王秀玲 劉素文 高明煥 杜玉苗 孫臘香 王云凱

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063300)

隨著我國(guó)人口老齡化程度加劇、生活方式及環(huán)境因素的改變，心血管疾病發(fā)病率不斷攀升。冠心病是比較常見(jiàn)的心血管疾病，以胸悶、心絞痛、心前區(qū)不適、惡心嘔吐、發(fā)熱汗出為主要表現(xiàn)，其中以心絞痛最為典型，即心前區(qū)發(fā)作性胸痛，主因心肌短暫缺血、缺氧及冠狀動(dòng)脈供血不足所致，心電圖表現(xiàn)為ST段下降，倒置T波加深。若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致心肌梗死、心房纖維顫動(dòng)或猝死等，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。故盡早給予積極干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后意義重大。臨床對(duì)于冠心病患者的治療原則主要為緩解心絞痛癥狀，減少心血管事件的發(fā)生率。西藥治療如硝酸鹽制劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等雖能即時(shí)緩解心絞痛，但是遠(yuǎn)期止痛療效欠佳。中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬于“胸痹”“厥心痛”等范疇，在治療該病方面具有給藥方式獨(dú)特、安全性較高等優(yōu)勢(shì)[1]。穴位貼敷是中醫(yī)特色外治法，三九穴位貼敷作為特殊的膏藥貼敷治療手段，其優(yōu)點(diǎn)在于治療時(shí)間的把控，即在冬至后的1個(gè)月內(nèi)集中進(jìn)行穴位敷貼治療，體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)的思想[2]。2018-12—2019-01，我們采用三九穴位貼治療慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛心腎陽(yáng)虛證患者40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對(duì)照，觀(guān)察2組臨床療效、心電圖療效及對(duì)心功能指標(biāo)、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[3]：慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過(guò)性的胸部不適，其特點(diǎn)為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感(心絞痛)，可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)。查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等以明確診斷，必要時(shí)做心肌酶譜測(cè)定和(或)心電圖動(dòng)態(tài)觀(guān)察。心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)[4]。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限，但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛，一般情況下平地步行200 m以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200 m以?xún)?nèi)，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5-7]辨證為心腎陽(yáng)虛證：胸痛以胸悶痛、遇寒加重為特點(diǎn)，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗神倦，面色口白，便溏，肢體水腫，舌淡胖，苔白，脈沉遲。證候要素評(píng)分：①胸憋悶或悶痛(4分)；②畏寒肢冷(3分)；③動(dòng)則喘憋(3分)；④大便溏稀(2分)；⑤夜尿頻多(2分)；⑥腹腰冷(2分)；⑦舌淡胖潤(rùn)(2分)；⑧脈沉(2分)。證候要素總得分≥8分即可診斷。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛病程≥3個(gè)月，每周心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次，心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③典型心絞痛發(fā)作時(shí)間心電圖檢查顯示以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，T波倒置或低平；④對(duì)本研究知情且自愿參與臨床研究者；⑤本研究已通過(guò)河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者；②病情不穩(wěn)定，如重度心力衰竭、惡性心律失常者；③合并精神疾病、惡性腫瘤等；④患者依從性差，不能?chē)?yán)格遵照醫(yī)囑使用藥物者。

1.2 一般資料 全部80例均為河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診(46例)、住院(34例)治療的慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男27例，女13例；年齡44～70歲，平均(57.2±5.0)歲；病程6個(gè)月～10年，平均(3.1±0.8)年；心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)20例；合并原發(fā)性高血壓3例，2型糖尿病1例。對(duì)照組40例，男29例，女11例；年齡47～69歲，平均(56.3±4.2)歲；病程9個(gè)月～8年，平均(4.2±0.6)年；心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)21例；合并原發(fā)性高血壓6例，2型糖尿病3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括抗血小板聚集、抗凝、降壓、調(diào)脂、降糖治療。予單硝酸異山梨酯緩釋膠囊(珠海潤(rùn)都民彤制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073914)50 mg,每日1次口服，連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予三九穴位貼敷治療。取穴：肺俞(雙)、心俞(雙)、膈俞(雙)、脾俞(雙)、膻中。三九貼敷藥物組成：芥子8 g，桂枝12 g，細(xì)辛12 g，延胡索20 g，丹參12 g，川芎12 g，上述藥物不動(dòng)共研細(xì)末，用生姜汁和水按1∶3比例調(diào)成糊狀備用。于冬至日始，分別于上述穴位進(jìn)行貼敷，每穴取藥5 g搓成藥球貼敷于穴位上，用醫(yī)用無(wú)敏透氣膠布固定，每次2～4 h，以患者自覺(jué)溫?zé)釣橐耍恐?次，共治療4次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 2組治療前后均應(yīng)用HD15彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)及加速指數(shù)(ACI)變化。

1.4.2 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)水平，試劑盒購(gòu)自北京泰格科信生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)內(nèi)皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)水平，試劑盒購(gòu)自上海繼錦化學(xué)科技有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心電圖療效 顯效：靜息狀態(tài)下心電圖恢復(fù)至正常狀態(tài)；有效：靜息狀態(tài)下心電圖ST段下降，治療后ST段下降上升超過(guò)0.05 mV，T波波動(dòng)變淺或由平坦變成直立，房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有所改善，但是沒(méi)有達(dá)到正常水平；無(wú)效：治療后靜息狀態(tài)下心電圖參數(shù)與治療前無(wú)明顯變化，或ST段下移超過(guò)0.05 mV[8]。

1.5.2 臨床療效 顯效：治療結(jié)束后心絞痛癥狀基本消失，在超負(fù)荷體力勞動(dòng)下基本無(wú)發(fā)作，癥狀發(fā)生后硝酸甘油用量較治療前減少80%；有效：原Ⅰ級(jí)心絞痛患者體征消失，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)心絞痛改善為Ⅰ級(jí)，心絞痛發(fā)作時(shí)硝酸甘油用量較治療前減少50%，且發(fā)作頻率減少50%以上；無(wú)效：治療后心絞痛發(fā)作頻率、疼痛程度無(wú)改善，硝酸甘油用量未減少，或減少量不足50%[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后LVEF、SV、CO、ACI比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后LVEF、SV、CO、ACI比較

由表3可見(jiàn)，治療后2組LVEF、SV、CO、ACI均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平比較 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，治療后2組6-keto-PGF1α水平均較本組治療前升高(P<0.05),ET、TXB2水平均降低(P<0.05),且治療后治療組6-keto-PGF1α水平高于對(duì)照組(P<0.05),ET、TXB2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后6-keto-PGF1α、ET、TXB2水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛的方法包括藥物治療和非藥物治療，臨床以藥物治療為主，其治療目的包括控制疼痛，防治心力衰竭，減少并發(fā)癥及預(yù)防猝死，提高患者生活質(zhì)量。單硝酸異山梨酯主要作用機(jī)制為釋放一氧化氮(NO)，發(fā)揮與內(nèi)皮舒張因子類(lèi)似作用，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，從而達(dá)到緩解心絞痛癥狀的目的[10]。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛的研究日趨受到人們的重視，所以探索在特定的三九時(shí)節(jié)穴位藥物貼敷聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療該病的療效，無(wú)疑有較好的臨床價(jià)值。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇，“陽(yáng)微陰弦”是張仲景對(duì)胸痹心痛病機(jī)的概括。上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振是“陽(yáng)微”，陰寒內(nèi)盛、痰飲內(nèi)停是“陰弦”。在上焦陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上，水氣痰飲等陰寒邪氣乘虛而上乘陽(yáng)位，導(dǎo)致心脈痹阻，進(jìn)而使陽(yáng)氣閉塞于胸中而不通，鼓動(dòng)無(wú)力，不通則痛。此外，在秋冬之時(shí)，自然界中陰寒偏盛，寒性收引，寒性凝滯，將使陽(yáng)氣的運(yùn)行得到進(jìn)一步的遏制，因而反復(fù)發(fā)作胸痹心痛，病甚時(shí)發(fā)作為真心痛[11]。心腎陽(yáng)虛型胸痹其病機(jī)為素體腎陽(yáng)不足，又經(jīng)后天消耗過(guò)度導(dǎo)致心腎陽(yáng)氣虧虛，鼓動(dòng)氣血無(wú)力，溫外之功失司，外寒易侵使痰濁血瘀之有形之邪積聚，故而出現(xiàn)胸痛、憋悶等癥狀，因此溫補(bǔ)心腎、活血止痛是治療的基本原則。穴位貼敷治療將中藥藥性理論與臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)結(jié)合起來(lái)，即“藥穴雙效”。經(jīng)皮給藥能更好地促進(jìn)藥物有效成分的吸收，使藥物刺激穴位，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，通過(guò)藥物的持續(xù)刺激和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，發(fā)揮藥物的治療作用，調(diào)節(jié)臟腑功能，扶正祛邪，從而達(dá)到治療疾病的目的[12]。心絞痛其病位于心，卻與五臟密切相關(guān)，特別是肺臟和脾臟，五臟虛損、血行不暢則心脈不榮。因此，選穴為肺俞、心俞、膈俞、脾俞、膻中，通過(guò)穴位刺激改善心、肺、脾功能，氣血津液運(yùn)化恢復(fù)，病情緩解[13]。穴位貼敷方中芥子、桂枝理氣滌痰，溫通心陽(yáng)；細(xì)辛、延胡索溫肺經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；丹參、川芎活血行氣，通絡(luò)止痛[13]。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血行氣、通絡(luò)止痛之功。

冠心病主要是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，當(dāng)機(jī)體氧的供需失衡時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)局部心肌缺血缺氧或者壞死而導(dǎo)致心前區(qū)疼痛，其中短時(shí)間發(fā)作的即為心絞痛。心肌做功需要氧氣和腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)供應(yīng)，當(dāng)機(jī)體劇烈運(yùn)動(dòng)或者勞累時(shí)，冠狀動(dòng)脈會(huì)相應(yīng)擴(kuò)張，運(yùn)行于血管內(nèi)的血流量也會(huì)增多以保證機(jī)體血氧供應(yīng)[14]。此時(shí)機(jī)體因血脂異常、高血壓、吸煙飲酒等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，便會(huì)引起心肌氧需失衡，發(fā)為心絞痛?；颊咴谛慕g痛之前，通常會(huì)代償反應(yīng)出現(xiàn)心率加快、體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高、肺動(dòng)脈壓增高等表現(xiàn)。而心絞痛發(fā)作時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間的代償反應(yīng)，心肌細(xì)胞發(fā)生改變導(dǎo)致左室收縮功能障礙，心臟泵血速度減慢，ACI減少，LVEF、SV、CO降低[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者臨床療效、心電圖療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療后治療組LVEF、SV、CO、ACI均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明三九穴位貼敷能更好地緩解冠心病穩(wěn)定性勞力型心絞痛臨床癥狀，改善心臟功能，提高療效。

血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是導(dǎo)致冠心病發(fā)病和病情進(jìn)展的重要病理基礎(chǔ)，且內(nèi)皮功能異常與動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血等密切相關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)可以產(chǎn)生如ET、NO、血栓素A2(TXA2)、前列環(huán)素(PGL2)、內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)等多種活性物質(zhì)，它們除了維持血管的舒縮狀態(tài)和調(diào)節(jié)心肌血流量外，對(duì)血液凝固和血小板聚集也起調(diào)節(jié)作用。ET是作用強(qiáng)烈的縮血管肽，研究顯示，急性心肌梗死和嚴(yán)重心絞痛患者機(jī)體ET合成和釋放明顯增加[17]。當(dāng)組織缺血、缺氧時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，舒血管物質(zhì)減少，縮血管物質(zhì)增多。尤其在ET作用下，心肌耗氧量不斷增加，心肌的冠狀動(dòng)脈供氧量不斷下降，血小板激活聚集，血栓形成，造成心肌缺血。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組ET含量明顯降低(P<0.05)，且治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。提示三九穴位貼敷對(duì)慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛的作用可能通過(guò)調(diào)節(jié)ET水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能實(shí)現(xiàn)。TXA2是血小板誘聚劑和血管收縮劑，而PGI2是血小板聚集抑制劑和血管擴(kuò)張劑，二者在體內(nèi)極不穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)可分別降解成無(wú)活性的且較為穩(wěn)定的TXB2和6-keto-PGF1α[18]。因此測(cè)定TXB2和 6-keto-PGF1α的含量可以間接反映體內(nèi)TXA2和PGI2的水平。正常狀態(tài)下6-keto-PGF1α和TXB2呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但是冠心病患者血管硬化導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞血氧缺失，從而大量釋放血小板活化因子，導(dǎo)致TXB2水平升高，繼而6-keto-PGF1α水平明顯下降[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組6-keto-PGF1α高于對(duì)照組(P<0.05)，TXB2低于對(duì)照組(P<0.05)。提示三九穴位貼敷可能是通過(guò)調(diào)節(jié) 6-keto-PGF1α和TXB2表達(dá)水平，保護(hù)缺血心肌內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集與血栓的形成，從而改善心肌缺血，治療慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛療效較好。

綜上所述，三九穴位貼敷治療慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛心腎陽(yáng)虛證，可改善患者的血管內(nèi)皮功能，并提升其心功能。其作用機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)ET水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，同時(shí)調(diào)節(jié) 6-keto-PGF1α和TXB2表達(dá)水平，保護(hù)缺血心肌內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集與血栓形成。本研究在三九時(shí)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行穴位貼敷，體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)的思想。此外，本研究還存在一些不足之處，如納入患者樣本較少可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚；受限于經(jīng)費(fèi)及設(shè)備等緣故未能從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面來(lái)對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，希望在之后的研究中擴(kuò)大樣本或進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。