張家永，郭 進(jìn)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福建 福安 355000)

隨著全民健康政策的實(shí)施，為適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革需要，國(guó)家于2011年決定建立全科醫(yī)師制度。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)全科規(guī)培)作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育階段，是住院醫(yī)師培養(yǎng)的一種新的形式，但全科醫(yī)師服務(wù)對(duì)象是社區(qū)及家庭，工作面對(duì)的多是常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢病管理，但基層醫(yī)療條件有限，所以全科醫(yī)師的培訓(xùn)目的、培養(yǎng)方式又與住院醫(yī)師規(guī)培有所不同。全科醫(yī)師是我國(guó)實(shí)施全面健康戰(zhàn)略、普及分級(jí)診療制度、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重大保障，是解決“看病難、看病貴”，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)的重要舉措。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師，提升基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的臨床診治能力顯得非常重要。探索如何科學(xué)、規(guī)范、高效、合理地改善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展的重要問(wèn)題。當(dāng)前，在全科規(guī)培方面已探索多個(gè)較為成功的教育教學(xué)理論模式，每個(gè)成功的教學(xué)模式亦有各自的優(yōu)點(diǎn)與不足[1]。結(jié)合風(fēng)濕免疫科相關(guān)疾病的臨床特點(diǎn)，作者在臨床教學(xué)工作中將以案例為基礎(chǔ)教學(xué)(CBL)聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)模式應(yīng)用于本院風(fēng)濕免疫科全科規(guī)培教學(xué)實(shí)踐中，獲得了很好的效果，現(xiàn)歸納、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年至2020年在我院風(fēng)濕免疫科參與規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師作為研究對(duì)象，均為大學(xué)本科學(xué)歷，培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)為1個(gè)月，所選研究對(duì)象均為作者一人帶教。2017年至2018年采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，作為對(duì)照組；為提高全科規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量及配合我院臨床教學(xué)改革要求，2019年至2020年采用CBL聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)模式，作為實(shí)驗(yàn)組。兩組必須排除在規(guī)培期間請(qǐng)假超過(guò)1周者。最后，符合研究條件的資料如下：對(duì)照組為28名(男16名，女12名)，平均年齡(25.79±4.63)歲；實(shí)驗(yàn)組為30名(男17名，女13名)，平均年齡(26.31±4.90)歲。兩組研究對(duì)象在性別、年齡、基礎(chǔ)教育、培訓(xùn)條件方面，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 對(duì)照組全科規(guī)培醫(yī)師帶教采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，就是傳統(tǒng)“師帶徒”的填鴨式灌輸教學(xué)，通過(guò)跟隨臨床教師學(xué)習(xí)臨床診療技能的方法。實(shí)驗(yàn)組帶教采用CBL聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)模式；教學(xué)全過(guò)程分為2個(gè)階段：(1)案例教案設(shè)計(jì)(CBL教學(xué)法)：根據(jù)2012年《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》文件精神要求，制定風(fēng)濕免疫科全科規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)目標(biāo)，再根據(jù)教學(xué)目標(biāo)詳細(xì)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的病例教案。(2)PDCA循環(huán)教學(xué)法。P(Plan)為教學(xué)計(jì)劃，遵循全科規(guī)培教學(xué)大綱要求制定教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)目標(biāo)，并提前將教學(xué)計(jì)劃向全科規(guī)培醫(yī)師詳細(xì)說(shuō)明，爭(zhēng)取學(xué)習(xí)的目標(biāo)性、主動(dòng)性；D(Do)為教學(xué)實(shí)施，圍繞教學(xué)計(jì)劃、學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過(guò)CBL教學(xué)方法實(shí)施教學(xué)過(guò)程；C(Check)為教學(xué)檢驗(yàn)，每個(gè)教學(xué)計(jì)劃完成后立即進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)、全面評(píng)估，隨即對(duì)臨床教學(xué)方式和病史信息采集、醫(yī)患溝通技巧、臨床診斷思維及診療措施制定等方面進(jìn)行充分的討論；A(Act)為教學(xué)總結(jié)與改進(jìn)，對(duì)之前Play-Do-Check三個(gè)階段進(jìn)行系統(tǒng)回顧、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探尋解決問(wèn)題思路，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短、及時(shí)調(diào)整、不斷完善、逐步提高，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)

1.2.2.1成績(jī)考核 在風(fēng)濕免疫科規(guī)培結(jié)束后，對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師進(jìn)行考核，包括：(1)臨床理論考核：采用定時(shí)閉卷考試，總分100分，兩組試卷考核內(nèi)容均為相同知識(shí)點(diǎn)。(2)臨床技能考核：根據(jù)全科醫(yī)師規(guī)培要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成技能考核項(xiàng)目，滿(mǎn)分100分。

1.2.2.2病例分析能力考核 在我科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，隨機(jī)選取新入院風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行病例分析能力考核，由全科規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行病史問(wèn)診(10分)、專(zhuān)科查體(10分)，隨后講述臨床診療思維過(guò)程(20分)，提出診斷與鑒別要點(diǎn)(20分)、病情評(píng)估(10分)、治療措施(10分)，最后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)一份完整的首次病程記錄(20分)，總分為100分。

1.2.2.3教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查 本科室規(guī)培完成后，對(duì)全科規(guī)培醫(yī)師采用不記名方式進(jìn)行教學(xué)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，滿(mǎn)意度計(jì)算方式為本組滿(mǎn)意人數(shù)/本組總?cè)藬?shù)(以%表示)。

2 結(jié) 果

2.1兩組成績(jī)考核的比較 在臨床理論成績(jī)、臨床技能成績(jī)及總成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組成績(jī)考核的比較分)

2.2兩組病例分析能力評(píng)價(jià) 對(duì)照組、觀(guān)察組平均得分分別為(82.82±4.57)、(87.57±4.85)分，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.83，P<0.01)。

2.3兩組教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查 比較在教學(xué)滿(mǎn)意度方面觀(guān)察組為80.0%(24/30)，明顯優(yōu)于對(duì)照組的53.6%(15/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.59，P<0.05)。

3 討 論

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的臨床二級(jí)學(xué)科，把臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)科學(xué)整合為一體，以社區(qū)及家庭為主要服務(wù)對(duì)象，為其提供醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、健康教育及計(jì)劃生育指導(dǎo)等一系列個(gè)性化、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及綜合性照顧服務(wù)。全科醫(yī)師的工作性質(zhì)、特點(diǎn)、環(huán)境均與三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)師不同，所以，全科醫(yī)師規(guī)培在人才培養(yǎng)目的、培訓(xùn)要求、教學(xué)方式上應(yīng)與常規(guī)的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)培有所不同，主要培訓(xùn)重心在對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的早預(yù)防、早診斷、早治療，掌握利用有限的檢測(cè)手段解決常見(jiàn)問(wèn)題的臨床思維，把握轉(zhuǎn)診的時(shí)機(jī)等，能充分體現(xiàn)以人為本、以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念。在臨床教學(xué)過(guò)程中，需要結(jié)合臨床亞專(zhuān)科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定專(zhuān)業(yè)化、理論化、系統(tǒng)化的教學(xué)方法，不僅能有效提高規(guī)培教學(xué)的效率，而且能培養(yǎng)全科醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)能力。風(fēng)濕病學(xué)是內(nèi)科學(xué)中一門(mén)專(zhuān)科性、綜合性較強(qiáng)的新興學(xué)科，近年來(lái)在基礎(chǔ)研究和臨床診療各個(gè)方面均發(fā)展迅速，但由于風(fēng)濕病與免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科相關(guān)性強(qiáng)，理論知識(shí)抽象，名詞術(shù)語(yǔ)多，診斷標(biāo)準(zhǔn)多變，病情評(píng)估多樣，難記憶、更難理解，且在本科教材及教學(xué)中所用學(xué)時(shí)較少，絕大多數(shù)參加風(fēng)濕科規(guī)培的全科醫(yī)師對(duì)于風(fēng)濕病學(xué)的基本理論、臨床表現(xiàn)、病情評(píng)估及輔助檢查知之甚少，而且，培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)較短，故在臨床培訓(xùn)教學(xué)工作中常有全科醫(yī)師反映在1個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束后，仍對(duì)于風(fēng)濕病的診治毫無(wú)頭緒。因此，探索一種高效、合理、科學(xué)的教學(xué)方法就顯得極其重要，也是臨床教師及全科醫(yī)師共同關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

通過(guò)多年的臨床教學(xué)探索，目前已提出多種較為成功的教學(xué)模式[2]，傳承多年的“師帶徒”傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用被動(dòng)灌輸式教學(xué)方法，不能充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)師學(xué)習(xí)的自主能動(dòng)性，尤其在臨床思維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等綜合能力培養(yǎng)方面明顯不足。CBL是一種以病例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)、小組討論為形式的翻轉(zhuǎn)式教學(xué)模式[3-6]，充分調(diào)動(dòng)了全科規(guī)培醫(yī)師的主觀(guān)能動(dòng)性，由病例問(wèn)題驅(qū)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)探索、系統(tǒng)學(xué)習(xí)、歸納總結(jié)，構(gòu)建以癥狀為中心、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程體系，有助于基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的碎片化重組，改變了以教師為中心、以講述為核心的被動(dòng)式傳統(tǒng)教學(xué)模式。PDCA循環(huán)是一種高效、科學(xué)的管理方法[7-8]，早期僅用于企業(yè)質(zhì)量管理，取得了良好的效果，隨后應(yīng)用在教育教學(xué)實(shí)踐中，不僅能促進(jìn)教學(xué)工作的人性化、合理化、科學(xué)化，而且能提高教學(xué)效率、教育質(zhì)量。

本作者融合了CBL教學(xué)模式及PDCA循環(huán)管理模式的優(yōu)點(diǎn)，并成功應(yīng)用在風(fēng)濕病臨床教學(xué)實(shí)踐中。本研究結(jié)果進(jìn)一步證明，采用CBL聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)方法后，實(shí)驗(yàn)組在臨床理論成績(jī)、臨床技能成績(jī)及總成績(jī)各方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.01)，同時(shí)，在病例分析能力教學(xué)效果評(píng)價(jià)中，觀(guān)察組亦優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究結(jié)果表明，CBL聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)模式不僅能顯著提升全科醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力、提高理論及技能成績(jī)，而且能快速培養(yǎng)其臨床思維能力、案例分析能力。在教學(xué)滿(mǎn)意度方面，實(shí)驗(yàn)組為80.0%，仍明顯高于對(duì)照組的53.6%，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P<0.05)。說(shuō)明CBL聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)模式不僅在提高學(xué)習(xí)效率、培養(yǎng)臨床能力方面有明顯優(yōu)勢(shì)，而且在提高臨床實(shí)踐技能、提升教學(xué)滿(mǎn)意度方面亦有出色表現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[9-12]。

綜上所述，本文作者探索性地將CBL教學(xué)方法與PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行了有機(jī)融合，提出了CBL聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)模式，不僅提高了全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的積極性、師生溝通的有效性，還提升了學(xué)習(xí)效率，提高了教學(xué)滿(mǎn)意度，具有良好的實(shí)踐性、可操作性，應(yīng)用于風(fēng)濕免疫科全科醫(yī)師規(guī)培教學(xué)，既為全科醫(yī)師規(guī)培探索了一種新的教學(xué)模式，也提高了教學(xué)效率及教育質(zhì)量，促進(jìn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作向著高效、合理、便捷、科學(xué)、規(guī)范的方向發(fā)展，值得進(jìn)一步深度探索。