沈衛(wèi)利，汪 婷

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院血透室,江蘇 蘇州 215221)

血液透析是終末期腎病患者最有效的治療方法之一，充分透析是降低患者病死率和改善生活質量的一個重要保證[1]。透析充分性是透析質量的保障，所以如何有效提高血液透析的充分性是臨床工作者十分關注的問題。透析完成率作為血液透析護理質量敏感指標，監(jiān)測該指標可以降低各種因素造成的透析治療的中斷，減少患者治療過程中的醫(yī)療、技術和護理并發(fā)癥，在完成率角度保證透析治療的充分性。2020年第一季度1-3月敏感指標監(jiān)測發(fā)現,目前本院的透析治療平均完成率為90.55%，因此有較大的提升空間。為了提升和保障患者的透析質量,減少不合理提前下機現象,對未能按醫(yī)囑時間完成透析治療的情況進行了重點關注及調查，收集數據，并通過“人(醫(yī)護患家屬等)機(機器設備)料(材料)法(方法)環(huán)(環(huán)境)”5個方面分析原因，針對根本原因提出改進措施，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2020年1-6月在本院接受維持性血液透析治療的210例患者作為研究對象。其中男132例，女78例；年齡20～91歲，平均(61.39±13.64)；透齡1～12年，平均(6.00±4.90)年。納入標準：慢性腎臟病維持性血液透析患者穩(wěn)定透析3個月以上，醫(yī)囑透析時間每次4 h；對本調查研究知情同意；經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：1-6月中途退出透析治療者；合并其他嚴重心肺疾病者或多臟器衰竭者；存在精神、認知、溝通障礙等不配合血液透析治療者；近期有活動性出血需無肝素透析者。第一季度與第二季度患者相同，基本資料見表1。

表1 患者基本情況[n(%)，n=210]

1.2方法 第一季度血液透析患者常規(guī)護理，為患者提供飲食、運動、用藥、血管通路自護等疾病相關知識指導，確保患者攝入充足的營養(yǎng)和能量，定時體檢。護士通過“血液凈化系統”完善透析記錄單，包括透前、透中、透后各類疾病相關參數。透析完成率計算公式：血液透析治療完成率(%)=(血液透析治療總臺數-未完成血液透析臺數)/血液透析治療總臺數，每月統計透析治療完成率。在對第一季度透析治療完成率重點關注的基礎上,按照“人機料法環(huán)”5個方面對主要影響因素進行歸類，并畫出魚骨圖進行分析(圖1)；透析治療完成率影響因素占比見表2。再針對根本原因，提出改進措施，在第二季度實施。

圖1 透析完成率影響因素分析

表2 第一季度透析治療完成率影響因素占比分析

1.2.1加強宣教 積極與患者及家屬溝通交流，采取多種健教方式，普及透析相關知識，提升患者及家屬對透析充分性的認識。(1)詳細透析評估單，指定護士負責跟蹤，有病情變化及時記錄完善。(2)當班由床位護士負責做好當天評估、溝通、宣教。(3)采取多途徑健教,如發(fā)放宣教小處方,利用透前、透中、透后碎片時間播放健教視頻,建立健教微信群，不定時投放健教知識。(4)關心患者,了解患者家庭情況,多與家屬溝通,取得患者家庭支持與理解，讓患者角色得到及時正確的轉換。

1.2.2加強培訓 (1)通過外出進修、參加學習班等多途徑提升護士的?？评碚撝R及專科技能，及時更新?？浦R，提升專科能力，不隨意聽從患者意愿提前下機，對患者提出的影響透析治療的要求能給予合理解釋與有效安撫。(2)定期對護士進行護理安全教育，提升風險意識及服務理念，精準執(zhí)行醫(yī)囑，透析過程中有效巡視，發(fā)現患者病情變化及時通知醫(yī)生調整透析處方。(3)科室質控組加強督控考核，深入與患者及家屬的溝通，重點關注提前下機的主要原因，護士長不定期抽查。

1.2.3加強血透機的維保 (1)科室工程師對血透機進行定時維保，并做好維保記錄,及時更換易損件，減少故障發(fā)生率，保證透析機的正常運行。(2)科室準備備用機2臺，透析過程中一旦發(fā)生透析機故障，在保障患者安全的情況下即刻移機透析。(3)在平時巡視過程中對透析機出現故障報警及時與工程師聯系，及時干預，以免影響下次使用，對于科內無法解決的故障及時聯系廠家工程師維修。

1.2.4耗材個性化 根據患者情況，選擇生物相容性好的透析器及合適的管路、穿刺針，并按操作流程充分預充，以免過敏、破膜等情況發(fā)生。

1.2.5精準透析處方 (1)根據患者病情，精確評估干體重，精準每次超濾量，避免因單位時間內超濾量過大誘發(fā)透中低血壓等導致透析不耐受而提前下機。(2)適時調整透析方案，如增加透析頻率、多種透析模式相結合以達到透析充分性。(3)接診時對患者稱重加強督控指導，避免因換季換衣等干擾因素影響稱重準確性。告知患者透析前體重不宜超過干體重的3%～5%。大部分患者有對液體攝入量進行控制的意識，但是卻缺乏具體的操作方法與運用技巧[2-3]，應給予干預指導。(4)指導患者合理用藥，特別是降壓藥及升壓藥的用法，并注意用藥后的相關不良反應情況。(5)定期對血管通路進行評估維護，對于血管通路功能不良現象及時發(fā)現異常并就診。因為在血液透析中，血管通路是重要的必備條件，對于血液透析的充分性及并發(fā)癥均有直接的影響[4]。

1.2.6改善透析環(huán)境 盡量為患者提供舒適的透析環(huán)境，腎友間關系融洽，相互關懷鼓勵。室內空氣定時消毒處理，按時通風，溫濕度適宜。地面物表濕式消殺擦拭，床單元一人一用一更換，透析機班班消毒擦拭。相對固定透析床位，定時體檢，避免患者出現感染的情況。

1.2.7觀察指標 通過“人機料法環(huán)”5個方面進行原因分析，有針對性地實施改進措施，比較2個季度在改進措施實施前后透析治療完成率的差異性。蘇州市血液凈化護理學組統一透析治療未完成標準，設定如下：因透中病情變化不能耐受治療、治療處方不當、通路問題、凝血發(fā)生、機器故障、患者要求、意外事件發(fā)生等情況下提前15 min以上結束透析治療。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件作統計學處理，計數資料使用透析治療臺數完成率(%)表示，2個季度透析治療完成率采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12個季度透析治療完成率對比分析 通過“人機料法環(huán)”5個方面對第一季度透析治療完成率進行原因分析，提出有針對性地改進措施，第二季度實施改進措施。結果顯示，第二季度透析治療完成率顯著高于第一季度，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 改進措施實施前后2個季度透析治療完成情況比較

3 討 論

血液透析應用到臨床改善了尿毒癥患者的生活質量及生存時間，而透析充分性也會影響上述2項指標[5]。患者透析時間越長，透析不充分出現的可能性就越大[6]。提升透析充分性的方法很多，可通過增加透析時間、調整血流速度、提高透析液流量、增加透析器膜面積等實現。而延長透析時間則是提高透析充分性的較為經濟、實用的方法[7]。透析治療完成率就是從透析時間的角度保證透析治療的充分性，所以蘇州市血液凈化護理學組把透析治療完成率定為血液凈化護理質量敏感指標之一。有研究提示，如單次透析時間未完成，應查找獨立原因；如多次透析時間未完成，應考慮患者的透析不適應性，根據透析中并發(fā)癥出現情況，通過相關改進措施，促進患者完成透析治療[8]。這就要求臨床上對不同患者的透析劑量進行個體化設定。

本次單中心調查分析發(fā)現，通過對第一季度透析治療完成率的重點關注，收集數據，再通過“人機料法環(huán)”分析原因，畫出魚骨圖，對影響因素進行歸類，統計各原因占比，影響本院透析治療完成率的因素按占比由高到低排序分別為：處方不當、低血壓、導管功能不良、患者要求、機器故障及內瘺堵塞。針對以上原因，特別是占比高的原因，在第二季度提出相關改進措施并實施。通過精準透析處方，適時調整透析方案及干體重，嚴控2次透間體重增長，對血管通路不佳患者，依據《中國血液透析用血管通路專家共識》[9]定時檢查維護血管通路，指導合理用藥，尤其是升壓藥與降壓藥，及時發(fā)現異常并就診；對患者及家屬采取多途徑宣教與深入溝通，普及疾病相關知識，獲得家庭關愛與支持；對護士加強?？婆嘤?，及時更新?？浦R，提升安全意識與服務理念；對血透機進行定時維護保養(yǎng)，及時處理報警和更換易損件，每班保證備用機；使用適宜的透析耗材，提供舒適的透析環(huán)境，保障良好的透析氛圍。改進措施實施后，透析患者的治療依從性得到很大的提高，透析治療完成率由第一季度的90.55%提升到第二季度的95.58%，上升趨勢明顯，差異有統計學意義(P<0.01)，說明措施有效，從透析時間上保證了透析充分性。維持性血液透析患者每周透析總時間和透析頻率是影響患者清除溶質充分性的重要因素[10]。大量研究表明，充分有效的透析能夠改善患者的生存質量。透析越充分，患者的生存率越高，生存質量也越好[11-12]。

綜上所述，通過“人機料法環(huán)”分析改進透析治療完成率效果顯著，有助于集思廣益找出影響透析治療完成率的原因，有針對性地采取措施，從透析時間的角度保證透析治療的充分性，減少腎衰竭的并發(fā)癥，經濟實用。護理質量得到持續(xù)改進的同時，提升透析質量，改善透析患者預后，延長透析患者生命，值得臨床推廣應用。