章倩云

（淮安市婦幼保健院檢驗(yàn)科，江蘇淮安 223002）

產(chǎn)后出血是分娩后嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由子宮收縮無(wú)力、凝血功能異常、平滑肌細(xì)胞舒張等引起。鈣離子在子宮平滑肌舒張和收縮調(diào)節(jié)中具有重要作用；磷是維持細(xì)胞膜功能和信號(hào)傳遞的重要介質(zhì)；25-羥維生素D 是凝血相關(guān)因子，在維持平滑肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞興奮和促凝中具有重要作用[1-2]。近年來(lái)不斷有研究指出以上三者與產(chǎn)后出血有一定關(guān)系，但缺乏大樣本臨床研究，因此，筆者開(kāi)展本研究，以分析上述指標(biāo)與陰道分娩產(chǎn)后出血的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年2 月至2020 年2 月在淮安市婦幼保健院經(jīng)陰道分娩的妊娠女性485 例，將產(chǎn)后24 h 出血＞500 mL 者（52 例）歸為出血組，≤500 mL者（433 例）歸為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕婦精神良好、認(rèn)知功能正常、意識(shí)清楚；③臨床資料齊全；④陰道自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大胎兒產(chǎn)婦；②產(chǎn)婦存在臟器嚴(yán)重病變、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常；③合并妊娠期糖尿病、妊娠高血壓等妊娠期合并癥。本研究經(jīng)淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 所有對(duì)象在產(chǎn)前行血清25-羥維生素D、磷、鈣檢測(cè)。抽取所有研究對(duì)象5 mL 靜脈血，3 500 r/min 離 心8 min，-80 ℃下保存待測(cè)，以 貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清磷、鈣水平；化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25-羥維生素D。血清鈣參考范圍：2.00～2.50 mmol/ L，＜2.00 mmol/ L提示低鈣。血清磷參考范圍：0.80～1.50 mmol/L，＜0.80 mmol/ L為低磷。血清25-羥維生素D 參考范圍：10～80 ng/ mL，＜10 ng/ mL 提示缺乏維生素。產(chǎn)后24 h使用稱重法計(jì)算出血量，＞500 mL提示產(chǎn)后出血。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比出血組與對(duì)照組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、初潮年齡、月經(jīng)周期、不良孕產(chǎn)史、早產(chǎn)史率以及產(chǎn)前血清25-羥維生素D、鈣、磷水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，兩組符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用兩個(gè)樣本獨(dú)立比較t 檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料用“%”表示，行χ2檢驗(yàn)。單因素與多因素Logistic 回歸分析確定產(chǎn)后出血獨(dú)立影響因素。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血單因素分析 出血組產(chǎn)婦BMI、不良孕產(chǎn)史率、產(chǎn)前血清25-羥維生素D 和鈣水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、初潮年齡、月經(jīng)周期、早產(chǎn)史、產(chǎn)前血清磷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后出血單因素分析

2.2 產(chǎn)后出血發(fā)生多因素分析 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析確定，BMI、不良孕產(chǎn)史、血清產(chǎn)前25-羥維生素D 和鈣水平是影響產(chǎn)后出血單因素；BMI 越大、不良孕產(chǎn)次數(shù)越多、血清產(chǎn)前25-羥維生素D 和鈣水平越低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越大，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后出血發(fā)生因素分析

3 討論

產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為產(chǎn)后低血壓、陰道出血等癥狀，對(duì)產(chǎn)婦生命形成嚴(yán)重威脅，屬于分娩并發(fā)癥，也是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的主要原因，我國(guó)產(chǎn)后出血發(fā)生率為1.6%～6.4%[3]。已知產(chǎn)后出血的主要原因有軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素、子宮收縮乏力、凝血障礙等，但目前關(guān)于產(chǎn)后出血的影響因素并不十分清楚；此外一些研究者從血清學(xué)指標(biāo)方面分析，指出妊娠期血清25-羥維生素D、磷、鈣水平與產(chǎn)后出血有關(guān)[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)除BMI、不良孕產(chǎn)史等外，妊娠期血清25-羥維生素D、鈣水平也與產(chǎn)后出血有關(guān)，下面進(jìn)行分析。

本研究中顯示BMI 越大，陰道分娩產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)越高（OR=1.654，P=0.021）。BMI 反應(yīng)人體體質(zhì)量和健康，既往研究指出BMI 過(guò)高可增加宮縮乏力、產(chǎn)程緩慢以及剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生概率[5]。本研究中，不良孕產(chǎn)次數(shù)越多，陰道分娩出血風(fēng)險(xiǎn)越高（OR=2.326，P=0.002）；考慮是因?yàn)樽訉m結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致產(chǎn)婦在引產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)增多時(shí)，其子宮壁變薄，子宮肌收縮能力下降，從而增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中血清產(chǎn)前25-羥維生素D 越低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越大（OR=2.291，P=0.037）。25-羥維生素D 通過(guò)調(diào)節(jié)鈣磷吸收維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能穩(wěn)定，因此能通過(guò)影響鈣離子水平影響產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究中，血清產(chǎn)前鈣離子水平越低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越大（OR=1.705，P=0.000）。鈣離子參與子宮平滑肌收縮，作為宮縮受體在子宮平滑肌上廣泛分布，與G-蛋白偶聯(lián)并因此活化，還可對(duì)磷脂酶C 進(jìn)行刺激，從而促使磷酸肌醇生成，增加胞漿中的離子水平，提高子宮平滑肌收縮力度[7]。另外，Ca2+是凝血因子Ⅳ，在外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中具有重要作用；尤其在凝血過(guò)程中的凝血活酶形成期和凝血酶形成期，除Ⅺ和Ⅻ因子激活無(wú)需鈣離子參與外，其他凝血因子激活均需鈣離子參與；故鈣離子水平過(guò)低，產(chǎn)后子宮收縮和凝血會(huì)受到影響，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[8]。本研究未發(fā)現(xiàn)血清磷水平對(duì)產(chǎn)后出血有影響作用。

綜上所述，BMI 過(guò)高、不良孕產(chǎn)次數(shù)越多以及產(chǎn)前血清25-羥維生素D 和鈣水平越低，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越大，妊娠期對(duì)其進(jìn)行觀察有利于預(yù)測(cè)和預(yù)防產(chǎn)后出血。