張 鑫，皮雨博，周 榆，李俊祺，周金月，鄭建萍，田 甜，楊再林

(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(捷爾醫(yī)院)檢驗科，重慶 401120)

骨質(zhì)疏松易發(fā)生骨折，其中股骨頸骨折約占股骨近端骨折的53%，占全身骨折的3.58%[1]。人工股骨頭置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折的常用方法[2-3]，由于該手術(shù)以老年患者為主，具有手術(shù)時間長、出血量大等風險，出現(xiàn)大出血時需要輸血治療。然而輸血會增加輸血感染性疾病、輸血不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等風險[4-5]。常規(guī)的凝血檢測不能評估整體的凝血過程，對圍手術(shù)期常規(guī)評估作用有一定的局限性[6]。血栓彈力圖(TEG)能不間斷監(jiān)測完整的凝血過程，TEG各個檢測指標可判斷患者凝血功能狀態(tài)，從而指導臨床用血[7]。本研究通過分析TEG、凝血四項檢測與股骨頭置換術(shù)中出血量的關(guān)系，探討TEG聯(lián)合凝血四項檢測在評估股骨頭置換術(shù)中出血風險的臨床價值，為患者術(shù)前準備和輸血治療提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2020年7月在本院行股骨頭置換手術(shù)且術(shù)前同步行TEG與凝血四項檢測的患者共57例，其中男23例，女34例；年齡52～97歲，中位年齡83歲。按照手術(shù)出血量的分級標準[8]，手術(shù)出血量不足500 mL分為A組，手術(shù)出血量大于等于500 mL分為B組，其中A組34例，B組23例。血液高凝狀態(tài)判斷根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的《臨床血液學檢驗技術(shù)》相關(guān)標準[9]，凝血反應(yīng)時間(R)<5.0 min、血塊形成速率(K)<1.0 min、彈力圖最大切角(Angle)>72.0°、血塊最大強度(MA)>70.0 mm、凝血酶原時間(PT)<9.0 s、活化部分凝血活酶時間(APTT)<24.0 s、凝血酶時間(TT)<11.0 s、纖維蛋白原(FIB)>4.0 g/L，滿足其中任一項即可判斷血液高凝狀態(tài)。

1.2方法

1.2.1TEG檢測 在TEG5000血栓彈力圖儀的通道上裝載一套普通檢測杯，待高嶺土試劑恢復至室溫，將符合TEG檢測標準的血樣在高嶺土瓶中加入1 mL后顛倒混勻并靜置約5 min，使血樣得以激活；加入20 μL 0.2 mol/L氯化鈣到已裝載的杯底，待血樣激活完成后，取340 μL高嶺土瓶中的血液加入普通杯中上機檢測，得到R、K、Angle、MA等指標。

1.2.2凝血四項檢測 將枸櫞酸鈉抗凝全血以3 800 r/min離心10 min，分離出血漿，嚴格執(zhí)行ACL Top700全自動血凝分析儀的標準操作規(guī)程，分別檢測PT、APTT、TT、FIB。

1.2.3血常規(guī)檢測 EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL，嚴格按照BC-5390血常規(guī)分析儀的標準操作規(guī)程執(zhí)行，檢測血紅蛋白(Hb)和血小板計數(shù)(PLT)。

1.3統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)性數(shù)據(jù)采用線性回歸分析，采用獨立樣本t檢驗比較兩組的差異，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗，對血液高凝狀態(tài)比率的分析采用χ2檢驗，并對TEG的MA和凝血四項的FIB進行ROC分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的基本資料比較 A、B兩組股骨頭置換術(shù)患者在性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2患者術(shù)前TEG、凝血四項檢測指標與手術(shù)出血量的相關(guān)性分析 K與手術(shù)出血量呈正相關(guān)(r=0.405，P<0.01)，見圖1A；Angle與手術(shù)出血量負相關(guān)(r=-0.301，P<0.05)，見圖1B；MA與手術(shù)出血量負相關(guān)(r=-0.521，P<0.01)，見圖1C；TT與手術(shù)出血量正相關(guān)(r=0.363，P<0.01)，見圖1D；FIB與手術(shù)出血量負相關(guān)(r=-0.570，P<0.01)，見圖1E。

圖1 TEG、凝血四項檢測與股骨頭置換術(shù)中出血量的相關(guān)性

2.3兩組患者手術(shù)前Hb、PLT、TEG和凝血四項檢測指標比較 A、B兩組患者術(shù)前的Hb和PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組的MA值比B組升高明顯，TT比B組縮短，F(xiàn)IB比B組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前的Hb、PLT、TEG與凝血四項檢測指標差異比較

2.4兩組患者血液高凝狀態(tài)的比較 根據(jù)MA與FIB分析A、B兩組血液高凝狀態(tài)，MA血液高凝狀態(tài)比率A組(38.25%)高于B組(4.35%)，F(xiàn)IB血液高凝狀態(tài)比率A組(50%)也高于B組(4.35%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者血液高凝狀態(tài)比率比較[n(%)]

2.5患者MA和FIB的ROC曲線分析 MA的ROC曲線下面積(AUC)為0.710(95%CI0.577～0.844)，P<0.01；FIB的AUC為0.851(95%CI0.754～0.949)，P<0.01。當FIB臨界值等于3.64 g/L時，出血量大于或等于500 mL的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為91.3%、73.5%、77.5%、89.4%，即當FIB<3.64 g/L時，股骨頭置換術(shù)患者術(shù)中出血風險增加。見圖2。

圖2 MA和FIB預估術(shù)中出血量的ROC曲線

3 討 論

TEG與凝血四項檢測均可反映患者凝血狀態(tài)，2種檢測結(jié)果之間有一定相關(guān)性，但一致性較差[10-11]。TEG通過檢測全血，可反映整個凝血過程；而凝血四項通過檢測乏血小板血漿，只反映凝血階段的部分變化，無法評估血小板功能及纖溶等凝血過程[7]。既往有研究表明，合理地對患者圍手術(shù)期凝血狀態(tài)進行評估，有助于預估患者術(shù)中出血量，從而指導術(shù)中用血，以提高圍手術(shù)期的資源利用[12]。股骨頭置換術(shù)以高齡患者為主，耐受較差，針對圍手術(shù)期的患者應(yīng)用TEG聯(lián)合凝血四項檢測，進行術(shù)中出血風險評估，對患者術(shù)前準備和臨床診斷治療均有重要意義。

TEG中的K值反映凝血過程中纖維蛋白原和血小板的共同作用，以纖維蛋白原的活性為主；Angle值與K值緊密相關(guān)，主要反映纖維蛋白原的活性水平；MA值主要代表約20%的纖維蛋白原作用和約80%的血小板作用[13]。凝血四項檢測中的TT主要代表纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化的時間；FIB代表纖維蛋白原的數(shù)量。本研究中，TEG、凝血四項的檢測指標與股骨頭置換術(shù)患者手術(shù)出血量的相關(guān)性分析，得出結(jié)果為K值與手術(shù)出血量呈明顯正相關(guān)，Angle角和MA值均與手術(shù)出血量呈顯著負相關(guān)，TT與手術(shù)出血量呈正相關(guān)，F(xiàn)IB與手術(shù)出血量呈負相關(guān)，表明K、Angle、MA、TT、FIB可用于術(shù)中出血風險評估。由于K、Angle、MA、TT、FIB為主要反映纖維蛋白原和血小板功能的指標，表明纖維蛋白原和血小板對出血風險的預測有重要意義，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[14-15]。嚴重創(chuàng)傷后出血和凝血障礙處理的歐洲指南[16]指出，96%凝血酶生成需要血小板參與。凝血四項檢測不能反映血小板功能，其中TT和FIB只反映了纖維蛋白原的數(shù)量；而TEG能較準確地反映纖維蛋白原與血小板的功能，且TEG能判斷患者出血是外科原因出血還是本身凝血功能障礙引起的出血[17]，反映TEG比凝血四項檢測對判斷患者出血有更好的臨床意義。在本研究中，R、PT、APTT與出血量未顯示出有相關(guān)性，分析其原因是R值反映參加整個凝血過程的所有凝血因子作用，PT和APTT反映外源性和內(nèi)源性的凝血因子水平，手術(shù)激活患者的凝血系統(tǒng)，此時患者凝血因子并不缺乏的原因[18]。

臨床上有研究證明，當患者手術(shù)出血量小于500 mL且血壓無波動時，可考慮不輸血，反之則需進行輸血治療[19]。本研究中發(fā)現(xiàn)，A組(手術(shù)出血量小于500 mL)術(shù)前TEG和凝血四項檢測指標較B組(手術(shù)出血量大于或等于500 mL)表現(xiàn)為MA升高、TT時間縮短、FIB增高；結(jié)果提示當MA降低、TT時間延長、FIB減低時，患者出現(xiàn)手術(shù)出血量大于或等于500 mL的風險增加。MA和FIB的血液高凝狀態(tài)比率，均為A組高于B組，提示患者術(shù)前血液高凝狀態(tài)可用于患者術(shù)中出血風險的評估；當患者存在MA和FIB的血液高凝狀態(tài)時，術(shù)中出血風險小，反之，則出血風險增加。作者進一步研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB比MA能更好地預估術(shù)中出血風險，當FIB<3.64 g/L時，對手術(shù)出血量大于或等于500 mL的評估的敏感度大于91.3%，出血風險增加。國外相關(guān)研究報道發(fā)現(xiàn)，當FIB≤2 g/L時其預測出血風險的概率甚至可達100%[20]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，TEG和凝血四項檢測的K、Angle、MA、TT、FIB均與股骨頭置換術(shù)中出血量顯著相關(guān)，反映纖維蛋白原和血小板功能的指標FIB、MA對出血風險的預測有重要意義；FIB、MA體現(xiàn)的血液高凝狀態(tài)是術(shù)中出血量小的有利因素；當FIB<3.64 g/L時，股骨頭置換術(shù)患者術(shù)中出血風險增加。凝血四項檢測具有經(jīng)濟、普遍性的優(yōu)勢，TEG在判斷出血原因、指導成分輸血、減少不合理用血方面作用更加突出[21-22]，2種檢測方法同時進行檢測，可以更好地評估股骨頭置換術(shù)中出血風險，提高患者的圍手術(shù)期管理，為臨床診療提供更準確依據(jù)。