姜嬌 常瑚 柴松

斜視矯正手術(shù)除改善外觀達(dá)到美容的目的，術(shù)后的功能治愈，術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)及術(shù)眼屈光狀態(tài)的變化也越來越受到大家的關(guān)注。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，角膜散光是斜視術(shù)后不容忽視的并發(fā)癥之一，可以一定程度上間接地影響手術(shù)效果，引起眼位回退等[1,2]。角膜是雙眼屈光結(jié)構(gòu)的重要構(gòu)成部分，角膜表面形態(tài)的任一微小變化都將影響整個(gè)眼的屈光狀態(tài)，從而直接影響視功能，因此角膜前表面的曲率成了臨床上一個(gè)重要的指標(biāo)。角膜地形圖儀通過角膜鏡攝影可以顯示全角膜表面95%以上的地形圖變化，表達(dá)為角膜屈光度以及其他參數(shù)。本文通過對(duì)患者進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光與角膜地形圖檢查，觀察其術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間段的屈光情況，旨在了解斜視術(shù)后眼屈光狀態(tài)是否發(fā)生改變，不同術(shù)式對(duì)屈光改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行水平斜視矯正術(shù)的成年患者，共57例76眼。年齡16～49歲，平均年齡23.16歲。斜視度數(shù)：內(nèi)斜+30△～+90△，外斜-25△～-110△。按手術(shù)方式分組：A組:外直肌后徙組(17眼);B組:內(nèi)直肌后徙組(13眼);C組:外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短組(33眼);D組:內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短組(13眼)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡>16歲，眼球運(yùn)動(dòng)無明顯異常，不伴有A-V征，不伴有眼球震顫或明顯的垂直斜視，無眼部手術(shù)史、外傷史，無其他眼部病變。

1.3 檢查方法

1.3.1 視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光：所有符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后4周、術(shù)后8周進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光。驗(yàn)光檢查由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師完成，按各時(shí)間段的不同分別記錄驗(yàn)光結(jié)果中的球鏡屈光度、柱鏡屈光度、等效球鏡度(球鏡+1/2柱鏡)。

1.3.2 計(jì)算機(jī)輔助的角膜地形圖檢查：采用Pentacam三維眼前節(jié)分析儀檢查雙眼角膜前表面形態(tài)。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員操作，分別測(cè)量患者術(shù)前1 d、術(shù)后4周、術(shù)后8周的角膜地形圖(屈光四圖)，所有眼別均測(cè)量3次，隨機(jī)選用成像質(zhì)量合格的一副地形圖。根據(jù)計(jì)算機(jī)分析結(jié)果，記錄術(shù)眼dk值(散光值)；角膜中央?yún)^(qū)、上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)5個(gè)象限的軸向曲率值，即角膜地形圖中水平和垂直正交子午線上距離角膜頂點(diǎn)0、4 mm處的軸向平均曲率值。計(jì)算術(shù)后各時(shí)間段角膜曲率同術(shù)前的變化值(差值)。

2 結(jié)果

2.1 角膜地形圖曲率的改變 A組顳側(cè)角膜平均曲率術(shù)后4周較術(shù)前增大，術(shù)后8周同術(shù)前無顯著差異(P>0.05)；中央?yún)^(qū)、鼻側(cè)角膜曲率術(shù)后同術(shù)前有不同改變,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術(shù)后同術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組鼻側(cè)角膜平均曲率術(shù)后4周較術(shù)前增大，術(shù)后8周同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中央?yún)^(qū)、顳側(cè)角膜曲率術(shù)后同術(shù)前有不同改變，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術(shù)后同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組顳側(cè)、中央?yún)^(qū)角膜平均曲率術(shù)后4周較術(shù)前增大，術(shù)后8周同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鼻側(cè)角膜平均曲率術(shù)后4周較術(shù)前減小，術(shù)后8周同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術(shù)后同術(shù)前無明顯變化。D組鼻側(cè)、中央?yún)^(qū)角膜平均曲率術(shù)后4周較術(shù)前增大，術(shù)后8周同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；顳側(cè)角膜平均曲率術(shù)后4周較術(shù)前減小，術(shù)后8周同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；上方、下方角膜曲率術(shù)后同術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后各象限角膜曲率 屈光度

2.2 角膜地形圖Dk值的改變 4組Dk值術(shù)后四周均較術(shù)前有不同程度的增大；術(shù)后八周均同術(shù)前無明顯變化。見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后各組角膜地形圖DK值 屈光度

2.3 驗(yàn)光結(jié)果

2.3.1 球鏡屈光度：A、B組術(shù)后四周、術(shù)后八周較術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C、D組術(shù)后四周較術(shù)前稍減小、術(shù)后八周較術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后球鏡屈光度 屈光度

2.3.2 柱鏡屈光度：4組術(shù)眼術(shù)后4周均較術(shù)前明顯增大(P<0.05)；術(shù)后八周同術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后柱鏡屈光度 屈光度

2.3.3 等效球鏡度：4組術(shù)眼術(shù)后4周、8周較術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)前及術(shù)后等效球鏡度 屈光度

3 討論

吳夕等[1]曾報(bào)道，眼外肌術(shù)后眼瞼、結(jié)膜等結(jié)構(gòu)充血水腫，眼外肌止端改變等一系列復(fù)雜原因均會(huì)對(duì)術(shù)眼的屈光狀態(tài)造成一定程度的影響。早在1967年，Dotti等[2]就采用角膜曲率計(jì)研究斜視患者術(shù)后的角膜變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天角膜出現(xiàn)明顯散光，但隨著切口的恢復(fù)，術(shù)眼散光度逐漸減小并恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。1980年，Hompson等[3]得出同樣的結(jié)論。國內(nèi)的賀瑞等[4]對(duì)44例斜視患者行角膜曲率計(jì)檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后的水平方向角膜屈折力有明顯改變。但由于角膜曲率計(jì)的局限性，它僅能觀察到角膜中央?yún)^(qū)小部分面積的形態(tài)變化，角膜地形圖儀卻可以顯示全角膜表面>95%的地形變化。

3.1 角膜地形圖的改變 Preslan等[5]成年斜視患者手術(shù)前后的角膜地形圖進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)沒有明顯的改變；Schworm等[6]也通過總結(jié)74例斜視患者手術(shù)前后角膜地形圖的改變，得出肌肉減弱側(cè)角膜變陡，加強(qiáng)側(cè)角膜變平的結(jié)論；國內(nèi)的蔡劍秋等[7]通過觀察32例水平斜視患者術(shù)前術(shù)后的角膜地形圖變化，認(rèn)為斜視術(shù)后引起的術(shù)眼散光改變來自于晶狀體曲率的改變；張曉等[8]也采用了同樣的方法，分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為屈光改變主要是手術(shù)對(duì)角膜曲率的影響。根據(jù)本文研究結(jié)果，可得知眼外肌后徙術(shù)可以引起后退肌對(duì)應(yīng)的子午線上角膜平均曲率增大，局部角膜更凸；眼外肌縮短術(shù)可以引起縮短肌對(duì)應(yīng)的子午線上角膜平均曲率減小，局部角膜變平坦。單眼行后徙聯(lián)合縮短要較單眼單條肌肉后徙對(duì)角膜的影響更大。同劉采泮等[9]研究結(jié)果相符。我們認(rèn)為，眼散光變化的產(chǎn)生主要來自于角膜散光變化，同時(shí)不除外存在其他因素，比如睫狀體的血供出現(xiàn)阻滯，這種睫狀體循環(huán)的變化也許會(huì)影響晶狀體曲率，從而使術(shù)眼散光增大。

另外，本文研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)直肌的縮短或后徙較外直肌對(duì)角膜曲率的影響更大。分析其原因，其一可能是因?yàn)檠弁饧「街c(diǎn)距角膜緣的差異，內(nèi)直肌較外直肌更近。其二內(nèi)直肌肌束較外直肌更為寬大，肌力更強(qiáng)，所以內(nèi)直肌的后徙、縮短等操作對(duì)角膜曲率的影響均強(qiáng)于外直肌。

通過角膜地形圖，我們也不難發(fā)現(xiàn)，水平斜視手術(shù)對(duì)垂直徑線上的角膜曲率影響甚微，其術(shù)前術(shù)后幾乎無任何改變。我們推測(cè)這可能與手術(shù)的解剖位置有關(guān)，眼外肌手術(shù)僅僅影響對(duì)應(yīng)象限的角膜改變。

3.2 視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光 Rajavi等[10]報(bào)道水平肌肉后徙術(shù)后眼散光和近視均會(huì)加重；Bagheri等[11]認(rèn)為超常量水平肌肉后徙才會(huì)引起眼的散光變化，而常規(guī)手術(shù)量對(duì)散光的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。角膜地形圖結(jié)果展示的是角膜形態(tài)的變化，視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光結(jié)果展示的則是眼球總的屈光改變，結(jié)合二者，我們可以認(rèn)為，斜視術(shù)中的眼屈光改變除主要取決于角膜形態(tài)的變化外，亦受到其他條件的影響。

3.3 斜視手術(shù)對(duì)屈光狀態(tài)的影響時(shí)間。 田小波等[12]認(rèn)為眼外肌手術(shù)的手術(shù)量越大，眼球角膜曲率改變也越明顯，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也越長；崔淑婷[13]報(bào)道稱水平直肌后徙對(duì)眼屈光力的影響于術(shù)后1周最大，大部分術(shù)后4周即可恢復(fù)，少量水平肌肉縮短聯(lián)合后徙者恢復(fù)時(shí)間較長，但術(shù)后8周亦可恢復(fù)至術(shù)前水平；卜立敏等[14]研究結(jié)果同崔淑婷大致相同，建議單條直肌后徙者可術(shù)后4周配鏡，單眼行直肌后徙聯(lián)合縮短截除者可術(shù)后8周配鏡；吳夕等[1]報(bào)道眼外肌對(duì)屈光狀態(tài)的影響在術(shù)后6周可消失；Schworm等[6]的觀點(diǎn)是術(shù)后3個(gè)月這種影響才會(huì)完全消失。大量的文獻(xiàn)報(bào)道說法不一，但依然可以得知，單眼行后徙聯(lián)合縮短的確較單眼行單條直肌后徙對(duì)屈光狀態(tài)的影響更大。但其二者的影響持續(xù)時(shí)間誰長誰短是否有差并無定論。本研究的結(jié)果為不同術(shù)式對(duì)眼球屈光狀態(tài)的影響所持續(xù)的時(shí)間是不同的，但相差時(shí)間并無太大分別，大部分患者術(shù)后8周或2個(gè)月內(nèi)基本可恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。分析其原因，可能與本文的研究資料全部為成年患者，術(shù)眼發(fā)育較成熟，手術(shù)前后屈光狀態(tài)的變化與兒童相比，并不明顯。卜立敏等[14,15]等文獻(xiàn)報(bào)道的患者大部分為兒童，而且術(shù)式更為復(fù)雜，不完全是水平斜視。而且，結(jié)合上文曾分析過術(shù)眼屈光變化及產(chǎn)生原因可能與手術(shù)切口的愈合過程有關(guān)，斜視手術(shù)傷口的恢復(fù)時(shí)間約1～2個(gè)月，因此本文認(rèn)為斜視手術(shù)對(duì)屈光狀態(tài)的影響時(shí)間也與傷口恢復(fù)時(shí)間有關(guān)，建議水平斜視的成年患者術(shù)后首次驗(yàn)光時(shí)間宜選擇術(shù)后8周左右。

綜上所述，本研究結(jié)果為斜視術(shù)后眼屈光的改變提供了理論依據(jù)，在患者術(shù)前告知中應(yīng)對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、屈光的改變加以描述，雖然斜視手術(shù)對(duì)術(shù)眼的視力影響不大，但也存在不可避免的可能，術(shù)前給予考慮，完善手術(shù)設(shè)計(jì)，這對(duì)進(jìn)一步提高手術(shù)安全，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度有促進(jìn)作用。但由于本文選取的病例中內(nèi)斜視、外斜視的發(fā)病率及各病例斜視度差距不一，導(dǎo)致各組樣本量差距較大，其中C組外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短較其他各組樣本量差距尤為明顯；本文采用的視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光均為小瞳下的驗(yàn)光結(jié)果，雖參考大量文獻(xiàn)[16-20]得知成人小瞳驗(yàn)光同托吡卡胺散瞳驗(yàn)光結(jié)果無明顯區(qū)別，但依然是本次試驗(yàn)的缺陷。