周 鈺 趙 平 周 光

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，新疆 烏魯木齊 830054)

風濕寒性關(guān)節(jié)痛簡稱風關(guān)痛，為“風濕四病”之一，多由于感受風寒或潮濕后，所引起的關(guān)節(jié)或肌肉疼痛。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，風濕寒性關(guān)節(jié)痛在寒冷及潮濕地區(qū)發(fā)病率高，其患病率居于“風濕四病”之首,寒冷、潮濕及勞累是其重要致病因素[1]。風濕寒性關(guān)節(jié)痛屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多由于人體正氣不足，風寒濕邪乘虛侵入人體，臟氣不宣，邪氣留滯于肌肉或關(guān)節(jié)而致局部筋脈氣血不暢或局部筋脈失于濡養(yǎng)，發(fā)為痹證，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)多采用非甾體類抗炎藥治療，臨床療效差，且長期口服非甾體類抗炎藥有影響肝腎功能及刺激胃腸道等風險，副作用大，安全性不高。近年來，臨床上多用非藥物療法來治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛，臨床療效較好且安全性佳，其中運用小針刀聯(lián)合龍火灸療法與針刺聯(lián)合藥物治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛的臨床療效對比，在國內(nèi)鮮有報道。2018-03—2020-01，我們采用小針刀聯(lián)合龍火灸治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛55例，并與針刺聯(lián)合特定電磁波(TDP)及復(fù)方小活絡(luò)丸口服治療55例對照，觀察臨床療效及對疼痛數(shù)字評分(NRS)、癥狀評分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部110例均為新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科門診(67例)、住院(43例)治療的風濕寒性關(guān)節(jié)痛患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組55例，男20例，女35例；年齡25～75歲，平均(57.38±11.76)歲；病程2～20年，平均(10.89±6.43)年。對照組55例，男24例，女31例；年齡23～73歲，平均(55.11±11.50)歲；病程2～21年，平均(11.88±5.77)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂通過的風濕寒性關(guān)節(jié)痛診斷標準[1]，①病史：有風、濕、寒邪侵襲史；②癥狀：關(guān)節(jié)或肌肉痠楚、麻木、疼痛甚至劇痛，活動困難，遇冷或天氣變化(陰天、下雨、刮風)病情加重；③體征：受累關(guān)節(jié)因疼痛所致活動功能受限，但活動后減輕，多數(shù)病例只痛不腫，或關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹(無紅熱)；④實驗室檢查：紅細胞沉降率(ESR)絕大多數(shù)正常，少數(shù)增快，抗鏈球菌溶血素“O”、類風濕因子、血常規(guī)均正常；⑤影像學(xué)檢查：X線檢查可見軟組織腫脹，一般無骨質(zhì)改變，部分病程長的患者可并發(fā)骨質(zhì)增生；⑥預(yù)后：緩解期或治愈后受累關(guān)節(jié)不留畸形，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。綜合患者病史、癥狀、體征及實驗室、X線攝片檢查，綜合評估可診斷為風濕寒性關(guān)節(jié)痛。

1.2.2 納入標準 符合風濕寒性關(guān)節(jié)痛診斷標準的患者；患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并有精神疾患及其他嚴重器質(zhì)性疾病(如惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)；妊娠期及哺乳期女性；重要臟器功能不全；嚴重心血管系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予小針刀聯(lián)合龍火灸療法。①小針刀。囑患者俯臥于治療床上，身體放松，暴露疼痛處，取穴主要以局部取穴及阿是穴為主，遵循以痛為腧，做好標記,用碘伏棉球進行局部消毒后鋪一次性洞巾,選用0.6 mm×50 mm小針刀,術(shù)者左手拇指按壓治療點,在所選穴位加壓分離,右手持小針刀,刀口線與人體縱軸平行，針體垂直于皮膚快速刺入治療點,緩慢進針并深入于骨面,回提離開骨面,針刀在其下緣探尋至最敏感的痠脹部位,術(shù)者自覺手下有較為硬韌阻力感時,進行縱行疏通剝離,當針下有松動感覺時即可緩慢出針,用紗布塊用適度壓力按壓1 min左右,并確定無出血后再依次對其他部位治療點進行針刀的規(guī)范無菌性操作，每2周治療1次，共治療6次。②龍火灸。囑患者全身放松，俯臥于治療床上，雙手置于身體兩側(cè)，充分暴露肩背部及腰臀部，自患者大椎、風門穴開始至秩邊穴，在督脈以及足太陽膀胱經(jīng)所屬部位鋪一條長約30 cm、寬約10 cm的寬紗布。于紗布上鋪以我科自制的龍火灸專用中藥粉，厚度約1 cm，藥物組成：當歸、桂枝、細辛、伸筋草、生川烏、生草烏、紅花、制延胡索、透骨草、炒杜仲、懷牛膝、續(xù)斷、桑寄生。將生姜切成約黃豆大小顆粒，去除多余的姜汁，1位成人治療大約需要1.5 kg的生姜，將切好的生姜用微波爐加熱5 min左右，待生姜降至適宜溫度，均勻鋪于中藥粉之上，生姜粒的厚度約5～6 cm。將大蒜切成麥粒大小，1位成人大約需要350 g，將其均勻鋪在生姜粒之上。最后將艾絨均勻鋪于大蒜之上，艾絨厚度以3～4 cm為宜，將95%的酒精均勻灑在艾絨上，切忌將酒精灑在紗布或患者衣物上，將艾絨自尾部點燃，點燃時，可見施灸部位形成一條“火龍”，艾絨緩慢燃燒，熱力自上而下徐徐傳導(dǎo)至患者后背督脈及兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)，施灸過程中隨時詢問患者溫度情況以防燙傷，若患者自覺溫度下降，可于燒盡的艾絨上復(fù)加1次1～2 cm厚的艾絨再次燃燒，施灸時間大約1.5～2 h。治療結(jié)束后患者背部督脈及兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)皮膚潮紅，局部皮膚微微汗出。囑患者治療結(jié)束當日避免沐浴以受風寒，多飲溫開水，避風寒，注意保暖以顧護衛(wèi)陽，避免大量出汗以防傷及陰液，禁食生冷食物以防損傷體內(nèi)陽氣。龍火灸治療每周治療1次，治療時間與小針刀治療時間隔開。

1.3.2 對照組 予針刺聯(lián)合TDP照射及復(fù)方小活絡(luò)丸口服治療。以患者局部取穴及阿是穴為主，所有患者取穴均配腹針：氣海、關(guān)元、足三里、中脘，肘、腕關(guān)節(jié)疼痛者取上風濕點(患側(cè))、上風濕外點(患側(cè))，膝、踝關(guān)節(jié)疼痛者取下風濕點(患側(cè))、下風濕下點(患側(cè))，腕關(guān)節(jié)：取陽池、陽溪、外關(guān)、腕骨；肘關(guān)節(jié)：取手三里、曲池、尺澤、少海；脊背：取大椎、腰陽關(guān)、夾脊穴；髀股部：取環(huán)跳、秩邊、伏兔、風市、陽陵泉；膝關(guān)節(jié)：取血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、鶴頂；踝關(guān)節(jié)：取照海、申脈、昆侖、丘墟。選用0.3 mm×40 mm毫針，直刺進針，平補平瀉。每日1次，留針20～30 min，每周針刺治療4～5次。針刺同時予L-23A型TDP(重慶雨逸科技有限公司)照射針刺部位，距離皮膚20 cm，照射時間20～30 min。予復(fù)方小活絡(luò)丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020012)1～2丸，每日2次，囑患者針刺當日口服。

1.3.3 療程 2組療程均12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度 2組治療前后采用NRS評估關(guān)節(jié)疼痛程度[2]，評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛，由患者根據(jù)自己的主觀感受選擇不同分值來量化疼痛程度，評分越高則疼痛越劇烈。

1.4.2 癥狀評分 2組治療前后對癥狀進行評分，具體評分方法見表1。

表1 癥狀評分表

1.5 療效標準 治愈：受累關(guān)節(jié)、肌肉等疼痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，ESR降至正常；顯效：受累關(guān)節(jié)、肌肉疼痛大部消失或明顯減輕，ESR恢復(fù)正常；有效：受累關(guān)節(jié)疼痛或腫痛有好轉(zhuǎn)；無效：經(jīng)連續(xù)治療1～2個療程以上，受累關(guān)節(jié)癥狀無好轉(zhuǎn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛NRS比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛NRS比較 分，

由表3可見，治療后2組疼痛NRS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后癥狀評分比較 見表4。

表4 2組治療前后癥狀評分比較 分，

由表4可見，治療后2組各項癥狀評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

風濕寒性關(guān)節(jié)痛屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！闭f明痹證的產(chǎn)生多因感受風、寒、濕邪氣所致?！端貑枴ぐ俨∈忌分杏涊d：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風與其身形，兩虛相得，乃客其形?！绷硗?，清·周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》中亦曰：“衛(wèi)氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛(wèi)氣之功用也。虛則病寒，實則病熱?！彼伢w衛(wèi)陽之氣不足，不能溫煦四肢百骸，日久則陰寒內(nèi)生，復(fù)因外感風寒濕邪，同氣相得而發(fā)病，或寒邪侵襲人體，損傷陽氣，衛(wèi)陽之氣不固則無力抗邪而易感他邪，其互相聯(lián)系，互為因果。新疆地處西北地區(qū)，冬季長達四五個月之久，較之內(nèi)地其他地區(qū)溫潤潮濕的氣候，氣候多寒燥，且沙漠廣布，植被稀少，故常年風沙肆虐，因而風邪盛行。風為百病之長，風邪善行數(shù)變，常聯(lián)合他邪侵襲人體肌肉筋骨，侵襲人體后癥狀多走竄不定，與寒濕之氣相合侵襲人體發(fā)為痹證，故風濕寒性關(guān)節(jié)痛是新疆地區(qū)人群的高發(fā)疾病。

針刀是傳統(tǒng)的針刺療法的“針”與現(xiàn)代手術(shù)的“刀”的有機結(jié)合，其發(fā)揮著各自的優(yōu)勢，將傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論及針刺手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人體解剖、組織病理學(xué)等融合貫通[3]。針刀療法是一種閉合性的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，一方面，針刺能夠刺激局部的穴位，改善局部的炎癥反應(yīng)，并且能起到鎮(zhèn)痛作用；另一方面，通過針刀，可松解局部粘連的筋膜、肌腱，改善局部的代謝，松解被卡壓的神經(jīng)及血管，以達到松解局部頑固痛點的目的[4-5]，此外，針刀可造成新鮮的創(chuàng)面，以此可促進組織的修復(fù)，促進新生的毛細血管植入患處，改善局部循環(huán)，減少相關(guān)炎癥因子釋放，促進炎癥的吸收，使病灶疼痛消除[6-8]。正所謂“不通則痛，不榮則痛”，《靈樞·經(jīng)筋》云“結(jié)者皆痛”“以痛為腧”，故利用針刀在風濕寒性關(guān)節(jié)痛患者病灶處松解局部粘連、松解被卡壓的血管或神經(jīng)，可改善患者局部病灶的疼痛，針刀所至，針達病所，則通則不痛。

龍火灸又稱為“長蛇灸”“督灸”，是集經(jīng)絡(luò)、穴位、中藥、艾灸于一體的特殊治療方法，施灸面積非一般艾灸方式所能及，于施灸部位置以中藥粉及生姜，中藥粉中當歸活血養(yǎng)血；桂枝解表散寒，溫通經(jīng)絡(luò)；細辛散寒解表，祛風止痛；伸筋草祛風除濕，舒筋活絡(luò)；生川烏、生草烏溫經(jīng)止痛，祛風除痹；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；制延胡索行氣活血，通絡(luò)止痛；透骨草祛風除濕，散瘀止痛；炒杜仲補益肝腎，強健筋骨；懷牛膝補肝腎，強腰膝，疏筋利痹；續(xù)斷補肝益腎，壯筋骨，通利經(jīng)脈；桑寄生祛風除濕，強筋健骨，培本固元。以上藥物外用，共奏散寒解表、溫通脈絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣之功效，通過艾絨及生姜所傳導(dǎo)的熱力作用于患者經(jīng)絡(luò)處，使中藥粉及姜汁融合，藥力緩緩滲透于局部經(jīng)絡(luò)，起到溫經(jīng)散寒、補益肝腎的目的[9]。另外，龍火灸艾絨的大量的、長時間的緩慢燃燒，通過生姜粒及蒜粒熱力徐徐深透向經(jīng)絡(luò)處，艾火的溫熱效力循經(jīng)走絡(luò)，激發(fā)氣血，內(nèi)絡(luò)臟腑，外達肢節(jié)，溫暖人體四肢百骸。相關(guān)研究表明，艾灸聯(lián)合針刺可擴張血管，促進病變局部血液循環(huán)，加速局部血液再吸收[10]。亦有研究表明，龍火灸在治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)療效確切[11]，風濕寒性關(guān)節(jié)痛屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，所謂證同則治則治法同，風濕寒性關(guān)節(jié)痛患者多因陽氣不足，陽虛則不能溫煦機體，陽虛則寒，故運用龍火灸治療可溫補陽氣，扶正祛邪，不失為一種安全有效的治療方法[12]。

本研究運用小針刀聯(lián)合龍火灸療法治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛。痹證致病不外乎正虛、邪實，風寒濕侵襲筋脈關(guān)節(jié)日久，使絡(luò)道阻滯，致使瘀血痰濁內(nèi)停，關(guān)節(jié)腫脹、肌肉疼痛等，即所謂“結(jié)者皆痛”。小針刀可松解局部的“筋結(jié)點”[13]，即可松解被粘連的組織，緩解局部的炎性反應(yīng)，并發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[14]。痹證日久，則耗傷氣血，損傷陽氣，或素體腎陽本虛，易感風寒濕邪，本病的根本原因在于正氣虧虛而衛(wèi)外不固[15]，治以溫陽補火，故通過龍火灸方式以溫補陽氣，祛風散寒除濕，故“寒者當以熱之”“益火之源，以消陰翳”，扶陽固本，即所謂“陽氣并則陰凝散”。相關(guān)研究表明，龍火灸具有調(diào)節(jié)人體免疫的作用，通過平衡諸經(jīng)，發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)整虛實、抵御病邪的功效[16-18]。亦有研究表明，溫熱效應(yīng)聯(lián)合針刀，可有效地減輕局部炎癥，持久緩解痙攣疼痛[19]。

本研究對照組患者予復(fù)方小活絡(luò)丸口服，復(fù)方小活絡(luò)丸是由膽南星、制川烏、制草烏、乳香、沒藥、地龍、當歸、川芎、白芍、香附組成的中藥丸劑，功效搜風活血，祛風除濕，散寒止痛，舒筋通絡(luò)，配合針刺及TDP照射治療，針刺取穴主要以局部取穴及阿是穴為主，肘、腕關(guān)節(jié)疼痛者取上風濕點(患側(cè))、上風濕外點(患側(cè))，膝、踝關(guān)節(jié)疼痛者取下風濕點(患側(cè))、下風濕下點(患側(cè))，所有患者均取穴氣海、關(guān)元、足三里、中脘穴，其中氣海及關(guān)元為任脈要穴，氣海穴補氣養(yǎng)血，培元固本；關(guān)元穴補腎培元，調(diào)理沖任，溫經(jīng)養(yǎng)血；足三里穴為足陽明胃經(jīng)的要穴，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，針刺此穴可健脾和胃，補中益氣，扶正祛邪；中脘為胃經(jīng)的募穴，可調(diào)和脾胃，健脾化濕。經(jīng)絡(luò)是運行氣血的通道，以上穴位可調(diào)節(jié)全身氣血，改善機體免疫力，與局部針刺穴位相配合，整體與局部相統(tǒng)一，達到標本兼治的目的。針刺配合TDP照射的溫熱效應(yīng)溫煦機體，溫通筋脈，針藥并用治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛，亦獲良效。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，2組治療后疼痛NRS、癥狀評分均降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。說明小針刀聯(lián)合龍火灸治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛療效確切，能明顯改善患者臨床癥狀。

綜上所述，小針刀聯(lián)合龍火灸治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛，可內(nèi)補陽氣，外祛實邪，內(nèi)外兼顧，標本同治，是一種安全有效的治療風濕寒性關(guān)節(jié)痛的方法，值得臨床推廣。