周 萱 楊云斐 王賀宇

（中核核電運(yùn)行管理有限公司，浙江 海鹽 314300）

1 項(xiàng)目研究背景

核電安全管理是系統(tǒng)工程，需要從文化、制度、技術(shù)創(chuàng)新各方面推行，找到實(shí)實(shí)在在困擾安全履職的根本原因。秦山核電經(jīng)過(guò)探索與實(shí)踐，開(kāi)展了一系列規(guī)范人員行為方面的工作，取得了實(shí)質(zhì)性成果。

但是，電廠仍然存在由于環(huán)境、情緒等變化帶來(lái)執(zhí)行人員走捷徑、想當(dāng)然、自以為是，最終導(dǎo)致不符合預(yù)期的事故或事件發(fā)生的現(xiàn)象。在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行過(guò)程中，人員的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)工作的質(zhì)量和安全管控起到關(guān)鍵作用，安全五問(wèn)就是為了打通了安全“最后一公里（即現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行過(guò)程）”，將管理期望和目標(biāo)落實(shí)到每個(gè)員工，落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行人員的具體行為表現(xiàn)上，讓“預(yù)防為主、防患于未然”成為自覺(jué)行動(dòng)。

2 安全五問(wèn)管理內(nèi)涵

安全五問(wèn)主要內(nèi)涵是：以提升安全績(jī)效為目標(biāo)，以培育質(zhì)疑的態(tài)度為核心理念，通過(guò)五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的自問(wèn)自答來(lái)界定問(wèn)題、分析風(fēng)險(xiǎn)、確認(rèn)措施，消除安全隱患和人因陷阱，打通安全“最后一公里”。安全五問(wèn)的強(qiáng)化應(yīng)用，促使員工養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，減少人因失誤，激發(fā)員工積極性和創(chuàng)造性，是電廠改進(jìn)安全質(zhì)量、提升組織安全績(jī)效的有效途徑。

3 安全五問(wèn)管理主要做法

3.1 分析影響安全“最后一公里”的主要因素

2018年，秦山核電9臺(tái)機(jī)組的安全偏差和隱患有17877項(xiàng)，各類安全事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占事件總數(shù)的60%-70%。工業(yè)安全隱患中，文明作業(yè)偏差總量居首位，共3473項(xiàng)，占總量的19.4%；電氣作業(yè)偏差1082項(xiàng)，占總量的5.8%；質(zhì)量FACT數(shù)據(jù)較高，維修準(zhǔn)備/現(xiàn)場(chǎng)工作實(shí)施管理和文件控制項(xiàng)FACT共2719條。

首先，需要分析這些偏差的集中度，找出各類偏差的TOP10，用20%的成本和精力解決80%的問(wèn)題。維修準(zhǔn)備中，主要從工作包文件準(zhǔn)備、風(fēng)險(xiǎn)分析、預(yù)防措施、規(guī)程質(zhì)量、維修方案等方面發(fā)現(xiàn)不符合預(yù)期的TOP10；對(duì)于維修工作負(fù)責(zé)人，主要是從現(xiàn)場(chǎng)管理的文明作業(yè)、電氣安全、質(zhì)量FACT、防異物、物項(xiàng)存放等方面發(fā)現(xiàn)不符合預(yù)期的TOP10?，F(xiàn)場(chǎng)實(shí)施中，數(shù)據(jù)排名前10名的事實(shí)主要包括檢修規(guī)程/方案等文件準(zhǔn)備、維修記錄填寫(xiě)的及時(shí)完整有效等方面。要打通安全“最后一公里”，就是要消除最主要的影響因素，讓各環(huán)節(jié)的人都知道什么是低于預(yù)期的行為，什么行為是需要規(guī)避的，在開(kāi)展工作前針對(duì)性提出關(guān)鍵五問(wèn)。

3.2 構(gòu)建全員、全過(guò)程、全方位風(fēng)險(xiǎn)防控體系

為了提升各級(jí)人員的安全意識(shí)，需要從維修全過(guò)程將維修準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)要求、三交三查（安全交底、技術(shù)交底、任務(wù)交底，查著裝、查安全用具、查精神狀態(tài)）、風(fēng)險(xiǎn)分析、專項(xiàng)措施、規(guī)程方案、文明作業(yè)、電氣作業(yè)、質(zhì)量事實(shí)、安全隱患排查、完工報(bào)告等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位防控，防控體系見(jiàn)圖1。

圖1 維修過(guò)程管理要素

3.3 設(shè)計(jì)關(guān)鍵問(wèn)題、制定安全五問(wèn)管理流程

在安全生產(chǎn)工作中，從維修準(zhǔn)備、任務(wù)交底、維修實(shí)施、完工報(bào)告的全過(guò)程設(shè)置五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，并進(jìn)行答疑澄清，排除人因失誤陷阱，制定有效措施，確保風(fēng)險(xiǎn)分析完整性。

五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是：

（1）以前做過(guò)這個(gè)工作么？回顧上次這個(gè)工作時(shí)發(fā)生過(guò)什么，對(duì)以往工作進(jìn)行總結(jié)和回顧經(jīng)驗(yàn)。

（2）這個(gè)工作關(guān)鍵步驟是什么？回顧該項(xiàng)工作的工作范圍、以往的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)程規(guī)定。

（3）執(zhí)行這個(gè)工作可能出現(xiàn)哪些錯(cuò)誤？預(yù)測(cè)該項(xiàng)工作的任何風(fēng)險(xiǎn)及前兆風(fēng)險(xiǎn)。

（4）執(zhí)行這個(gè)工作最大的風(fēng)險(xiǎn)是什么？預(yù)測(cè)可能發(fā)生的所有風(fēng)險(xiǎn)和錯(cuò)誤，并討論哪個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤最容易發(fā)生。

（5）我應(yīng)該采取什么樣的防范措施？需要了解減少犯錯(cuò)的方法或工具，知道如何使用和什么時(shí)候使用。

正式工作前，收集和任務(wù)相關(guān)的信息，識(shí)別出有矛盾的（比如信息前后不一致）、感到迷惑的（比如看不懂的）、存在擔(dān)心的信息；執(zhí)行過(guò)程中，出現(xiàn)警示信息時(shí)（比如異常報(bào)警等），需要停下來(lái)，澄清疑問(wèn)，并以有效、受控的信息作為依據(jù)，使用最直接的證據(jù)（參數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)等）而不是用假設(shè)作為判斷條件；當(dāng)質(zhì)疑和疑問(wèn)得不到澄清時(shí)，向?qū)I(yè)人員尋求幫助。維修工作準(zhǔn)備人在風(fēng)險(xiǎn)分析與預(yù)防措施準(zhǔn)備中通過(guò)五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題識(shí)別作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，建立預(yù)防措施；維修實(shí)施人員在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題排查該工作對(duì)人員、設(shè)備、環(huán)境的安全隱患和人因陷阱，有利于發(fā)現(xiàn)工作準(zhǔn)備的不足、設(shè)備環(huán)境安全隱患、技術(shù)交底和現(xiàn)場(chǎng)安全管理中的問(wèn)題，有利于深植“追求卓越”的核安全文化。倡導(dǎo)各級(jí)人員提出質(zhì)疑、分析問(wèn)題、制定措施、消除疑問(wèn)以確認(rèn)安全風(fēng)險(xiǎn)可控。安全五問(wèn)管理流程見(jiàn)圖2。

3.4 設(shè)計(jì)便攜式五問(wèn)安全提示卡

設(shè)計(jì)制作安全五問(wèn)安全提示卡并分發(fā)到每個(gè)工作人員。便攜式五問(wèn)安全提示卡見(jiàn)圖3，正面是五個(gè)問(wèn)題，背面是追求卓越的核安全文化（圖4）基本內(nèi)容，五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題引導(dǎo)各級(jí)人員在工作準(zhǔn)備、技術(shù)交底、維修實(shí)施等環(huán)節(jié)自問(wèn)自答，排查人因陷阱和安全隱患，直到問(wèn)題得到有效解決后再開(kāi)展相應(yīng)工作。

圖2 安全五問(wèn)管理流程

圖3 安全五問(wèn)5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題卡

圖4 追求卓越的核安全文化卡

3.5 設(shè)計(jì)制作維修準(zhǔn)備過(guò)程和實(shí)施過(guò)程中低于預(yù)期的TOP10安全提示卡

維修準(zhǔn)備負(fù)責(zé)人的工作主要包括技術(shù)準(zhǔn)備、材料備件準(zhǔn)備、工器具準(zhǔn)備、技術(shù)支持準(zhǔn)備等，包括維修任務(wù)所需的各種資源、技術(shù)文件、維修方法、維修工藝、工作許可等，維修準(zhǔn)備的質(zhì)量直接關(guān)系現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的安全質(zhì)量的可靠性、有效性。維修實(shí)施管控主要包括召開(kāi)工前會(huì)、先決條件確認(rèn)、建立維修工作區(qū)、維修工作實(shí)施、工作完成后工作場(chǎng)地和設(shè)備設(shè)施的清潔、清理與恢復(fù)、召開(kāi)工后會(huì)、編制完工報(bào)告等。通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，找出最主要因素并制作卡片形成合集，讓維修人員佩戴使用。

圖5 安全提示卡集

4 安全五問(wèn)實(shí)施效果與推廣價(jià)值

“安全五問(wèn)”管理的實(shí)施，為電廠取得優(yōu)良業(yè)績(jī)奠定了基礎(chǔ)。以秦山一廠為例：2019年，人因?qū)е碌臋C(jī)組瞬態(tài)事件“0”起，WANO綜合指數(shù)領(lǐng)先，全年無(wú)非停、零傷亡，總體安全隱患降幅達(dá)76%。預(yù)防性維修月度執(zhí)行率≥95%，日常消缺率≥98%，月度遺留缺陷總數(shù)≤35項(xiàng)。同時(shí)，執(zhí)行人員普遍形成質(zhì)疑的態(tài)度，不符合期望的行為顯著減少，維修準(zhǔn)備人的風(fēng)險(xiǎn)分析通過(guò)率大幅度提升，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行人員杜絕了“走捷徑”“想當(dāng)然”的現(xiàn)象，提升了人員安全績(jī)效。

“安全五問(wèn)”可以推廣到核電廠的任何領(lǐng)域和任何工作中，比如：運(yùn)行五問(wèn)、技術(shù)五問(wèn)、計(jì)劃五問(wèn)、財(cái)務(wù)五問(wèn)等，只要根據(jù)工作性質(zhì)重新設(shè)計(jì)問(wèn)題即可，管理思路和方式是一致的；對(duì)于其他工業(yè)企業(yè)，安全五問(wèn)也有一定的參考和借鑒價(jià)值。