作者簡(jiǎn)介：周潔（1988-），女，漢族，山東煙臺(tái)人。主要研究方向：醫(yī)療保障。

摘要：近幾年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，取得了顯著成效，醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中伴隨著各類風(fēng)險(xiǎn)，尤其體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付層面，因此有必要基于風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行有效的控制，從而將問(wèn)題及時(shí)扼殺，大大提高風(fēng)險(xiǎn)的防控效果。本文主要針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)與控制相關(guān)內(nèi)容作出分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);待遇支付風(fēng)險(xiǎn);控制

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展過(guò)程中伴隨著諸多阻礙，其中以醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)為例，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)概念本作出如下闡述。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的闡述

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)主要指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這一保險(xiǎn)類型更多的是為了因疾病風(fēng)險(xiǎn)所造成的身體健康威脅以及失去勞動(dòng)能力的勞動(dòng)者提供相應(yīng)的基本保障 ，該醫(yī)療保險(xiǎn)類型屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度中的重要組成，它的實(shí)施對(duì)于勞動(dòng)者的生活而言無(wú)疑提供了相應(yīng)的外在保障，若發(fā)生各類風(fēng)險(xiǎn)那么勞動(dòng)者也可獲取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?？偠灾?，勞動(dòng)者在參與勞動(dòng)的過(guò)程中有必要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從而保障自身的個(gè)體權(quán)益?，F(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主要由個(gè)人繳納與單位繳納共同組成，參保人員在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)后，如若產(chǎn)生了就診行為，并伴隨著符合醫(yī)療保障的費(fèi)用等等，那么可以基于所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，獲取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以此來(lái)降低參保人員的經(jīng)濟(jì)壓力。在醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的過(guò)程中，參保人員要在完成診療后，將醫(yī)療保險(xiǎn)視做金錢來(lái)完成支付，整個(gè)過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用，為參保人員的人身健康提供了極大的保障，而這一過(guò)程中醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付則是必不可少的環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)的工作落實(shí)易伴隨著各類風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要予以重點(diǎn)關(guān)注[1]。

自進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)程不斷加快，這一過(guò)程中也伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全、完善的趨勢(shì)，不僅體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)于社會(huì)民生的關(guān)注，同時(shí)也保障了勞動(dòng)者的個(gè)體權(quán)益，減少了勞動(dòng)者的后顧之憂，使之意識(shí)到全身心投入工作的重要性，從而在崗位中發(fā)光發(fā)亮，彰顯自身的價(jià)值。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與健全，不僅僅為勞動(dòng)者提供了有效的醫(yī)療保障，同時(shí)也間接的夯實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)作更加穩(wěn)定且高效，不僅如此，也對(duì)社會(huì)關(guān)系予以有效調(diào)整，有效緩解了社會(huì)矛盾，對(duì)于和諧社會(huì)的構(gòu)建具有極大的促進(jìn)意義，有利于推薦社會(huì)文明的建設(shè)。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付環(huán)節(jié)的常見問(wèn)題

經(jīng)上述分析后可知醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅能為勞動(dòng)者提供權(quán)益保障，同時(shí)也為其身心發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)。與此同時(shí)，也有助于提高勞動(dòng)者的幸福感與踏實(shí)感，使其意識(shí)到自身在社會(huì)中所處的重要地位，并且減少后顧之憂。值得一提的是，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及多個(gè)程序，其中的保險(xiǎn)待遇支付無(wú)疑是重中之重，該環(huán)節(jié)易伴隨著各類問(wèn)題，經(jīng)總結(jié)后歸納為以下幾點(diǎn)。

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)支付不夠科學(xué)。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)類型相對(duì)較多，尤其體現(xiàn)了一定的地域性的特點(diǎn)，地域之間的巨大差異，使得支付方式受到了相應(yīng)的影響?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式可總結(jié)為兩類，第一類為簡(jiǎn)單支付方式，第二類為復(fù)雜支付方式，不同的支付方式尤其對(duì)應(yīng)的特征。復(fù)雜支付方式涉及按病種費(fèi)用支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)算支付以及按人頭支付等等，復(fù)雜的支付方式將會(huì)一定程度的影響保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率，對(duì)于工作人員的工作態(tài)度也會(huì)有一定的影響，比如無(wú)法提起工作熱情，工作積極性削減等等，甚至難以給付工作耐心，對(duì)于工作效率與工作質(zhì)量的提升尤為不利。簡(jiǎn)單支付方式則趨于單一化，這樣的支付形式不利于醫(yī)療服務(wù)水平的提升，也難以緊隨醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的步伐，很容易造成醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的誤差，從而損害了各方權(quán)益。

第二，未能設(shè)定對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方案。對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的施行情況進(jìn)行分析，然后發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)所采用的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)有失完善性，并且部分地區(qū)所制定的醫(yī)療服務(wù)方案不符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域內(nèi)的參保人員的基本需求，尤其體現(xiàn)在服務(wù)價(jià)格的設(shè)定上，價(jià)格的設(shè)定難以反映醫(yī)療成本，這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)形式無(wú)疑不利于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方案的優(yōu)化，同時(shí)會(huì)制約醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的完善，難以實(shí)現(xiàn)成本控制的有效管理，就會(huì)大大降低醫(yī)療服務(wù)的有效性，與此同時(shí)，還將一定程度的削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員的工作熱情，無(wú)法提高工作主動(dòng)性，這對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升尤為不利，甚至?xí)o醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行無(wú)形中增添阻礙[2-5]。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)支付過(guò)程有失偏頗?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式普遍存在一定的方向偏頗，很多時(shí)候體現(xiàn)出了忽視質(zhì)量而強(qiáng)調(diào)費(fèi)用的問(wèn)題。值得一提的是，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)程不斷加快，其最終目的是為了進(jìn)一步提高我國(guó)整體性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與此同時(shí)逐步完善醫(yī)療費(fèi)用的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，使之得到有效配置，進(jìn)而為參保人員的個(gè)人權(quán)益提供相應(yīng)的保障，進(jìn)而為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步發(fā)展?fàn)I造有利的外在條件。但現(xiàn)階段隨著醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)支付緩解卻伴隨著各類問(wèn)題，主要體現(xiàn)在工作重心產(chǎn)生了方向偏差，難以針對(duì)參保人員的實(shí)際情況以及地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展水平，實(shí)施合理且有效的控制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助力度相對(duì)不足，很多時(shí)候更加強(qiáng)調(diào)費(fèi)用的調(diào)整，卻忽視了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，這無(wú)形中削弱了參保人員的權(quán)益保障，甚至?xí)贯t(yī)療保險(xiǎn)支付產(chǎn)生不必要的問(wèn)題，大大削弱了醫(yī)療服務(wù)水平，也很難提升服務(wù)品質(zhì)，一定程度的阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效化發(fā)展。

三、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付風(fēng)險(xiǎn)的控制方案

（一）從宏觀角度控制醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)

作為社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中的重要組成，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用，它不僅兼具社會(huì)屬性同時(shí)也具備強(qiáng)制性的特征，基于這一特點(diǎn)，政府部門有必要從多個(gè)方面入手對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的控制，彰顯宏觀調(diào)控的價(jià)值，進(jìn)而確保醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效化發(fā)展，同時(shí)也使得勞動(dòng)者的身心健康更具有外在保障。建議政府部門在醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)做到以下幾點(diǎn)要求，分別從以下三方面入手，達(dá)到更好的支付風(fēng)險(xiǎn)控制效果。首先，政府部門需要做好明確的自我定位，在發(fā)展過(guò)程中意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的重要性與必要性，而后采取宏觀控制的方式，強(qiáng)化與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，形成長(zhǎng)效化溝通的機(jī)制，使得政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可發(fā)揮自身的社會(huì)效用，在配合與溝通的同時(shí)，確保醫(yī)療資源得以高效應(yīng)用，大大提高應(yīng)用效率。其次，政府部門有必要發(fā)揮自身的職能優(yōu)勢(shì)，通過(guò)有效的行政措施，采取切實(shí)可行的經(jīng)濟(jì)手段，達(dá)到更好的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控效果，減少醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的有效控制，突出醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值，使得勞動(dòng)者更具醫(yī)療保障，同時(shí)為和諧社會(huì)的構(gòu)建貢獻(xiàn)相應(yīng)的力量[6]。最后，政府部門有必要實(shí)現(xiàn)部門之間的有機(jī)聯(lián)通，通過(guò)地方政府以及國(guó)家政府等的無(wú)限銜接，突出各級(jí)政府部門的管理價(jià)值，為醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)的控制營(yíng)造良好的外在環(huán)境，真正做到各級(jí)政府主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)平衡以及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的責(zé)任，在相對(duì)穩(wěn)定的大環(huán)境下確保醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)的控制更加科學(xué)且合理，逐步優(yōu)化支付方案，規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)因素。