高旭東，程志花，王 毅

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山西太原 030006）

1 高血壓的病因病機(jī)分析

高血壓在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系中并沒(méi)有明確的定義，中醫(yī)將高血壓歸為“中風(fēng)”“頭痛”“眩暈”等范疇[1]。眩暈最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出，自此經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家不斷的研究，最終總結(jié)出其病因主要為氣血虧虛、痰濁阻滯、肝腎陰虛。在疾病的發(fā)展中，這些病因皆能導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)[2]。瘀血阻于脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，如此惡性循環(huán)致使高血壓發(fā)生。一般而言，高血壓的病程較長(zhǎng)，以中老年患者居多。隨著時(shí)間的推移，久病入絡(luò)，血瘀成為眩暈的主要病因，瘀血阻絡(luò)也發(fā)展為眩暈的主要病機(jī)。王毅老師認(rèn)為外傷和久病是眩暈的兩大病因。外傷致病，輕則損傷氣機(jī)，重則傷及血絡(luò)。頭部受到外力作用而損傷，使得氣機(jī)升降失常導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，頭暈?zāi)炕?；重則氣滯血瘀，血溢脈外使得經(jīng)絡(luò)閉阻，耳目失聰而發(fā)眩暈?；颊呔貌?，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，腎精虧虛，腦髓失充，發(fā)為眩暈。臨床中所見(jiàn)的部分眩暈患者，可有數(shù)年乃至數(shù)十年的高血壓病史，患者眩暈的程度或輕或重，較為突出的特點(diǎn)是屢發(fā)不止，這類患者病程較長(zhǎng)，病久不愈，則氣血俱虛，進(jìn)而久病入絡(luò)。

2 古代醫(yī)家對(duì)血瘀致眩暈的認(rèn)識(shí)

楊仁齋在《直指方》[3]指出“瘀滯不行，皆能致暈”；有“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”的論述；明代醫(yī)家虞摶首先提出“血瘀致?！钡挠^點(diǎn)，進(jìn)一步豐富和發(fā)展了眩暈癥的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，且其在《醫(yī)學(xué)正傳》[4]中認(rèn)為外傷致眩暈，內(nèi)有“死血”阻滯心竅，應(yīng)以活血散瘀為治法；清代醫(yī)家潘楫在《醫(yī)燈續(xù)焰》[5]則認(rèn)為眩暈是因?yàn)閮?nèi)有“死血”，瘀阻脈絡(luò)，使血液不能運(yùn)行于頭面部，頭面部血液供應(yīng)不足而產(chǎn)生眩暈；唐容川則在《血證論》[6]中對(duì)瘀血致眩的癥狀進(jìn)行了描述：“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”。以上論述均印證了瘀血可致眩暈。瘀血阻滯，氣血不暢，氣血不能上榮于頭目，腦脈失養(yǎng)，發(fā)為眩暈頭痛。以活血散瘀法為治法，王清任自創(chuàng)的通竅活血湯治療瘀血阻滯型眩暈效果顯著，被后世醫(yī)家廣泛沿用，因此從“瘀”論治高血壓病也受到越來(lái)越多的重視。尤其對(duì)于老年和病程相對(duì)長(zhǎng)的患者，在辨證的基礎(chǔ)上運(yùn)用活血化瘀的治法及方藥，可以取得較好的療效。

3 血瘀與高血壓關(guān)系的現(xiàn)代研究

目前對(duì)高血壓瘀血證的微觀辨證研究，主要涉及到血液流變學(xué)、微循環(huán)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等多個(gè)方面。其中以血液流變學(xué)的研究最多，其研究表明高血壓患者血液流變學(xué)指標(biāo)會(huì)發(fā)生異常改變，體現(xiàn)在紅細(xì)胞內(nèi)黏度、全血黏度、血漿黏度與血細(xì)胞比容等多個(gè)方面。高血壓重癥伴有血管并發(fā)癥患者血液表觀黏度增加，血栓形成率增高、降解率降低，進(jìn)而促使血液處于濃、黏、凝、聚的狀態(tài)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中醫(yī)的血瘀不僅僅是內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還增加了血管內(nèi)血細(xì)胞的聚集，在細(xì)胞內(nèi)外形成不同程度脂質(zhì)[8]。隨著血脂的增高，脂紋的形成，動(dòng)脈壁開(kāi)始增厚、變硬、變窄，然后血流速度變慢、壓力增大，最后建立起惡性循環(huán)[9]。另外，還會(huì)發(fā)生血漿中多種蛋白升高、代謝功能紊亂及微循環(huán)障礙[10]。由此可見(jiàn)血瘀這一關(guān)鍵病機(jī)與高血壓的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)。

4 血府逐瘀湯方解

血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任名方，《醫(yī)林改錯(cuò)》[11]中指出：“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”。全方由當(dāng)歸、生地黃、川芎、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、牛膝構(gòu)成。方中桃仁味苦，善行血滯；紅花辛溫，可溫通脈中瘀血；兩藥相須為用，共奏活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)之功效，直指“瘀血”。川芎辛溫，既能活血化瘀，又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血之功效[12]；赤芍活血散瘀止痛，酒制后活血散瘀之功效更勝；氣為血之帥，氣行則血行，雙藥配伍，行氣活血，化瘀止痛之功效增強(qiáng)。柴胡、枳殼以順暢氣機(jī)為主，氣機(jī)順暢則血運(yùn)通達(dá)，加強(qiáng)活血祛瘀之功效。桔梗開(kāi)宣肺氣，載藥上行；牛膝通利血脈，引血下行；雙藥配伍，使全身血脈通暢，利于祛瘀生新。當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，可以祛瘀生新，兼顧扶正。甘草味甘性平，調(diào)和諸藥。全方共奏活血祛瘀，行氣止痛之功效，使瘀血清除、氣血通暢，則眩暈可解。

5 血府逐瘀湯現(xiàn)代藥理學(xué)研究

根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究，血府逐瘀湯對(duì)降血壓有一定的效果，其機(jī)制主要是舒張血管、降低血液黏度，且與西醫(yī)治療結(jié)合可以更好地提高療效。此外，血府逐瘀湯可以有效改善高血壓瘀血證患者血管內(nèi)皮功能[13]。在大鼠高脂血癥實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)柴胡可以降低高脂血癥的發(fā)生率，并且可以不同程度的降低血脂、減緩肝臟病變和優(yōu)化肝臟指數(shù)[14-15]。紅花可以直接擴(kuò)張周圍血管與冠狀血管，從而使血流量增加、血壓下降[16]。桔梗中的主要化學(xué)成分包括多糖、黃酮及脂肪酸等[17]，給大鼠注射桔梗粗皂苷后，可發(fā)現(xiàn)血壓短暫性的下降、心率的減慢及離體豚鼠心房收縮力的減緩[18]。牛膝中的主要化學(xué)成分為多糖、黃酮、植物甾酮、皂苷等[19]，這些化學(xué)成分可以產(chǎn)生降血壓、抗炎、增強(qiáng)免疫力等藥理作用[20]。現(xiàn)代臨床上，牛膝多用于治療心血管疾病[21]。研究表明生地黃對(duì)麻醉犬不僅可以起到降血壓的作用，還可以改善腎功能、降低腎性高血壓，其中的有效成分主要為醇苷及其衍生物[22]。由此可見(jiàn)，血府逐瘀湯可通過(guò)改善血液流變性、增加血流量、舒張血管等作用來(lái)達(dá)到降壓的作用。除此之外，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及缺血的心肌細(xì)胞也起到一定的保護(hù)作用[23-24]。運(yùn)用血府逐瘀湯治療高血壓瘀血證符合病理學(xué)基礎(chǔ)。王毅老師認(rèn)為血府逐瘀湯立足氣血，以通調(diào)氣血為主，既可解血分瘀滯，又可解氣分郁結(jié)，且升降相施，調(diào)和氣血。血府逐瘀湯在臨床運(yùn)用中，不僅可以運(yùn)用于實(shí)證，也可用于虛證。臨床中往往會(huì)遇到虛不受補(bǔ)的病人，運(yùn)用補(bǔ)藥反而會(huì)加重癥狀，此時(shí)應(yīng)以調(diào)理氣血為主。氣血調(diào)暢，人體臟腑才得以溫煦、濡養(yǎng)，方可恢復(fù)生機(jī)。王毅老師在臨床中廣泛運(yùn)用此方，不局限于此病，而是隨證立法，療效頗佳。

6 案例舉隅

周某，男，56 歲。2020 年9 月6 日于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院首診。間斷性頭暈頭痛4 月有余，偶有心慌，無(wú)氣短。夜晚加重。高血壓病史5 年，在家自測(cè)血壓最高162/96 mmHg。平素口服酒石酸美托洛爾片、苯磺酸左氨氯地平片，血壓控制尚可，在148/90 mmHg 上下波動(dòng)，心率65 次/min。失眠5 月有余，口服“氟哌噻噸美利曲辛片”效果不明顯。近期因與家人發(fā)生爭(zhēng)吵，頭暈、頭脹痛癥狀加重，偶有心慌、胸悶，無(wú)氣短，眠差，納差，便調(diào)，舌質(zhì)偏暗，有瘀點(diǎn)，脈弦澀。門診測(cè)得血壓為158/96 mmHg。王毅老師結(jié)合病人癥狀和體證，四診合參，分析指出，患者因情志不調(diào)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、瘀血阻滯，氣血不暢，氣血不能上榮于頭目，腦脈失養(yǎng)，引起頭發(fā)暈發(fā)脹。西醫(yī)診斷：高血壓?。? 級(jí)，高危），中醫(yī)診斷：眩暈（瘀血阻絡(luò)，兼以氣滯）。治療以行氣活血為主。方用血府逐瘀湯加減。處方：桃仁10 g，紅花10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，川芎15g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，桔梗10 g，川牛膝10 g，丹參15 g，水蛭 5 g，地龍 10g，龍齒15 g，牡蠣15 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g。共6劑。水煎至400 mL，1 劑/d，分早晚2 次，空腹溫服。西藥服用氨氯地平貝那普利片，1 片/次，1 次/d，早晨口服。復(fù)診頭暈、頭脹明顯改善，舌淡苔白，脈弦，精神好轉(zhuǎn)，失眠明顯減輕，心情緩解，血壓134/82 mmHg。繼用上方去水蛭、地龍，加遠(yuǎn)志10 g。共6 劑。隨訪，患者血壓控制良好，諸證治愈。

按語(yǔ)：王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》一書中論述到：“查患頭疼者，無(wú)表癥，無(wú)里證，無(wú)氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”，該患者剛好符合了以上幾點(diǎn)，遂選擇血府逐瘀湯。血府逐瘀湯活血與理氣并重，可依據(jù)患者氣滯與血瘀的程度調(diào)整主藥從而來(lái)達(dá)到更好療效。此案患者氣滯與血瘀之象并重，高血壓病程較長(zhǎng)，日久瘀血之象已經(jīng)顯露，加之肝氣郁結(jié)，使得氣血凝結(jié)于脈絡(luò)，心血不足，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，發(fā)為不寐。氣機(jī)阻滯于胸府、清竅則發(fā)為胸悶頭脹。故予以血府逐瘀湯原方加減，以“桃仁、紅花、川芎、柴胡”為主藥，活血理氣并行，使得氣行血暢，并加丹參、水蛭、地龍加強(qiáng)行氣活血、逐瘀通絡(luò)之效，龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神，全方使氣血通暢、心神得斂、血壓自降。王毅老師在臨床運(yùn)用血府逐瘀湯時(shí)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)注重整體觀念，血府逐瘀湯活血理氣作用較強(qiáng)，容易傷及脾胃，因此在方中加入炙甘草顧護(hù)脾胃。上方加入龍齒、牡蠣鎮(zhèn)心安神，骨骼類、貝殼類藥物也易傷及胃氣，而雞內(nèi)金尤其擅長(zhǎng)軟化堅(jiān)硬的東西。因此要加入炒雞內(nèi)金來(lái)健胃，顧護(hù)胃氣。復(fù)診患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，瘀血之象緩解，故去除水蛭、地龍，加遠(yuǎn)志益智安神、顧護(hù)脾胃、鞏固療效。

7 結(jié)語(yǔ)

瘀血阻竅型高血壓越來(lái)越常見(jiàn)，中醫(yī)治療高血壓有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)癥狀的改善也比較理想，與西藥合用可以減少不良反應(yīng)。王毅老師強(qiáng)調(diào)中醫(yī)應(yīng)該注重辨證論治，血府逐瘀湯加減在辨證的基礎(chǔ)上治療高血壓的臨床效果會(huì)更加顯著。血府逐瘀湯治療高血壓瘀血阻竅證可根據(jù)病情加減用藥。若為面赤、煩躁、口苦、脈弦有力者加天麻、鉤藤，平肝潛陽(yáng)；若為眠差且虛煩者可加養(yǎng)陰安神、養(yǎng)心安神藥，如炒酸棗仁、合歡皮、茯神等；若肝火上炎，可加珍珠母、龍齒等重鎮(zhèn)安神藥；若有頭重昏蒙、胸悶、惡心、舌苔白膩、脈濡滑者，加陳皮、半夏、茯苓、蒼白術(shù)，燥濕健脾、利水化濕。血府逐瘀湯不僅擅長(zhǎng)治療高血壓瘀血阻竅證，凡有瘀血阻絡(luò)之象的高血壓病皆可加減運(yùn)用。