丁金磊 陶善平 何天峰 段希棟 周麗艷 王 紅

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海 201899)

失眠是以入睡困難、睡眠淺、睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差等諸多因素中的一個或多個因素引起的睡眠不能滿足身體需求，從而對白天功能產(chǎn)生影響的一種主觀體驗(yàn)。有研究顯示，我國失眠發(fā)病率超過30%，高于發(fā)達(dá)國家[1]。失眠屬中醫(yī)學(xué)不寐、不得臥范疇。失眠的發(fā)生常伴隨疲勞及焦慮、抑郁等情緒障礙，這些癥狀和疾病常與失眠相互影響。毫針治療失眠有安全、療效確切、操作簡便、無副作用的特點(diǎn)，而毫火針兼有火針、毫針的雙向功能，較火針創(chuàng)傷小，患者易接受[2]。2018-11—2019-10，我們應(yīng)用針刺聯(lián)合毫火針治療心脾兩虛型失眠39例，并與單純針刺治療36例對照，觀察臨床療效及對患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[3]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷及辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為心脾兩虛型，主癥：不易入睡、多夢易醒，心悸，健忘；次癥：頭暈?zāi)垦＃衿７αΓ嫔偃A；舌脈：舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；未服用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，或曾服用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，但已停藥2周以上；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他軀體或嚴(yán)重精神疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；妊娠期、哺乳期婦女；倒班等引起失眠者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病者。

1.2 一般資料 全部75例均為上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科(41例)、推拿科(25例)、康復(fù)科(9例)門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組39例，男10例，女29例；年齡27～65歲，平均(48.19±11.06)歲；病程2個月～38年，平均(101.96±85.97)個月。對照組36例，男8例，女28例；年齡23～64歲，平均(43.88±10.53)歲；病程3個月～33年，平均(97.00±74.59)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組治療均由工作8年以上的醫(yī)師執(zhí)行，均經(jīng)嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)，操作流程標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3.1 對照組 予針刺治療。取印堂、四神聰、安眠(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、申脈(雙側(cè))、照海(雙側(cè))、心俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))[5]。選用一次性無菌針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)，患者先仰臥位，手心朝上，針刺印堂、四神聰、安眠、神門、申脈、照海；上述穴位針刺完畢，再俯臥位針刺心俞、脾俞。心俞、脾俞穴使用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，余穴均使用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針。針刺前，用75%醫(yī)用酒精對取穴部位皮膚嚴(yán)格消毒，印堂提捏進(jìn)針，向下平刺8～13 mm；四神聰向后方平刺8～20 mm；安眠直刺10～20 mm；神門避開血管直刺8～10 mm；申脈直刺5～8 mm；照海直刺13～20 mm；心俞向脊柱方向斜刺13～20 mm；脾俞直刺13～20 mm。心俞、脾俞用補(bǔ)法，余穴均用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min，每10 min行針1次，每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加毫火針治療。針刺治療結(jié)束后，取心俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、中脘、足三里(雙側(cè))進(jìn)行毫火針治療[6]。各穴常規(guī)消毒，使用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針。操作：心俞點(diǎn)刺3～8 mm，脾俞點(diǎn)刺3～8 mm，中脘點(diǎn)刺8～13 mm，足三里點(diǎn)刺8～13 mm。酒精燈燈焰離穴位6～8 cm，一次性無菌針灸針在酒精燈外焰燒1～2 s，至針尖白亮，快速刺入穴位即出針，點(diǎn)刺1次。每穴用一根針灸針，針具不重復(fù)使用。每日治療1次。

1.3.3 療程 2組均6 d為1個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程，療程結(jié)束后2周隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后及隨訪時(shí)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分[7]。該量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個部分，每部分分值為0～3分，總分21分，評分越低說明睡眠質(zhì)量越好。②比較2組治療前后及隨訪時(shí)失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)評分[7]、疲勞嚴(yán)重程度(FSS)評分[7]、貝克焦慮量表(BAI)評分[7]、貝克抑郁量表(BDI)評分[7]變化。ISI總分28分，0～7分為無失眠，8～14分為輕度失眠，15～21分為重度失眠，22～28分為重度失眠。FSS量表用來評估患者疲勞程度，由9個條目組成，每個條目有7個分值點(diǎn)評價(jià)，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，中間逐漸過渡，總分63分，得分越高表示疲勞程度越重。BAI共21個問題，每個問題得分0～3分，總分63分，得分越高焦慮越嚴(yán)重。BDI由21個條目組成，每個條目得分0～3分，總分63分，0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) PSQI減分率(%)=(治療前PSQI總評分-治療后PSQI總評分)/治療前PSQI總評分×100%。痊愈：PSQI減分率≥75%；顯效：PSQI減分率50%～74%；有效：PSQI減分率25%～49%；無效：PSQI減分率<25%[7]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組病例完成情況 治療組39例，剔除3例(因針刺疼痛1例，未堅(jiān)持治療2例)；對照組36例，剔除2例(未按要求治療2例)。最終治療組36例、對照組34例完成研究。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后及隨訪時(shí)PSQI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后及隨訪時(shí)PSQI評分比較 分，

由表2可見，2組治療后及隨訪時(shí)睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后及隨訪時(shí)入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總評分均低于對照組同期(P<0.05)。2組隨訪時(shí)睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙評分及總評分與本組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后及隨訪時(shí)ISI、FSS、BAI、BDI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后及隨訪時(shí)ISI、FSS、BAI、BDI評分比較 分，

由表3可見，2組治療后、隨訪時(shí)ISI、FSS、BAI、BDI評分均較本組治療前降低(P<0.05)；2組隨訪時(shí)ISI、BDI評分均較本組治療后升高(P<0.05)；治療后、隨訪時(shí)治療組ISI、FSS、BAI、BDI評分均低于對照組同期(P<0.05)。

2.5 2組安全性評價(jià) 治療組36例，治療過程中發(fā)生針眼發(fā)紅伴癢感1例；對照組34例，發(fā)生穴位局部輕度血腫1例。均對癥處理后癥狀消失。

3 討論

中醫(yī)學(xué)稱失眠為不寐、不得臥、不得眠、目不瞑等，其病機(jī)有陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑功能失調(diào)、痰瘀內(nèi)阻等。《靈樞·大惑論》曰“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”。由此可見，營衛(wèi)通調(diào)才能維持正常睡眠?！杜R證指南醫(yī)案》云“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，可見失眠病機(jī)是陰陽失交，夜間陽不入于陰。臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致失眠，最為常見的原因?yàn)樾南倒δ苁д{(diào)，此外還涉及肝、脾、肺、腎諸臟，《靈樞·脹論》“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，《素問·逆調(diào)論》載“胃不和則臥不安”?？梢娦钠⒐δ苁д{(diào)是引起失眠的重要原因。焦慮和抑郁常伴隨失眠發(fā)病，在中醫(yī)學(xué)中屬郁證范疇，其治療主要從心論治，宜養(yǎng)心調(diào)神，因此心脾兩虛型失眠治則主要是健脾益氣，養(yǎng)心安神。

中醫(yī)治療失眠的方法較多，主要有針刺、艾灸、推拿、穴位埋線、中藥口服等，其中針刺治療失眠的有效性已得到證實(shí)[10-11]，通過針刺相關(guān)穴位可以疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，疏肝理氣，交通心腎，健脾益氣，養(yǎng)心安神，從而改善失眠相關(guān)癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，火性為陽，陽主升散、暢達(dá)，毫火針療法是將普通的一次性毫針在酒精燈上燒紅后刺入穴位的一種治療方法，增強(qiáng)毫針對穴位的溫?zé)岽碳ぷ饔?，鼓舞正氣，溫陽通絡(luò)、健脾益氣、調(diào)理陰陽作用更強(qiáng)，而且其疼痛感較特制鎢合金火針要小得多，這可提高失眠患者的針刺體驗(yàn)，減輕畏針情緒，有利于患者堅(jiān)持治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，火針點(diǎn)刺相關(guān)穴位，可改善血液循環(huán)，增強(qiáng)代謝，調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，且能調(diào)節(jié)中樞和周圍神經(jīng)功能狀態(tài)?；疳樦委熓叩寞熜б驯蛔C實(shí)[12]，其機(jī)制可能是由于燒紅的毫火針刺激相應(yīng)穴位后，穴位局部灼熱感較強(qiáng)，針感遺留時(shí)間更長，持續(xù)的良性刺激促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)代謝，從而健脾益氣，振奮陽氣，減輕了患者失眠、疲勞癥狀，消除其負(fù)面情緒[13]。

有文獻(xiàn)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，失眠的針刺治療中，使用頻率最高的穴位是神門，選穴最多的經(jīng)脈是督脈，取穴部位最多在頭面頸項(xiàng)部，而使用最多的對穴包含照海、申脈，心俞、脾俞[10]。本研究針刺選穴包含使用頻率最高的神門、四神聰，頭面部安眠、印堂，以及對穴照海、申脈，心俞、脾俞。印堂為經(jīng)外奇穴，安神助眠；四神聰位于巔頂，鎮(zhèn)靜安神；安眠為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴；神門為手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴，為治療失眠要穴，補(bǔ)益心氣，安定心神；申脈、照海為八脈交會穴，分別通陽蹺脈和陰蹺脈，陽蹺脈和陰蹺脈共同司眼瞼開闔，二穴合用調(diào)理陰陽，調(diào)節(jié)睡眠；心俞、脾俞分別為心和脾的背俞穴，針對心脾兩虛型失眠，可補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。毫針針刺諸穴，可以疏通經(jīng)絡(luò)，健脾養(yǎng)心，調(diào)理陰陽，安神助眠。治療組在單純針刺基礎(chǔ)上增加毫火針點(diǎn)刺中脘、足三里、心俞、脾俞。中脘屬任脈，為胃經(jīng)募穴，八會穴的腑會，可健脾益氣，調(diào)理臟腑。足三里屬足陽明胃經(jīng)，為胃經(jīng)下合穴，毫火針點(diǎn)刺可增強(qiáng)溫陽健脾、益氣調(diào)神作用，從而達(dá)到治療心脾兩虛型失眠目的。

臨床失眠相關(guān)量表較多，但最為詳細(xì)的是PSQI，該量表可評估患者近1個月的睡眠狀況[14]；ISI是從患者自身感受的角度評價(jià)失眠的嚴(yán)重程度[15]；失眠常伴隨疲勞、焦慮、抑郁，研究這些因素，對治療失眠、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。FSS量表用來評估患者疲勞程度[15]；BAI、BDI主要評定患者受焦慮、抑郁癥狀影響的程度[15]，從而反映患者焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度，本研究用來評定患者精神疾病嚴(yán)重程度，決定其能否進(jìn)入研究，從而保證研究安全順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后及隨訪時(shí)PSQI各項(xiàng)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后及隨訪時(shí)入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總評分均低于對照組同期(P<0.05)。2組治療后、隨訪時(shí)ISI、FSS、BAI、BDI評分均較本組治療前降低(P<0.05)；2組隨訪時(shí)ISI、BDI評分均較本組治療后升高(P<0.05)；治療后、隨訪時(shí)治療組ISI、FSS、BAI、BDI評分均低于對照組同期(P<0.05)。提示2組治療對失眠患者的睡眠狀況和日間功能狀態(tài)均有改善作用，且療效持續(xù)不低于2周。針刺聯(lián)合毫火針治療失眠，在降低入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總評分方面療效更優(yōu)，更能改善患者失眠嚴(yán)重度、疲勞嚴(yán)重度、焦慮、抑郁狀態(tài)?？赡苁且?yàn)橹委熃M在對照組針刺基礎(chǔ)上增加了毫火針點(diǎn)刺中脘、足三里、心俞、脾俞，增強(qiáng)了溫陽健脾、益氣調(diào)神作用。

綜上所述，針刺聯(lián)合毫火針治療心脾兩虛型失眠，可改善患者失眠癥狀和疲勞、焦慮、抑郁程度，值得臨床推廣應(yīng)用。