劉欣榮

摘要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家取消了分級診斷、藥品以及醫(yī)用耗材的加成，積極鼓勵民營資本加入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，以促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場化，幫助我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，完善我國醫(yī)療體系。在這種形勢下，公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和需要解決的問題越來越多，醫(yī)院要加強內(nèi)部控制以順應形勢的變化，保證醫(yī)院安全可持續(xù)發(fā)展。本文就公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性進行闡述，根據(jù)實際情況對當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題進行分析，并提出相應的優(yōu)化策略，以供公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理人員參考和借鑒。

關鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制;優(yōu)化策略

一、公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制的意義

首先，公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制是相關政策的需要，可以有效提高醫(yī)院的管理效率，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務人員的日常行為，促進醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，更好地體現(xiàn)醫(yī)院財務部門的崗位職能，為醫(yī)院管理者進行經(jīng)營和投資決策提供依據(jù)。其次，在公立醫(yī)院內(nèi)開展內(nèi)部控制，可以對醫(yī)院日?；顒舆M行有效控制，針對各部門的業(yè)務狀況進行分析，便于管理者對醫(yī)院資源進行科學合理的分配和優(yōu)化，不斷進行各項設施的完善，提高醫(yī)院的服務質(zhì)量，從而提高公立醫(yī)院在市場中的核心競爭力，有助于醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升[1]。最后，由于醫(yī)療行業(yè)市場外部環(huán)境的變化和民營資本的進入，公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和風險不斷增多，為醫(yī)院業(yè)務的開展和投資決策帶來了風險，所以公立醫(yī)院要不斷加強和完善內(nèi)部控制，有效避免風險的發(fā)生，保證公立醫(yī)院健康可持續(xù)的發(fā)展。

二、當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題

（一）內(nèi)部控制基礎環(huán)境薄弱

首先是內(nèi)控意識有待提高。在開展內(nèi)控基礎性評價考核工作以前，許多公立醫(yī)院的管理者和基層員工都對內(nèi)部控制制度的重要性缺乏正確的認識，影響了內(nèi)部控制制度的有效運行。其次是組織結(jié)構(gòu)不合理，許多公立醫(yī)院進行內(nèi)部控制管理只是為了順應相關政策的要求，缺乏對原有管理體系以及管理方案積極主動的改革，導致公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏完善的機構(gòu)，沒有形成科學合理的管理體系，醫(yī)院財務管理人員工作分配不夠明確，甚至存在一人多職情況，缺乏具有制約作用的部門負責人，部門之間缺乏有效的協(xié)同和配合，信息交流不夠暢通。

（二）缺乏風險管理體系建設

某些公立醫(yī)院管理人員缺乏對醫(yī)院財務風險的重視，在日常工作中，僅憑管理經(jīng)驗對工作中面臨的風險進行判斷，對財務風險缺乏科學有效的預防，無法制定相應的措施進行規(guī)避和應對。醫(yī)院的風險主要包括以下幾個方面。資金風險是指公立醫(yī)院由于預算能力偏弱，使得資金在運轉(zhuǎn)過程中缺乏合理的規(guī)劃，造成資金鏈斷裂，資金短缺或者閑置，醫(yī)院日常運營中所需的醫(yī)療耗材沒有得到及時補給，嚴重影響醫(yī)院的正常運行。醫(yī)療風險是指醫(yī)院由于操作不當?shù)仍蛞疳t(yī)療事故，導致醫(yī)患關系緊張，需要對患者進行一定數(shù)額的資金賠償，雖然醫(yī)療風險發(fā)生概率較小，但需要制定一定的措施進行應對[2]。經(jīng)營建設風險是指醫(yī)院領導層為，提高醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量進行某些業(yè)務活動的開展，缺乏對醫(yī)院實際運行狀況的分析，僅憑個人主觀判斷開展項目投資等造成的醫(yī)院經(jīng)濟損失。

（三）內(nèi)控活動控制不嚴格

首先預算執(zhí)行過程缺乏考核機制。許多公立醫(yī)院雖然建立了嚴格的預算制度，在財務管理系統(tǒng)中加入了預算管理模塊，定期對項目預算執(zhí)行情況開展分析，但是缺乏對其的考核與評價，影響了預算監(jiān)督效用的發(fā)揮。其次是資產(chǎn)管理控制不嚴格。醫(yī)院在進行物資保管過程中，一方面缺乏定期有效的盤點，容易出現(xiàn)舞弊問題。另一方面由于物資種類較多，分布較為分散，造成賬面跟實際不符合問題的出現(xiàn)。最后是基礎建設項目交付不及時。醫(yī)院的基建項目存在超預算、規(guī)劃不合理、交付不及時等問題，造成在建工程掛賬問題，影響了計提折舊。

（四）內(nèi)控監(jiān)督機制不健全

只有建立完善的內(nèi)部控制管理機制，才能夠?qū)?nèi)部控制體系的漏洞和缺陷進行審計盤點，保證內(nèi)部控制工作能夠在實踐活動中落地。實際上，現(xiàn)階段公立醫(yī)院已經(jīng)設置了相對獨立的審計部門，但審計工作內(nèi)容主要圍繞財務報告、經(jīng)濟活動、會計舞弊等展開，對管理機制的審計關注較少;同時，由于內(nèi)部審計工作缺乏相應的規(guī)章制度、審計流程作為保障，無法保證審計結(jié)果與實際情況一致，也使得內(nèi)部控制的開展落實不到位。醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)督和考評機制，無法對內(nèi)控體系運行效果進行動態(tài)跟蹤。

（五）缺乏信息及時的溝通

公立醫(yī)院不同部門之間缺乏積極的溝通和交流，缺乏良好的文化氛圍，使得醫(yī)院信息閉塞，科室之間不能進行及時的信息共享，導致內(nèi)部控制人員無法對信息進行準確的分析，內(nèi)部控制措施無法實行，內(nèi)部控制效率無法得到提升。公立醫(yī)院應當實行信息公開化，做到醫(yī)院各方面信息公開透明，提升公立醫(yī)院在群眾心中的信任感，樹立良好的口碑，提升公立醫(yī)院的核心競爭力。

三、公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制的策略

（一）建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境

公立醫(yī)院要在院內(nèi)積極開展內(nèi)部控制重要性的宣傳，提高醫(yī)務人員積極參與內(nèi)部控制的意識，使醫(yī)院所有的人員都積極參與到內(nèi)部控制當中，促進全面內(nèi)部控制政策的落實，根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況，定期進行內(nèi)部控制宣傳活動的開展，對醫(yī)院人員進行內(nèi)部控制培訓，增加對國家政策變化和外部環(huán)境發(fā)展的關注。建立完善的內(nèi)部控制體系，對相關人員的職責進行明確，做到專人專崗，安排部門對重要的負責崗位進行監(jiān)督和制約，避免存在道德問題的財務人員，利用職務之便進行違規(guī)操作。醫(yī)院要安排專門的財務人員深入業(yè)務部門一線工作當中，負責將管理部門的財務數(shù)據(jù)上報到財務部門，保證數(shù)據(jù)的準確性。

另外，公立醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境還需要從制度入手，構(gòu)建并完善內(nèi)控制度體系主要可以從單位層面和經(jīng)濟業(yè)務層面進行：第一，單位層面構(gòu)建內(nèi)控制度，①設置獨立的內(nèi)部控制部門或者崗位，由醫(yī)院領導層牽頭，各職能部門負責人作為組員，設置內(nèi)控評價和監(jiān)督組織，切實保證內(nèi)控制度執(zhí)行落實順利。②決策、監(jiān)督、執(zhí)行權(quán)利分離，不允許同一人辦理經(jīng)濟業(yè)務的所有環(huán)節(jié)。③建立內(nèi)控關鍵崗位責任制，比如預算、資金、采購、資產(chǎn)、審計等關鍵崗位，明確各崗位職責，制作工作手冊、崗位責任書強化各個崗位人員的責任意識，同時定期對各關鍵崗位人員進行考核，選拔優(yōu)質(zhì)員工負責關鍵崗位工作。第二，經(jīng)濟業(yè)務層面構(gòu)建內(nèi)部控制制度。①重新梳理內(nèi)部經(jīng)濟業(yè)務流程，內(nèi)部團隊對各項業(yè)務活動進行調(diào)查分析，總結(jié)業(yè)務特點，針對不符合內(nèi)控要求的業(yè)務流程則要進行重構(gòu)。②在掌握經(jīng)濟業(yè)務流程前提下，進一步細化分析個流程中的業(yè)務環(huán)節(jié)，明確各個環(huán)節(jié)涉及的部門和崗位，關注部門職責和崗位設置是否符合內(nèi)控要求。③分析風險確定風險點，分析日?；顒又械娘L險問題以及潛在風險因素，定位影響醫(yī)院經(jīng)濟效益的風險點。

（二）建立內(nèi)部控制風險評估體系

公立醫(yī)院要定時對員工進行內(nèi)部控制相關知識的普及，提高員工風險意識，在醫(yī)院內(nèi)建立符合自身實際情況的風險控制體系。要根據(jù)醫(yī)院實際運行狀況，對醫(yī)院所有正在進行的業(yè)務活動進行統(tǒng)計，對運營中存在的風險進行尋找，并進行全面的分析，根據(jù)危害程度的大小進行分級，并制定不同的應對方案，對相關人員進行講解，提高其風險防范意識，避免風險的發(fā)生。尋找風險、定位風險、預警風險等可通過信息系統(tǒng)完成，公立醫(yī)院要盡可能節(jié)省人力，將更多的人力資源投入內(nèi)部控制以及其他建設環(huán)節(jié)，借助信息技術工具解決風險識別、評估工作問題，提高工作效率。公立醫(yī)院要嚴格規(guī)范財務管理工作，制定嚴格的制度和流程，對業(yè)務部門工作崗位的職責進行明確，對權(quán)力進行合理調(diào)整，使各個部門之間相互合作交流并相互牽制。加強對財務人員的管理和監(jiān)督，減少財務風險問題的發(fā)生[3]。同時，要加強信息化系統(tǒng)的安全管理，對財務信息化系統(tǒng)進行定期殺毒，對相應的安全軟件進行定期升級，安排專業(yè)人員對出現(xiàn)的異常操作進行檢查，及時解決系統(tǒng)存在的安全問題，避免信息安全風險的發(fā)生。除此之外，公立醫(yī)院還應當加強對醫(yī)療風險、管理風險、政策風險、醫(yī)患關系風險的防控，不單單將風險評估重點放在財務方面，其他非財務性質(zhì)風險也需要得到高度重視，全方位防范醫(yī)院風險，保證醫(yī)院運行環(huán)境正常。

（三）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)節(jié)

首先，公立醫(yī)院在進行財務活動過程中，要嚴格依據(jù)相關法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行，業(yè)務部門需要大額設備的引進時，要及時向財務部門報告申請，財務部門要進行會議決定并制定預算，根據(jù)醫(yī)院實際情況進行采購，避免財務預算的超額現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院對招投標環(huán)節(jié)的規(guī)范性進行監(jiān)督。醫(yī)院應當建立供應商的檔案信息平臺，對供應商的排名、分類以及負債情況進行嚴格管理，保證投標環(huán)節(jié)的透明化，對不公平現(xiàn)象進行控制。同時，內(nèi)部控制部門要對采購工作進行全程監(jiān)督，避免出現(xiàn)財務風險;財務部門要對采購過程中的設備數(shù)量、采購憑證等進行嚴格的審核，避免腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。其次要構(gòu)建預算考核機制。公立醫(yī)院要將預算執(zhí)行情況跟責任目標進行比對，制定有效合理的獎懲制度，結(jié)合責任制度開展考核，將預算落實情況跟責任人的利益對接，保證預算制度的有效落實。最后，要建立資產(chǎn)管理責任制度[4]。一方面要對醫(yī)院資產(chǎn)進行定期的盤查，保證賬實相符，改變以往重采購輕管理問題。另一方面要建立嚴格的固定資產(chǎn)管理責任制，保證人員流動時資產(chǎn)管理賬簿、核算等有效交接。

（四）建立完善的審計監(jiān)督考核體系

公立醫(yī)院要加強對內(nèi)部控制的監(jiān)管力度，構(gòu)建科學的監(jiān)管機制，及時對財務內(nèi)控信息進行整理和收集，根據(jù)以往情況和自身狀況進行實時監(jiān)管監(jiān)督，保證監(jiān)管信息的真實有效。監(jiān)督是防范內(nèi)控風險并保證內(nèi)控工作方向大體不變，以及實現(xiàn)預期目標的重要手段，一方面公立醫(yī)院可以通過內(nèi)部審計加強健全，安排專業(yè)的審計人才對內(nèi)控建設和執(zhí)行全過程監(jiān)督，定期將審計結(jié)果反饋至內(nèi)部控制部門，另一方面，加強外部監(jiān)督，外部監(jiān)督主體主要由上級衛(wèi)生部門和監(jiān)督部門以及社會群眾構(gòu)成，衛(wèi)生部門對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督，物價部門對醫(yī)院的財政、稅務、社保等進行監(jiān)督，社會群眾則是通過醫(yī)院的公共信息平臺監(jiān)管醫(yī)院行為。公立醫(yī)院通過內(nèi)外監(jiān)督結(jié)合的方式，可最大程度保證監(jiān)督質(zhì)量，同時提升內(nèi)控有效性，具體監(jiān)督手段可以細化為：醫(yī)院要保障監(jiān)管人員的獨立性和權(quán)威性，對違規(guī)行為和人員進行處罰，促進人員的內(nèi)控積極性。衛(wèi)生主管部門可以成立內(nèi)部監(jiān)督聯(lián)合工作組履行相關的監(jiān)督職能，或者可以聘請會計師事務所開展內(nèi)部控制評價和審計，開通舉報電話等形式接受公眾監(jiān)督，構(gòu)建起全方位的外部監(jiān)督網(wǎng)絡。

此外，內(nèi)部控制考核評價工作也較為重要，公立醫(yī)院根據(jù)內(nèi)部控制目標和建設規(guī)劃確定考核指標，分階段展開內(nèi)控考核評價工作。依托于內(nèi)部控制考核指標分析目前建設期間存在的具體缺陷和不足，從而對建設規(guī)劃進行調(diào)整，醫(yī)院使用測試、評估以及對標相結(jié)合的方式對內(nèi)部控制進行綜合考評，將考評結(jié)果與相關人員的績效掛鉤，以此強化員工對建設內(nèi)部控制體系的主動性。

（五）利用信息技術加強信息溝通

公立醫(yī)院要加強各科室相互之間以及各科室與財務部門之間的溝通交流，積極開展交流活動，讓業(yè)務人員與財務人員了解彼此的內(nèi)控需求，更好地配合彼此的工作，提高信息的傳遞效率，醫(yī)院可以進行各種平臺的開發(fā)，安排專人進行信息的推送和編寫，加強內(nèi)部控制信息的交流，對內(nèi)部實施開展過程中出現(xiàn)的問題進行及時的交流，通過協(xié)商制定出有效的策略進行解決。要積極鼓勵內(nèi)部控制人員深入一線部門當中，對業(yè)務部門的業(yè)務流程和職能進行深入的了解，提高財務部門和業(yè)務部門之間的協(xié)作交流，對各部門崗位的職責權(quán)限進行明確，及時發(fā)現(xiàn)業(yè)務活動開展中存在風險的節(jié)點，制定相應的措施保證內(nèi)部控制的執(zhí)行，充分利用內(nèi)控手段解決好單位日常工作中的難點和重點問題，保證醫(yī)院日常工作的順利進行。同時，要加強信息化系統(tǒng)的安全管理，對財務信息化系統(tǒng)進行定期殺毒，對相應的安全軟件進行定期升級，安排專業(yè)人員對出現(xiàn)的異常操作進行檢查，及時解決系統(tǒng)存在的安全問題，避免信息安全風險的發(fā)生。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設建議

（一）以服務政府需要為方向建設內(nèi)部控制體系

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設需要將政府需要作為重要導向，目前公共衛(wèi)生服務領域內(nèi)“放管服”改革力度持續(xù)加大，切實明確政府是公立醫(yī)院的出資人和組織者，以及公立醫(yī)院獨立運營和管理權(quán)限，醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)劃分清晰，在政府政策指導規(guī)劃下，公立醫(yī)院的醫(yī)療水平提升加快。在內(nèi)部控制建設過程中，公立醫(yī)院需要盡快完善內(nèi)部控制制度，要求醫(yī)院管理層全面掌握實際運行情況以及財務情況，及時制定科學的措施保護資產(chǎn)資金安全完整，充分發(fā)揮資金的作用，將內(nèi)部控制作為深化內(nèi)部改革、推動現(xiàn)代化管理轉(zhuǎn)型、提升管理水平的重要工具。

（二）各部門協(xié)作配合構(gòu)建內(nèi)部控制體系

內(nèi)部控制全面覆蓋公立醫(yī)院的各個流程環(huán)節(jié)，所涵蓋的經(jīng)濟活動除過財務管理、會計核算之外，還涉及采購、資產(chǎn)管理、基建工程、投資等經(jīng)濟活動，經(jīng)濟活動主體不相同，因而需要多個部門共同參與內(nèi)部控制體系建設，協(xié)作配合完成建設要求。公立醫(yī)院的財務部門牽頭，組織帶領各醫(yī)療科室、設備物資管理部門、后勤部門、采購部門、審計部門等著手建設內(nèi)控體系，基于此公立醫(yī)院需要調(diào)整原有的部門管理方式，以資金流動為主，加強對各個環(huán)節(jié)的控制，每一個經(jīng)濟活動根據(jù)流水線模式進行梳理，明確各部門職責和權(quán)限，相互配合，共同推動內(nèi)部控制體系建設。

（三）高效開展評估考核

評估考核是內(nèi)部控制制度有效落實的重要保障，通過內(nèi)部控制評估考核能夠突出強調(diào)重點內(nèi)容，調(diào)整內(nèi)控建設方向，以及圍繞風險點和核心工作開展內(nèi)控體系建設工作?；趦?nèi)部控制評估考核，快速定位公立醫(yī)院內(nèi)控缺陷和其他影響內(nèi)控有效性的因素，評估人員將結(jié)果反饋至相關部門，由其制定針對性解決措施，確保內(nèi)部控制有效性提升。而且在內(nèi)控評價考核約束下，各部門員工對內(nèi)控建設的積極性被充分調(diào)動，進而提升內(nèi)控建設效率。

（四）立足于單位實際優(yōu)化內(nèi)控體系

政府出臺的事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范適用性強但缺乏針對性，公立醫(yī)院應當立足于單位實際進行創(chuàng)新優(yōu)化，比如公立醫(yī)院可針對科研項目管理和藥材管理建設內(nèi)控模塊?，F(xiàn)行的事業(yè)單位內(nèi)控規(guī)范精細程度以及深度不足，公立醫(yī)院則要繼續(xù)細化內(nèi)控規(guī)范，逐步優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)控體系。

五、結(jié)束語

公立醫(yī)院要加強內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)的完善，改善內(nèi)部控制方法，提高內(nèi)控風險意識，建立完善的審計監(jiān)督考核體系加強對內(nèi)部控制制度落實的監(jiān)督和管理，建立風險評估體系，利用信息技術促進內(nèi)控信息的交流，建立健全內(nèi)部控制體系，促進醫(yī)院內(nèi)部控制能力的提升，保證醫(yī)院健康可持續(xù)的發(fā)展。

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