李 敏 王寶成

(遼寧省大連市婦幼保健院中醫(yī)科，遼寧 大連 116000)

產(chǎn)后尿潴留(postpartum urinary retention,PUR)是指產(chǎn)后6～8 h不能自主排尿，可表現(xiàn)為點滴而下，或閉塞不通，伴小腹部脹滿疼痛，或自主排尿后經(jīng)超聲檢測殘余尿量>100 mL[1-2]。PUR對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)造成巨大影響,治療不當(dāng)會造成二便障礙、尿路感染,甚至導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦生命[3]。臨床多采用誘導(dǎo)排尿的方式治療PUR，療效欠佳。2019-01—2020-12，我們采用溫陽化瘀針刺手法治療PUR陽虛血瘀型患者60例，并與燒山火手法、電針療法各治療60例對照，觀察對殘余尿量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為遼寧省大連市婦幼保健院中醫(yī)科門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，年齡18～35歲，平均(27.33±5.03)歲；產(chǎn)后8～12 h，平均(9.08±1.43)h。對照1組60例，年齡18～35歲，平均(27.25±5.25)歲；產(chǎn)后8～12 h，平均(9.31±1.05)h。對照2組60例，年齡18～35歲，平均(27.38±4.78)歲；產(chǎn)后8～12 h，平均(9.66±1.31)h。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，新產(chǎn)后6～8 h或產(chǎn)褥期，產(chǎn)婦發(fā)生排尿困難，小便點滴而下，甚則癃閉不通。中醫(yī)辨證為陽虛血瘀型，證見產(chǎn)后小便不通，小腹脹急疼痛，或小便色白而清，或略渾濁帶血絲，點滴而下，面色晦黯，腰膝痠軟，舌正?；蝼?，脈緩弱或沉細(xì)無力或澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)后6～8 h不能自行排尿或排尿后殘余尿量>100 mL，臨床主要表現(xiàn)為小腹脹急疼痛，查體提示下腹部膨隆，膀胱充盈有觸痛；②年齡18～35歲；③初次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦；④經(jīng)一般護(hù)理及誘導(dǎo)排尿而無法緩解尿潴留癥狀。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不愿意參加本試驗；孕前有泌尿系統(tǒng)疾病；神經(jīng)源性、巨大子宮肌瘤、卵巢腫瘤及其他盆腔臟器疾病等引起尿潴留；早產(chǎn)，多胎妊娠，剖宮產(chǎn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照1組 予燒山火針刺療法。取穴：天樞、水道、歸來、氣海、中極、血海(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、膀胱俞(雙)、腎俞(雙)?；颊呦雀┡P位，從上至下針刺背部穴位，再仰臥位。選用0.3 mm×50 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直刺進(jìn)針，中極、三陰交予燒山火針刺手法，將穴位的可刺深度分為淺、中、深3層，針刺由淺入深，每層各做緊按慢提手法9次，合計27次，然后退回至淺層，稱為一度，如此反復(fù)操作三度，合計81次，再將針插至深層留針。其余穴位采用普通針刺手法，平補(bǔ)平瀉。留針20 min，每日1次。

1.3.2 對照2組 予電針療法。取穴同1.3.1。選用0.3 mm×50 mm華佗牌一次性針灸針，腎俞、膀胱俞常規(guī)針刺后，連接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，疏密波，頻率10 Hz/50 Hz。余穴位采用普通針刺手法，平補(bǔ)平瀉。留針20 min，每日1次。

1.3.3 治療組 予溫陽化瘀針刺手法治療。取穴同1.3.1。選用0.3 mm×50 mm華佗牌一次性針灸針，中極、三陰交予燒山火針刺手法，方法同1.3.1；腎俞、膀胱俞采用電針，方法同1.3.2；余穴位采用普通針刺手法，平補(bǔ)平瀉。留針20 min，每日1次。

1.3.4 療程 3組均5 d為1個療程，共3個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 殘余尿量 比較3組治療前后殘余尿量。殘余尿量采用LOGIQ9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)進(jìn)行檢測，腹式探頭頻率3～5 MHz。

1.4.2 1個療程后成功拔除導(dǎo)尿管情況 3組在1個療程后夾閉導(dǎo)尿管，自身感受膀胱充盈，有憋脹感，拔除導(dǎo)尿管能自行排尿，在6 h內(nèi)患者排尿后再次檢測膀胱殘余尿量，>50 mL需再次插入導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，至下一個療程后再拔除，殘余尿量≤50 mL無需再導(dǎo)尿。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 治愈:尿潴留癥狀完全消失，小便通暢,殘余尿量<50 mL；顯效:尿潴留癥狀基本消失，小便排出稍有不暢，殘余尿量50～100 mL；有效:尿潴留癥狀好轉(zhuǎn)，小便持續(xù)時間較長，有尿不盡感，有排尿痛及排尿困難存在，殘余尿量>100 mL；無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后殘余尿量比較 見表1。

表1 3組治療前后殘余尿量比較

由表1可見，治療后3組殘余尿量與本組治療前比較均減少(P<0.05)，治療后3組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組1個療程后拔除導(dǎo)尿管情況比較 見表2。

表2 3組1個療程后拔除導(dǎo)尿管情況比較 例(%)

由表2可見，治療組成功拔除尿管率高于對照1組、對照2組(P<0.05)。

2.3 3組療效比較 見表3。

表3 3組療效比較 例(%)

由表3可見，3組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

引起PUR的原因有很多，大致可分為4種：①第二產(chǎn)程過長[5]。產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間過長，消耗了大部分體力，先露部長時間壓迫膀胱、盆腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致神經(jīng)水腫，致膀胱麻痹，排尿反射降低，影響產(chǎn)婦正常排尿。同時先露部分對膀胱、盆腔等周圍組織壓迫，造成周圍組織水腫、淤血，尤其是膀胱三角區(qū)及尿道口的水腫，會加大排尿阻力。②硬膜外下分娩鎮(zhèn)痛[6]。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛藥物減弱膀胱逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌敏感性及收縮力，降低生理排尿反射敏感性，加重尿潴留。③產(chǎn)鉗助產(chǎn)[7]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)可造成盆底肌肉軟組織、周圍神經(jīng)損傷，導(dǎo)致不能完成排尿反射。④產(chǎn)婦心理影響[8]。有些產(chǎn)婦存在會陰側(cè)切口，擔(dān)心排尿等一些活動導(dǎo)致側(cè)切口斷裂，不敢排尿，膀胱處于過度充盈狀態(tài)，膀胱平滑肌長時間處于拉伸狀態(tài)使膀胱感受器敏感性及容受性下降，影響膀胱括約肌舒張及逼尿肌的收縮功能，增加尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。

PUR屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PUR多由于產(chǎn)時勞神耗力，加之產(chǎn)中出血，導(dǎo)致氣血損傷，脾腎氣虛或氣血運行不暢，氣機(jī)阻滯，不能通調(diào)水道，膀胱氣化不利而致小便不通。產(chǎn)婦產(chǎn)后多耗氣傷血,屬多虛多瘀之體。其本質(zhì)乃腎陽不足,命門火衰,膀胱氣化失司,加之產(chǎn)時失血過多,以致于脾肺兩虛,不能通調(diào)水道,膀胱失約,水津布散失常而致小便難以正常排出。同時由于生產(chǎn)時先露部分對盆腔及膀胱等擠壓造成淤血、水腫等進(jìn)一步加重了尿潴留。故采用溫陽化瘀針刺手法治療PUR。天樞、水道、歸來近治作用，通過局部經(jīng)絡(luò)刺激，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；氣海具有培補(bǔ)元氣、益腎固精的功效；足三里為足陽明胃經(jīng)穴位，既是胃經(jīng)的合穴又是下合穴，主治人體虛勞疾?。谎樽闾幤⒔?jīng)穴位，血指本穴為足太陰脾經(jīng)所生之血的聚集之處，海指氣血匯集浩如大海，本穴具有活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血的作用。膀胱俞、腎俞行電針治療，電針的低頻電流調(diào)節(jié)作用可調(diào)節(jié)內(nèi)臟神經(jīng)的興奮性,選用疏密波治療時興奮性占優(yōu)勢，可增強(qiáng)代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，刺激支配膀胱的神經(jīng),改善相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)功能,使其恢復(fù)正常排尿功能[11-12]。電針與膀胱俞、腎俞相配合可增強(qiáng)療效，兩者為背俞穴，在腰骶部，相關(guān)研究表明，骶神經(jīng)刺激在恢復(fù)尿路控制系統(tǒng)方面具有雙向的調(diào)節(jié)作用，可有效調(diào)節(jié)尿路控制系統(tǒng)內(nèi)興奮與抑制之間的平衡關(guān)系，同時可有效刺激原始排尿中樞，產(chǎn)生排尿反射，從而解除尿潴留[13]。中極、三陰交予燒山火針刺手法，明代徐鳳在《金針賦》中云:“燒山火：治頑麻冷痹，先淺后深，凡九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至緊閉插針?！迸R床用于治療虛證和寒證。中極為足太陽膀胱經(jīng)募穴，與腎俞相配伍構(gòu)成俞募配穴法，同時燒山火手法外部引陽入內(nèi)[14],將天部所生的陽氣逐層引入地部,直達(dá)病變部位,陽氣自回,熱感自生,經(jīng)氣感應(yīng),氣血運行通暢,筋脈調(diào)和。有研究表明，中極穴深度直達(dá)盆內(nèi)臟神經(jīng)，加上針刺有雙向調(diào)節(jié)功能，可使盆神經(jīng)興奮，逼尿肌收縮，內(nèi)壓上升，興奮盆腔副交感神經(jīng)，使刺激向外生殖器傳導(dǎo)而產(chǎn)生尿意，內(nèi)括約肌松弛，抑制陰部神經(jīng)，使外括約開放，而產(chǎn)生排尿[15]。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三經(jīng)交會穴，配合燒山火針刺手法可振奮腎陽氣機(jī),溫補(bǔ)下焦元氣,鼓舞膀胱氣化,三脈并調(diào),通調(diào)水道,促進(jìn)水液運行。溫陽化瘀針刺手法可起到溫通膀胱經(jīng)絡(luò)、疏通膀胱腑氣的作用，達(dá)到調(diào)和氣血、活血化瘀的功效。

本研究結(jié)果顯示，3組治療后殘余尿量均明顯減少(P<0.05)，但治療后3組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明3組治療方法均能有效降低殘余尿量，療效相當(dāng)。治療1個療程后治療組成功拔除尿管率高于對照1組、對照2組(P<0.05)。提示溫陽化瘀針刺手法治療PUR起效較快，能減少導(dǎo)尿時間。

綜上所述，溫陽化瘀針刺手法能縮短PUR陽虛血瘀型患者導(dǎo)尿時間，減輕患者痛苦，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量，有利于身心恢復(fù)，為治療陽虛血瘀型PUR提供新的治療手段，值得臨床推廣。