宦佳麗 顧永梅 康小玲 江麗

腦卒中是以發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高及并發(fā)癥多的“四高一多”為特點(diǎn)的一種疾病[1]。相關(guān)資料顯示，腦卒中患者治愈后有50%～70%有不同程度的后遺癥[2]。其中神經(jīng)功能受損及睡眠障礙易導(dǎo)致患者發(fā)生抑郁癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)高額的治療費(fèi)用也給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此及時(shí)有效的治療和護(hù)理對(duì)改善腦卒中患者抑郁情緒十分重要。Duff等[4]研究證明，腦卒中一般分為治療和護(hù)理兩個(gè)階段。護(hù)理是將患者心理及其照顧者心理同時(shí)護(hù)理，使患者及家屬配合醫(yī)師工作，增強(qiáng)其依從性，從而提高治療成功率，由此可見(jiàn)護(hù)理模式對(duì)腦卒中患者的康復(fù)至關(guān)重要[5,6]。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式是在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的上更專業(yè)化、模式化、全面化，通過(guò)合理分配醫(yī)療資源，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[7,8]。本文旨在探討多學(xué)科協(xié)作護(hù)理對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能及其主要照顧者心理彈性的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月到2020年2月來(lái)我院診斷的腦卒中患者223例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(n=109)和研究組(n=114)，對(duì)照組予以常規(guī)性護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。2組基礎(chǔ)資料比較具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南新舊版本比較》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下條件者：①患者及家屬知情并簽署同意書(shū)且本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意者；②首次發(fā)病，經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦卒中者；③意識(shí)清楚，無(wú)聽(tīng)力及認(rèn)知障礙者；④無(wú)其他精神疾病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴明顯的失語(yǔ)、失用、嚴(yán)重智力障礙等因素不能配合者；②不有酗酒或藥物依賴情況者；③合并嚴(yán)重心、肝、肺及腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理：根據(jù)患者病情現(xiàn)狀實(shí)施相應(yīng)的治療與護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)雜病情時(shí)會(huì)有神經(jīng)外科申請(qǐng)與其他科室協(xié)作會(huì)診，并向其他科室提出診療及相關(guān)護(hù)理建議。派1名責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，平撫患者心態(tài)，做好術(shù)前準(zhǔn)備、配合手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理。

1.3.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理，具體內(nèi)容有：①由?？漆t(yī)生組成治療小組，根據(jù)患者病情，遵照臨床路徑進(jìn)行專業(yè)化的康復(fù)治療；②由神經(jīng)科護(hù)士組成護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行臨床路徑護(hù)理；③由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師組成營(yíng)養(yǎng)專業(yè)小組，根據(jù)患者身體指標(biāo)，制定科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃；④與院感控制專科合作，預(yù)防患者在住院期間出現(xiàn)感染；⑤康復(fù)科醫(yī)生建立康復(fù)護(hù)理小組，對(duì)患者制定合適康復(fù)計(jì)劃并貫穿整個(gè)治療過(guò)程；⑥與醫(yī)院教育部合作建立健康教育小組，對(duì)患者及患者主要照顧者進(jìn)行心理干預(yù)，減少和消除患者消極心理，提高主要照顧者的心理素質(zhì)，以提高主要照顧者的心理彈性水平，樹(shù)立腦卒中患者及主要照顧者積極樂(lè)觀的心態(tài)；其中，還需根據(jù)對(duì)主要照顧者心理彈性的影響因素，制定專屬化的干預(yù)措施，促進(jìn)主要照顧者擁有積極的應(yīng)對(duì)方式，向患者及其照顧者宣教康復(fù)護(hù)理知識(shí)，提高腦卒中患者照顧者的照顧能力，為有效提升主要照顧者的心理彈性水平和腦卒中患者的康復(fù)效果；⑦與影像科醫(yī)師建立影像追蹤小組，可方便及時(shí)掌握患者身體狀態(tài)及恢復(fù)效果狀態(tài)。多學(xué)科成員定時(shí)一起匯總，對(duì)病案進(jìn)行討論，制定出針對(duì)性的治療方案。

1.4 觀察指標(biāo) (1)心理彈性：本研究使用的是肖楠和張建新翻譯并修訂的中文版CD-RISC[10]，調(diào)查內(nèi)容包括樂(lè)觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌，將其分為3個(gè)維度共計(jì)25個(gè)條目。其中堅(jiān)韌13個(gè)條目，分值范圍0～52；自強(qiáng)8個(gè)條目，分值范圍0～32；樂(lè)觀4個(gè)條目，分值范圍0～16。被調(diào)查者得到的分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明主要照顧者的心理彈性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度為0.966，具有良好的信效度。(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[11]：表內(nèi)涉及的內(nèi)容主要包括意識(shí)水平、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙等11個(gè)條目，評(píng)分范圍在0～42分，總分越高代表患者神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分：正?；蜈呌谡p微中風(fēng)常，1～4分：輕微中風(fēng)，5～15分：中度中風(fēng)，16～20分：中重度中風(fēng)，21～42分：重度中風(fēng)。(3)日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分[12]：主要包括的內(nèi)容是自理、運(yùn)動(dòng)、家務(wù)、交流四個(gè)方面，總分100分，≤40分：重度依賴，全部需要他人照護(hù)，41～60分：重度依賴，大部分需要他人照護(hù)，61～99分：輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)，100分：無(wú)需依賴，無(wú)需他人照護(hù)。評(píng)分越高，患者的生活自理能力就越強(qiáng)。(4)Fugl-Meyer評(píng)估(FMA)評(píng)分[13]：主要是對(duì)上、下肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分33分，共計(jì)99分，<50分：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分：明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分：中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分：輕度運(yùn)動(dòng)障礙。評(píng)分越高患者的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)就越好。(5)住院時(shí)間、住院費(fèi)用、健康教育知識(shí)知曉率。(6)術(shù)后護(hù)理滿意度。(7)記錄2組患者治療腦卒中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組腦卒中患者術(shù)后護(hù)理滿意度比較 術(shù)后，研究組患者滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦卒中患者術(shù)后護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.2 2組NIHSS、ADL及FMA評(píng)分比較 治療前，2組NIHSS、ADL、FMA的評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組的NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而ADL及FMA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，2組治療后NIHSS評(píng)分低于治療前，ADL評(píng)分、FMA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組NIHSS、ADL以及FMA評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及健康健康教育知識(shí)率比較 研究組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，而健康教育知識(shí)知曉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及健康健康教育知識(shí)率比較

2.4 2組心理彈性得分情況比較 治療前，2組患者主要照顧者的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀得分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀得分均高于治療前，且研究組的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀得分均高于對(duì)照組，2組心理彈性得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組心理彈性得分情況比較 分,

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染2例，泌尿系統(tǒng)感染3例，壓瘡3例；對(duì)照組患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染7例，泌尿系統(tǒng)感染12例，壓瘡11例，腦卒中復(fù)發(fā)5例，研究組并發(fā)癥發(fā)生率7.27%(8/114)明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率31.82%(25/109)，2組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.072，P<0.05)。

3 討論

腦卒中是一種起病急、進(jìn)展快的疾病。張璠等[14]研究表明，腦卒中易出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥。大部分患者具有主動(dòng)性差、惰性強(qiáng)、意志力弱等特征，這也給臨床治療帶來(lái)一定困難。相關(guān)研究顯示，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中患者的生存率明顯得到提升，但仍有70%以上患者存在殘疾等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15]。由此可見(jiàn)，如何有效的促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量顯得尤為重要。Guo等[16]研究指出，大部分患者及家屬希望醫(yī)務(wù)人員能予以相應(yīng)的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，因此，護(hù)理工作在臨床上具有一定必要性。

一般情況下，臨床采用常規(guī)護(hù)理方式，常規(guī)護(hù)理模式是在患者經(jīng)過(guò)急性期后，轉(zhuǎn)入康復(fù)科中進(jìn)行治療，但此時(shí)患者大多已出現(xiàn)較為嚴(yán)重的偏癱、神經(jīng)受損等癥狀，使康復(fù)難度大大上升。而多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，是在開(kāi)始就由康復(fù)護(hù)理小組對(duì)患者制定康復(fù)治療計(jì)劃，是在患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)[17]。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理是一種新的治療模式，在傳統(tǒng)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，使各科的治療具針對(duì)性，能充分了解患者病情，并有針對(duì)性的制定治療方案，合理分配醫(yī)療資源，從而提高臨床效果。常規(guī)護(hù)理模式不能有效針對(duì)病情較復(fù)雜的腦卒中患者進(jìn)行高效治療，而多學(xué)科協(xié)作護(hù)理就可較好的避免這方面，可對(duì)不同病情的患者由相關(guān)科室組建專業(yè)小組，制定出適合患者的治療方案[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的患者滿意度98.24%明顯高于常規(guī)護(hù)理的患者滿意度87.16%。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的患者NIHSS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理后的患者，同時(shí)ADL評(píng)分和FMA評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理患者。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理后患者平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用明顯低于常規(guī)護(hù)理患者，而健康教育知識(shí)知曉率高于常規(guī)護(hù)理患者。采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理患者的主要照顧者的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀得分均明顯高于常規(guī)護(hù)理患者。說(shuō)明多學(xué)科協(xié)作護(hù)理通過(guò)對(duì)主要照顧者的健康教育方式，有效提高了家屬及患者依從性，使我院的護(hù)理工作更有序跟進(jìn)。采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的患者并發(fā)癥發(fā)生率7.27%明顯低于常規(guī)護(hù)理患者并發(fā)癥發(fā)生率31.82%。

從以上結(jié)果說(shuō)明，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)促進(jìn)了神經(jīng)功能恢復(fù)，中樞系統(tǒng)具有很強(qiáng)的可塑性，損傷后會(huì)產(chǎn)生代償機(jī)制，功能重組。通過(guò)積極的康復(fù)治療可加速神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)，減少患者的依賴程度；(2)提高了患者的生存質(zhì)量，腦卒中大多伴有吞咽障礙功能異常，使患者無(wú)法安全有效的進(jìn)食，通過(guò)在患者住院期間進(jìn)行看顧訓(xùn)練，能有效的掌握進(jìn)食和防誤吸技巧，避免進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)不適癥狀；(3)提高提倡生活能力，由于疾病的影響，導(dǎo)致患者日常生活能力降低，通過(guò)讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，改變不健康的生活方式，提高了患者的自我護(hù)理能力；(4)縮短了患者住院時(shí)間，減少其住院費(fèi)用。但我院也發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式存在一些問(wèn)題，如：(1)專業(yè)技能有待提高，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式要求各專科在診療中思維更加開(kāi)闊，綜合判斷能力更強(qiáng)，因此需不斷提高各科室技能；(2)人力資源管理的發(fā)生了改變，跨學(xué)科的協(xié)作需要有效的整合人力資源，與目前各科成本核算有出入，因此應(yīng)對(duì)多學(xué)科護(hù)理模式進(jìn)行摸索。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)腦卒中患者術(shù)后康復(fù)，改善患者神經(jīng)功能、心理狀態(tài)，提高主要照顧者護(hù)理質(zhì)量，縮短住院天數(shù)及住院費(fèi)用，對(duì)患者后期康復(fù)具有積極作用，值得在臨床上應(yīng)用及推廣。