李峒

云南省西雙版納州人民醫(yī)院急診科，云南西雙版納666199

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者為保證農(nóng)作物產(chǎn)量，多行農(nóng)藥殺蟲處理，其中有機(jī)磷農(nóng)藥較為常見，但有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體組織后會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)結(jié)合膽堿酯酶，在各作用機(jī)制下，大量生成磷?；憠A酯酶，促使體內(nèi)聚集大量膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重紊亂，若不迅速治療，副交感神經(jīng)興奮會(huì)加速腺體分泌，促使肺水腫、呼吸衰竭等癥狀出現(xiàn)，病死率增高[1-2]。有機(jī)磷農(nóng)藥引發(fā)中毒的途徑多樣，常見口服、皮膚傳導(dǎo)、呼吸道傳導(dǎo)等，且有毒素?cái)U(kuò)展速度快、進(jìn)展急的特點(diǎn)。為明確中毒程度、中毒時(shí)間等信息，需行各指標(biāo)的檢測(cè)，以各指標(biāo)檢測(cè)值為依據(jù)，調(diào)整急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者的救治方案[3]。而在各指標(biāo)中，血糖、白細(xì)胞、乙酰膽堿酯酶、CRP等有較高的敏感性，對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者有檢出率高、中毒進(jìn)展鑒別準(zhǔn)確率的特點(diǎn)，應(yīng)用廣泛[4]?；谝陨希?019年7月—2020年7月該課題由計(jì)算機(jī)盲選出急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者93例，健康者93名作為觀察樣本，觀察乙酰膽堿酯酶、血糖、CRP、白細(xì)胞的變化情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由計(jì)算機(jī)盲選出急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者93例，健康者93名為課題觀察樣本，分別歸納為中毒組、健康組。中毒組：年齡22~58歲，平均年齡（40.14±2.29）歲；男女例數(shù)分別為52例、41例。健康組：年齡21~59歲，平均年齡（39.74±2.62）歲；男女例數(shù)分別為51名、42名。兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：健康組體檢后結(jié)果為正常，中毒組均確診為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；意識(shí)清晰時(shí)簽署了同意書；對(duì)各指標(biāo)檢查能高度配合；無精神類疾?。谎芯揩@得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病者；妊娠或哺乳者；器質(zhì)性病變者；傳染性疾病或惡性腫瘤者。

1.2 方法

納入者采集靜脈血3 mL，行離心處理（時(shí)間：10 min，速度：3 000 r/min）后獲取血清，白細(xì)胞、乙酰膽堿酯酶、CRP行酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，血糖行常規(guī)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

中毒組的93例患者，依據(jù)中毒程度，歸納為輕、中、重度組，各組樣本量均為31例，明確各組的指標(biāo)差異。臨床指標(biāo)：中毒指數(shù)：神志不清、肌纖維顫動(dòng)、呼吸麻痹、肌無力等癥狀各3分，膽堿能興奮為4分；住院時(shí)間；APACHE-Ⅱ評(píng)分：0~71分，分值和中毒嚴(yán)重程度關(guān)系為正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

中毒組的乙酰膽堿酯酶低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中毒組的CRP、血糖、白細(xì)胞高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 乙酰膽堿酯酶（U/L）CRP（mg/L）血糖mmol/L）白細(xì)胞（×109/L）中毒組健康組t值P值2 769.54±982.88 6 583.29±615.23 31.718＜0.001 34.72±5.02 17.95±2.09 29.741＜0.001 7.87±1.69 4.04±0.63 20.479＜0.001 15.05±5.22 6.01±0.98 16.414＜0.001

2.2 中毒組指標(biāo)情況

3組中CRP、血糖、白細(xì)胞和中毒程度的關(guān)系為正相關(guān)，而乙酰膽堿酯酶與此的關(guān)系為負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 中毒組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.3 3組臨床指標(biāo)對(duì)比

3組中毒指數(shù)、住院時(shí)間、APACHE-Ⅱ數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），各指標(biāo)和中毒程度間的關(guān)系為正相關(guān)。見表3。

表3 3組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 3組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

注:與中度組比較，aP<0.05；與重度組比較，bP<0.05

組別 中毒指數(shù)（分） 住院時(shí)間（d） APACHE-Ⅱ（分）重度組（n=31）中度組（n=31）輕度組（n=31）（9.78±1.82）a 5.69±1.04（3.37±0.66）ab（20.04±3.11）a 14.89±2.76（10.01±2.63）ab（28.05±3.13）a 21.19±2.08（15.33±2.20）ab

3 討論

為保證農(nóng)產(chǎn)品的正常生長(zhǎng)，多數(shù)農(nóng)作物需行噴藥殺蟲處理，在防護(hù)不當(dāng)、空氣流通等因素下有較多的農(nóng)藥中毒事件，且部分人群有自殺傾向，會(huì)選擇口服農(nóng)藥的方式，促使急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒情況不斷增加，為挽回中毒者生命，明確中毒程度很關(guān)鍵[5]。糖類代謝多通過血糖指標(biāo)反映，胰腺損傷、呼吸衰竭情況也能經(jīng)血糖反映出來，若機(jī)體組織被有機(jī)磷農(nóng)藥侵入后，神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)處于應(yīng)激興奮狀態(tài)，胰島α細(xì)胞受到β細(xì)胞的刺激后，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者會(huì)分泌更多的胰高血糖素，增加機(jī)體組織兒茶氨酚的釋放，此時(shí)胰島素分泌情況被抑制，有一定的血糖升高情況[6]。此外，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者的腎上腺髓質(zhì)會(huì)積聚較多的乙酰膽堿，在此作用下去甲腎上腺素大量釋放，保持機(jī)體高血糖狀態(tài)，而應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素的分泌也呈現(xiàn)為增加狀態(tài)，蛋白質(zhì)大量分解后，可強(qiáng)化糖異生過程，也會(huì)引發(fā)血糖升高，因而血糖可作為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的鑒別診斷指標(biāo)[7]。

有學(xué)者指出，白細(xì)胞水平和急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有一定的關(guān)聯(lián)，作為鑒別機(jī)體炎性水平的敏感性指標(biāo)，若機(jī)體有中毒情況，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)受到相應(yīng)的損傷，無形中激活了單核-淋巴細(xì)胞，機(jī)體白細(xì)胞的釋放會(huì)在短時(shí)間內(nèi)增加，繼而引發(fā)炎癥反應(yīng)[8]。若急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者的中毒程度較嚴(yán)重，其機(jī)體代償能力會(huì)下降，機(jī)體組織損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞水平處于上升趨勢(shì)，且有明顯的正相關(guān)關(guān)系，可作為中毒嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)[9]。CRP對(duì)機(jī)體炎癥、損傷的敏感性高，屬急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，和急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度有正相關(guān)關(guān)系，其原因多是機(jī)體組織細(xì)胞被磷農(nóng)藥成分侵入后，單核細(xì)胞會(huì)受到刺激與活化，細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子、白介素等會(huì)隨之釋放，且會(huì)對(duì)肝細(xì)胞合成CRP的過程進(jìn)行刺激，促使CRP不斷合成，在機(jī)體內(nèi)仍保持較高水平[10]。乙酰膽堿酯酶，膽堿酯酶的重要分類，有?；憠A水解催化的作用，機(jī)體被有機(jī)磷農(nóng)藥入侵后，膽堿酶活性會(huì)被抑制，無法保持乙酰膽堿的分解能力，機(jī)體被迫蓄積乙酰膽堿后，神經(jīng)功能紊亂情況會(huì)加重，有一定的神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，且檢測(cè)過程簡(jiǎn)單方便，適用范圍廣[11]。

該研究結(jié)果顯示，在各指標(biāo)數(shù)據(jù)中，中毒組乙酰膽堿酯酶數(shù)值是（2 769.54±982.88）U/L，CRP數(shù)值是（34.72±5.02）mg/L，血糖為（7.87±1.69）mmol/L，白細(xì)胞為（15.05±5.22）×109/L，與健康組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而李睿杰等[12]學(xué)者則研究了240名健康者（對(duì)照組）、240例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者（觀察組），在各指標(biāo)數(shù)據(jù)中，觀察組乙酰膽堿酯酶數(shù)值是（2 886.62±1 110.09）U/L，CRP數(shù)值是（35.01±5.60）mg/L，血 糖 數(shù) 值 是 （7.74±1.92）mmol/L，白 細(xì) 胞 數(shù) 值 是（14.77±4.55）×109/L，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。和該研究結(jié)果一致。提示乙酰膽堿酯酶、CRP、白細(xì)胞、血糖等指標(biāo)變化有一定的價(jià)值和意義，能明確急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒情況，且各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)過程迅速，能在短時(shí)間內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果，對(duì)抓住中毒治療時(shí)間很關(guān)鍵。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，以中毒程度劃分為重、中、輕度組后，3組乙酰膽堿酯酶、CRP、血糖、白細(xì)胞數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組中毒指數(shù)、住院時(shí)間、APACHE-Ⅱ數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示各指標(biāo)不僅能提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者的確診率，還能對(duì)中毒程度行快速且準(zhǔn)確的鑒別，對(duì)調(diào)整用藥劑量及中毒治療方式有參考作用。

綜上所述，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者和健康者經(jīng)乙酰膽堿酯酶、白細(xì)胞等指標(biāo)檢測(cè)后，有明確的診斷區(qū)分價(jià)值，且對(duì)中毒嚴(yán)重程度的鑒別較準(zhǔn)確，能以此調(diào)整中毒者的治療方案。