塞膦酸鈉可能是通過上調(diào)EGF 及TGF-β1 水平來促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化，從而達(dá)到加速骨折愈合的效果。

綜上，利塞膦酸鈉輔助APFN 治療老年股骨粗隆間骨折患者療效確切，可增加骨密度，促進(jìn)骨組織愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。