張麗美，龔建華，李麗，陳艷琳

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒保科，廣東 深圳 518019

鉛是一種廣泛存在且無法降解的自然環(huán)境污染物，可通過土壤、食物、空氣和水等途徑進(jìn)入人體。近年來，鉛中毒對兒童的危害已得到研究證實[1-2]。鉛在進(jìn)入人體后，經(jīng)過血液堆積在人體的肝、脾、腎、大腦等部位，進(jìn)入體內(nèi)并黏附在腦組織，以此影響兒童智能發(fā)育，延緩其生長發(fā)育[3]。尤其是兒童器官發(fā)育尚未成熟，防御與解毒能力不完善，使鉛的攝入量、吸收率及體內(nèi)負(fù)荷量均高于成人，鉛中毒流行率也高于成人，甚至對兒童的危害也較成人更加嚴(yán)重[4-5]。即使世界上多個國家將血鉛水平＜100 μg/L 設(shè)置為安全范圍，然而在體內(nèi)的理想值為0，若超過一點都會危害身體健康[6]。長期處于鉛暴露環(huán)境下會明顯影響兒童的智力、認(rèn)知及行為等能力，降低人口綜合素質(zhì)。因此開展兒童血鉛水平監(jiān)測，有效預(yù)防血鉛水平超標(biāo)，顯得極其重要。本研究旨在調(diào)查了解深圳市羅湖區(qū)兒童血鉛值水平變化趨勢，并探討其與兒童日常行為習(xí)慣的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象由深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒?？茖?017 年1 月至2019 年12 月羅湖區(qū)0～6 歲學(xué)齡前兒童4 200 例進(jìn)行了調(diào)查，所有兒童來自于幼托機(jī)構(gòu)、兒科保健門診等，男性2 5 6 0 例，女性1 640 例；年齡0～0.9歲852例，1～1.9歲984例，2～2.9歲1 014例，3～6 歲組1 350 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入研究的兒童為本地常駐兒童；(2)有完整采集血液標(biāo)本和完整的檢查資料；(3)兒童家長對研究方法、具體事宜均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴先天性心臟病、血液及免疫系統(tǒng)疾病者；(2)血液標(biāo)本不符合檢測需求者；(3)臨床資料不完整者。本調(diào)查經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 血樣檢測采集血樣的場地?zé)o煙塵、灰塵，整個室內(nèi)環(huán)境清潔。醫(yī)護(hù)人員采集血液前需要剪短指甲，雙手清洗、消毒，兒童采血前需要用肥皂清洗雙手，流動水沖洗，自然干燥。雙手交叉抱拳，屈肘位于胸前。使用三棱針穿刺手指指腹，轉(zhuǎn)動手指使穿刺口向下，使血液形成自然血滴流出，第一滴血液丟棄，用無鉛毛玻璃管留取第二滴血樣40 μL，置入專用稀釋液，直立后渦旋混合均勻，使血液、抗凝劑充分混合。隨后密封，置入0℃～4℃專用冰箱內(nèi)保存，1 周內(nèi)送檢。采用鎢舟原子吸收光譜儀(BH2100型，北京博暉創(chuàng)新光電技術(shù))測定血鉛水平，在最大程度上降低血樣污染。對血鉛水平超過100 μg/L 血樣需要重新測定，采用雙管法測定復(fù)核，取平均數(shù)作為最終結(jié)果。最后資料雙錄入，由計算機(jī)核對，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.3 調(diào)查方法調(diào)查前先對參與人員進(jìn)行專門的統(tǒng)一培訓(xùn)，所有采集的器材、容器統(tǒng)一配置，抽樣合格，采血人員固定，統(tǒng)一配合技術(shù)合格，共同制定調(diào)查問卷表。問卷內(nèi)容由家長統(tǒng)一填寫，包括一般情況、家庭與生活習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo)(1)分析學(xué)齡前兒童鉛中毒情況；(2)比較不同年度學(xué)齡前兒童鉛中毒及高鉛血癥發(fā)生率。血鉛水平≥100 μg/L 為高鉛血癥，血鉛水平≥200 μg/L[7]為鉛中毒；(3)比較不同性別、年齡組兒童鉛中毒及高鉛血癥發(fā)生率及血鉛值；(4)比較不同年齡學(xué)齡前兒童血鉛水平；(5)比較不同生活行為習(xí)慣學(xué)齡前兒童的高鉛血癥檢出率；(6)分析影響高鉛血癥的多因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩均數(shù)比較采取t檢驗，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，影響高鉛血癥的危險因素采用Logistic 回歸模型分析，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)齡前兒童鉛中毒情況4 200例兒童血鉛水平15～285 μg/L，鉛中毒6例，占0.14%；高鉛血癥96例，占2.29%。96 例高鉛血癥兒童的異常表現(xiàn)為厭食52 例(54.17%)，常咬文具68 例(70.83%)，學(xué)習(xí)困難42例(43.75%)，攻擊性/破壞性強(qiáng)45例(46.88%)。

2.2 不同年度學(xué)齡前兒童鉛中毒及高鉛血癥發(fā)生率比較2019 年鉛中毒、高鉛血癥發(fā)生率分別為0.05%、1.42%，較2017年的0.31%、3.96%有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；鉛中毒、高鉛血癥發(fā)生率2018年與2017年比較，以及2019年與2018年比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同年度學(xué)齡前兒童鉛中毒及高鉛血癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 不同性別學(xué)齡前兒童鉛中毒、高鉛血癥發(fā)生率及血鉛值比較男童血鉛水平高于女童，鉛中毒發(fā)生率0.16%高于女童的0.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同性別學(xué)齡前兒童鉛中毒、高鉛血癥發(fā)生率及血鉛值比較

2.4 不同年齡學(xué)齡前兒童血鉛水平比較0～0.9歲幼兒血鉛值最低，2～2.9 歲組血鉛值最高，3～6 歲組血鉛水平呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同年齡學(xué)齡前兒童血鉛水平比較(±s，μg/L)

表3 不同年齡學(xué)齡前兒童血鉛水平比較(±s，μg/L)

注：與0～0.9 歲組比較，aP＜0.05；與1～1.9 歲組比較，bP＜0.05；與2～2.9 歲組比較，cP＜0.05。

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2.5 不同生活行為習(xí)慣學(xué)齡前兒童的高鉛血癥檢出率比較以高鉛血癥作為標(biāo)準(zhǔn)，每日在外玩耍時間＞3 h、最常玩玩具(無線電遙控玩具、橡皮泥、鋁鐵制品、塑料制品、毛絨玩具)、玩具未清洗、進(jìn)餐前未洗手均為影響高鉛血癥的相關(guān)因素(P＜0.05)，見表4。

表4 不同生活行為習(xí)慣學(xué)齡前兒童的高鉛血癥檢出率比較[例(%)]

2.6 影響高鉛血癥的危險因素以高鉛血癥為因變量，對其生活行為習(xí)慣納入Logistic 回歸模型分析，玩具不清洗、經(jīng)常玩無線電遙控玩具、經(jīng)常不洗手/ 肥皂洗手是其危險因素(P＜0.05)，見表5。

表5 影響高鉛血癥危險因素的Logistic回歸模型分析

3 討論

高鉛水平及鉛中毒是危害兒童身心健康的主要因素，是引發(fā)兒童發(fā)育障礙、行為異常的重要原因[8]。隨著各國家對鉛中毒的危害日益重視，各種監(jiān)測與干預(yù)政策的出臺，使兒童血鉛水平逐漸下降。因經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的限制，發(fā)展中國家將血鉛值100 μg/L作為分界值，且以血鉛100 μg/L以上作為高鉛血癥的檢出率，在監(jiān)測過程中呈逐漸下降趨勢[9-10]。本組研究中，4 200例兒童血鉛水平15～285 μg/L 鉛中毒6 例，占0.14%；高鉛血癥96 例，占2.29%。2019 年鉛中毒、高鉛血癥發(fā)生率分別為0.05%、1.42%，較2017 年的0.31%、3.96%有所下降(P＜0.05)。吳鈞芳等[11]調(diào)查鉛冶煉企業(yè)周邊兒童的血鉛超標(biāo)率達(dá)到46.83%，王謙可等[12]調(diào)查順德區(qū)龍江鎮(zhèn)學(xué)齡期兒童鉛中毒率為0.59%。RASHID 等[13]調(diào)查印度克什米爾兒童血鉛升高情況，在樣本人群中，有28%的兒童的鉛水平超過了美國疾病控制與預(yù)防中心的允許限值。結(jié)果表明學(xué)齡前兒童普遍存在鉛中毒、高鉛血癥情況，而各地區(qū)存在報道差異，主要與各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生意識的差異有關(guān)。另外不同地區(qū)以及所處地區(qū)的工廠、環(huán)境等不同，另外環(huán)境治理、地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)宣傳、家長與幼兒園健康意識等差異，均會導(dǎo)致血鉛檢出差異。而隨著時間的推移，鉛中毒檢出率持續(xù)下降。可能是我國對鉛中毒的認(rèn)識日益深入，加大對環(huán)境、現(xiàn)代工業(yè)的治理力度，在很大程度上控制了血鉛水平控制[13]。含鉛汽油是現(xiàn)代化工業(yè)的重要危險因素，我國在2001年現(xiàn)代工業(yè)中逐漸禁止采用含鉛汽油，加大對環(huán)境污染的治理力度，許多老式工廠的遷移，污染企業(yè)的整改，在極大程度上改善了環(huán)境鉛污染情況[14]；同時含鉛玩具逐漸減少，家庭裝修選用環(huán)保裝修材料；另外家長注重培養(yǎng)兒童的衛(wèi)生習(xí)慣，以此能減少鉛污染情況，降低鉛中毒檢出率[15]。

本組研究男童血鉛水平高于女童，鉛中毒發(fā)生率(0.16%)高于女童(0.12%) (P＜0.05)。0～0.9歲幼兒血鉛值最低，2～2.9 歲組血鉛值最高，3～6 歲組血鉛水平呈下降趨勢(P＜0.05)。結(jié)果調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男性血鉛水平較高，可能是抽樣誤差或行為特點不同導(dǎo)致，男性兒童更喜歡無線電遙控玩具，在外玩耍時間長等，均會增加血鉛水平。而年齡在2 歲時血鉛水平有所升高，1 歲以下最低，3 歲后逐漸下降?？赡苁倾U塵沉降在70～100 cm，此時2歲兒童的升高也在70～100 cm，故吸入的鉛塵較高[16]；同時3歲后兒童呼吸道、消化道屏障與防御技能明顯提高，可逐漸減少對鉛的吸收量，使血鉛水平逐漸下降[17]。

在日常行為習(xí)慣方面，以高鉛血癥為因變量，對其生活行為習(xí)慣納入Logistic 回歸模型分析，玩具不清洗、經(jīng)常玩無線電遙控玩具、經(jīng)常不洗手/肥皂洗手是其危險因素。68例血鉛中毒患兒異常表現(xiàn)，厭食35例(54.47%)，常咬文具48 例(70.59)，學(xué)習(xí)困難31 例(45.59)、攻擊性/破壞性強(qiáng)32例(47.06)。因此臨床根據(jù)兒童出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，可相應(yīng)作為評價高鉛血癥的重要指標(biāo)，而兒童生活行為習(xí)慣不同，會造成血鉛水平差異。兒童在日常生活中，雙手經(jīng)常接觸含鉛的物品，若衛(wèi)生習(xí)慣不好，比如經(jīng)?？幸种?、餐前不洗手等，容易吸入鉛塵，導(dǎo)致血鉛水平升高。同時兒童在外玩耍時間越長，鉛暴露風(fēng)險增加，經(jīng)常接觸無線電遙控玩具、橡皮泥、鋁鐵制品、塑料制品、毛絨玩具等，使鉛的累積量增加，導(dǎo)致血鉛水平升高；另外兒童進(jìn)食前不洗手，雙手過多接觸空氣里的鉛塵、水粉、書籍、畫冊等，以此增加鉛塵積累量，造成血鉛水平升高。兒童異常表現(xiàn)，比如厭食、常咬文具等情況，機(jī)體免疫力下降，經(jīng)過手足動作，以此增加血鉛水平；兒童血鉛水平升高，會造成血紅蛋白合成障礙，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，誘發(fā)貧血、厭食等情況；此外高血鉛水平會影響兒童智力及心理發(fā)育，出現(xiàn)注意力不集中、情緒激動、多動、暴躁等異常行為[18]。因此針對血鉛升高現(xiàn)狀，需要早期診斷、早期干預(yù)，對有注意力無法集中、多動癥兒童，要及時做血鉛檢測，及早干預(yù)，促使兒童健康成長發(fā)育。

綜上所述，本地區(qū)0～6 歲學(xué)齡前兒童血鉛水平逐漸下降，血鉛超標(biāo)檢出率較高，玩具不清洗、經(jīng)常玩無線電遙控玩具、經(jīng)常不洗手/肥皂洗手等行為均會升高血鉛濃度，因此衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要重視環(huán)境治理，加大衛(wèi)生宣教力度，減少血鉛水平。