蔣卓娟 俞荷花 李陽洋

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是搶救各類重癥患者的主要場所，其對(duì)病房環(huán)境、設(shè)備和管理要求比較特殊[1]。收治的患者病情復(fù)雜多變，需借助先進(jìn)儀器和熟練的急救技術(shù)延長生命周期或達(dá)到治愈的目的，這對(duì)ICU護(hù)理工作提出更高要求，需要新入科護(hù)士盡快掌握ICU的專業(yè)技能與知識(shí)理念，靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化臨床處理能力，而如何提高新入科護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)與采取的教學(xué)培訓(xùn)方法關(guān)系密切[2]。以往采用的傳統(tǒng)培訓(xùn)方法形式單一，臨床教學(xué)效果并不理想。近年來不斷出現(xiàn)各種新型教學(xué)模式，其中以結(jié)果為基礎(chǔ)的教學(xué)(Outcome-based education,OBE)是以注重學(xué)生獲得的能力與成果為主的教學(xué)模式；以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）將真實(shí)病案作為基礎(chǔ)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，協(xié)助其掌握疾病相關(guān)知識(shí)[3-4]。目前，國內(nèi)外很多高校與醫(yī)院教學(xué)均單獨(dú)運(yùn)用OBE或CBL于各課程培訓(xùn)中，并取得了不俗的成績，但CBL等教學(xué)法存在并未檢驗(yàn)學(xué)生是否已經(jīng)達(dá)到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)成果的缺點(diǎn)。而在ICU新入科護(hù)士培訓(xùn)中，至今尚未出現(xiàn)運(yùn)用OBE與CBL相結(jié)合的雙軌教學(xué)研究[5]。鑒于此，本研究比較傳統(tǒng)授課法與OBE結(jié)合CBL的雙軌教學(xué)法在臨床具體成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年6月—2020年6月ICU新入科護(hù)士100名，納入條件：順利通過醫(yī)院的筆試與面試，從事臨床護(hù)理工作者；18歲以上，大專以上學(xué)歷；接受過國家護(hù)理高等教育。排除條件：無法遵守實(shí)習(xí)期間有關(guān)規(guī)章制度者，培訓(xùn)期間請(qǐng)假者，拒絕或者中途退出研究者。按實(shí)習(xí)時(shí)間的前后階段分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組50名：本科生41名、大專生9名；年齡19~23歲，平均21.3±0.6歲。觀察組50名：本科39名、大專11名；年齡20~23歲，平均21.6±0.8歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 由總帶教將ICU常見病癥的概念、臨床表現(xiàn)、救護(hù)流程等相關(guān)內(nèi)容打印在A4紙上，在入科當(dāng)天發(fā)放給每個(gè)實(shí)習(xí)護(hù)士，結(jié)合PPT以傳統(tǒng)的口頭授課方式對(duì)知識(shí)進(jìn)行講解。

1.2.2 觀察組 采取OBE結(jié)合CBL教學(xué)法，具體如下：

（1）制定學(xué)習(xí)目標(biāo)：接受為期一年的培訓(xùn)與考核，基本掌握ICU常見疾病的相關(guān)知識(shí)與護(hù)理要點(diǎn)，了解各種設(shè)備儀器的操作方法、各種監(jiān)測技術(shù)規(guī)范、各種導(dǎo)管的維護(hù)操作、各種臟器功能支持療法與監(jiān)護(hù)及風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)急處理對(duì)策，使其能夠盡快適應(yīng)和熟悉ICU的各項(xiàng)工作，以免發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不良事件，保障患者安全，提高護(hù)士理論與實(shí)踐結(jié)合的能力，激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，提高其評(píng)判性思維能力。

（2）設(shè)計(jì)教學(xué)案例：根據(jù)以上教學(xué)需達(dá)成的目標(biāo)，設(shè)計(jì)與臨床實(shí)踐相關(guān)的教學(xué)案例，并要求與培養(yǎng)目標(biāo)密切相關(guān)，高度契合教學(xué)大綱，注意選擇的案例癥狀、體征與臨床表現(xiàn)應(yīng)具有典型性。另設(shè)計(jì)相關(guān)問題，引導(dǎo)護(hù)士對(duì)以往學(xué)習(xí)的知識(shí)進(jìn)行整合思考，培養(yǎng)護(hù)士的辯證思維能力與知識(shí)搜索能力。再通過典型案例模擬，使護(hù)士切身感受ICU的各種常見場景，培養(yǎng)其臨床實(shí)踐應(yīng)對(duì)能力。

（3）臨床教學(xué)：2組均選擇具備護(hù)師或以上職稱的護(hù)理人員，且有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、課堂授課經(jīng)驗(yàn)、授課能力與良好的溝通技巧，來負(fù)責(zé)教學(xué)工作；同時(shí)在教學(xué)中，應(yīng)緊扣教材、實(shí)習(xí)大綱并結(jié)合臨床實(shí)際展開。由護(hù)士長擔(dān)任總帶教，負(fù)責(zé)制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容與計(jì)劃，并監(jiān)督考核培訓(xùn)質(zhì)量；由ICU高年資主管護(hù)師擔(dān)任導(dǎo)師，負(fù)責(zé)督查與指正新入科護(hù)士臨床實(shí)踐中存在的問題與不足。教學(xué)如下：①在課前1周按照學(xué)號(hào)順序把護(hù)士分為8個(gè)團(tuán)隊(duì)，每組6~7名護(hù)士，選派1名為負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織各團(tuán)隊(duì)后續(xù)學(xué)習(xí)，并確定學(xué)習(xí)目標(biāo)；②由帶教老師先給出一個(gè)完整的病例資料和分析題，護(hù)士接收到后獨(dú)自查找相關(guān)資料，最后共同商討得出最終答案，制作相應(yīng)的幻燈片，做匯報(bào)總結(jié)；③上課期間，教師指定各小組的任意成員對(duì)案例進(jìn)行分析總結(jié)，待匯報(bào)完畢后，由該小組之外的其他學(xué)員對(duì)其進(jìn)行提問，再由其一一解答。整個(gè)教學(xué)過程中以護(hù)士自行分析和討論為主，教師于必要情況下提供一定幫助，并要求每位護(hù)士當(dāng)場發(fā)言，給出病例的護(hù)理方案，教師在其中起到引導(dǎo)及總結(jié)作用，并適當(dāng)引入新知識(shí)和新進(jìn)展；④待全部團(tuán)隊(duì)匯報(bào)完成后，各小組討論是否完成了教學(xué)目標(biāo)；⑤教師在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)中發(fā)布作業(yè)題，由護(hù)士匯總案例分析題并完成作業(yè)后，再通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上交作業(yè)與分析題答案以及學(xué)習(xí)心得。

（4）評(píng)估學(xué)習(xí)效果：教師對(duì)新入科護(hù)士的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并指出其中存在的問題予以引導(dǎo)。

（5）反饋與實(shí)踐：由帶教老師根據(jù)護(hù)士的學(xué)習(xí)進(jìn)度，對(duì)其各個(gè)方面的成績進(jìn)行反饋，提出具有個(gè)性化的點(diǎn)評(píng)，幫助護(hù)士揚(yáng)長避短，主動(dòng)學(xué)習(xí)彌補(bǔ)自身不足，掌握全面護(hù)理的要點(diǎn)及具體措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具

（1）考核：在兩組護(hù)士教學(xué)結(jié)束后，由科室與護(hù)理部各派代表對(duì)其理論知識(shí)基礎(chǔ)與操作能力基礎(chǔ)進(jìn)行考核，理論考核內(nèi)容均為同一套考題，所有題目內(nèi)容均圍繞ICU教學(xué)大綱，包含選擇題共50分，簡答題30分，案例分析題20分。技能考核包含中心靜脈壓檢測、人工氣道吸痰、氣管插管口腔護(hù)理、呼吸機(jī)操作、腸內(nèi)營養(yǎng)泵。理論、操作的總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表成績?cè)郊裑6]。

（2）護(hù)理專業(yè)核心能力量表評(píng)估：該量表共6個(gè)維度38個(gè)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分,從“完全不勝任”到“完全勝任”依次賦值1~7分,總分范圍38~266分,得分越高,表示新護(hù)士的核心能力越強(qiáng)。該量表Cronhach's a系數(shù)為0.966[7]。

（3）學(xué)習(xí)成效自我評(píng)價(jià)表評(píng)估：參考魏云英[8]學(xué)習(xí)成效量表,共有9個(gè)因子，30個(gè)條目，其中包括教學(xué)的合理安排、提高分析問題的能力、提高自學(xué)信心、提高求知欲、提高邏輯思維能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高解決問題的能力、提高尋找真相能力、教學(xué)滿意度等,每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組接受科室與護(hù)理部考核的理論與操作成績比較

觀察組無論是由科室還是護(hù)理部進(jìn)行的理論知識(shí)考核與操作能力成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組接受科室與護(hù)理部考核的理論與操作成績比較（分）

2.2 兩組護(hù)理專業(yè)核心能力量表得分比較

經(jīng)不同教學(xué)方法培訓(xùn)后，觀察組護(hù)理專業(yè)核心能力得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理專業(yè)核心能力量表比較（分）

2.3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)成效自我評(píng)價(jià)比較

觀察組護(hù)士學(xué)習(xí)成效得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)士學(xué)習(xí)成效自我評(píng)價(jià)比較

3 討論

注重新護(hù)士培養(yǎng)是提升護(hù)士整體素質(zhì)的重要保障，對(duì)其開展規(guī)范化培訓(xùn)的目的是使其盡快適應(yīng)護(hù)士這一新角色，規(guī)范其護(hù)理行為。由于ICU內(nèi)集中了院內(nèi)最高端、最精密的設(shè)備儀器以及最先進(jìn)的搶救技術(shù)，負(fù)責(zé)救治各類病情嚴(yán)重、多臟器功能不全的急危重癥患者，直接反映了整個(gè)醫(yī)院診療與護(hù)理的質(zhì)量，因此要求ICU護(hù)理人員不僅需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐能力，還要熟知各類儀器的用處與操作規(guī)范[9]。盡管在之前的臨床教學(xué)模式中已將ICU護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行簡單介紹過，但大多教學(xué)模式仍然采用傳統(tǒng)的教師臺(tái)上授課、學(xué)生臺(tái)下聽的方式，學(xué)習(xí)過程枯燥無味，難以調(diào)動(dòng)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，并且ICU的教學(xué)具有一定特殊性，如患者病情復(fù)雜危重、存在不確定性、難以配合等因素均不利于臨床教學(xué)的順利實(shí)施。因此，單靠臨床傳統(tǒng)的帶教難以保證ICU醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

伴隨醫(yī)療模式與醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)帶教模式已經(jīng)不能滿足護(hù)理帶教的需求，因此，采取合適的教學(xué)模式對(duì)提升護(hù)理教學(xué)效果意義重大[10]。楊學(xué)明等[11]研究顯示，將OBE聯(lián)合CBL和TBL雙軌教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)免疫學(xué)學(xué)生中是一種有效的教學(xué)改革嘗試，有利于學(xué)生更快更好地掌握理論知識(shí)，建立臨床思維，鍛煉其實(shí)踐能力，可有效提高臨床教學(xué)的效果。本研究嘗試將OBE聯(lián)合CBL應(yīng)用于ICU新入科護(hù)士的培訓(xùn)中，結(jié)果顯示，經(jīng)不同教學(xué)方法培訓(xùn)后，觀察組無論是由科室還是護(hù)理部進(jìn)行的理論知識(shí)考核與操作能力成績均高于對(duì)照組（P<0.05），分析其原因CBL教學(xué)是以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，帶著問題進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，護(hù)士需要自主學(xué)習(xí)和自主思考，不僅能夠加深學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)理論的理解，還能幫助護(hù)士養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，進(jìn)而提高其實(shí)踐能力；配合OBE教學(xué)理念，強(qiáng)調(diào)以護(hù)士為中心，注重護(hù)士獲得的能力與成果，充分發(fā)揮教育的互動(dòng)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士當(dāng)前所學(xué)知識(shí)的空缺部分，予以評(píng)估指導(dǎo)，從而不斷提高學(xué)生的理論知識(shí)與操作能力[12]。本研究顯示，觀察組護(hù)理專業(yè)核心能力得分均高于對(duì)照組（P<0.05），這可能是由于OBE教學(xué)模式不僅要求護(hù)士掌握理論知識(shí)，還要求護(hù)士在學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)需要充分掌握實(shí)踐技能，并通過一系列適宜措施來幫助護(hù)士達(dá)到目標(biāo)，提高了護(hù)士的核心能力。通過實(shí)施OBE理念結(jié)合CBL教學(xué)模式，指導(dǎo)學(xué)員模擬真實(shí)臨床環(huán)境，以病案為基礎(chǔ)，讓新入科護(hù)士以臨床醫(yī)師的身份面對(duì)患者，借助既往學(xué)習(xí)的理論知識(shí)，掌握ICU的常見疾病，了解疾病的診斷思路與接診流程，通過討論、向他人學(xué)習(xí)來促進(jìn)和提高自己的認(rèn)知和能力，最終提升實(shí)習(xí)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)能力。本研究表明，觀察組護(hù)士學(xué)習(xí)成效自我評(píng)價(jià)高于對(duì)照組（P<0.05），分析原因，基于OBE理念結(jié)合CBL教學(xué)法，能夠真實(shí)再現(xiàn)病人的實(shí)際情況，包括患者的癥狀、表情等，使新入科護(hù)士從中體驗(yàn)和揣摩相應(yīng)的角色，切身體會(huì)患者的感受，提高了護(hù)士人文觀念和溝通能力；在雙軌教學(xué)模式下，既能發(fā)揮以病案為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又能促使教學(xué)活動(dòng)從“帶教老師如何教”轉(zhuǎn)向“護(hù)士如何學(xué)”，提高護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣及積極性，培養(yǎng)護(hù)士利用重癥醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)去觀察、分析與解決臨床問題的能力，以及培養(yǎng)護(hù)士的課外自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力[13]。同時(shí)新入科護(hù)士能夠迅速鑒別病人健康問題，來調(diào)整自己的言行以適應(yīng)變化的護(hù)理情境，并持續(xù)發(fā)散思維，提高其臨床思維能力。另一方面，也能夠發(fā)揮以注重獲得能力或成果為基礎(chǔ)的OBE教學(xué)模式的優(yōu)勢，能夠在教學(xué)前、中、后三個(gè)階段不時(shí)地比對(duì)教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)成果，在教學(xué)后找出成果與目標(biāo)間的差距，并及時(shí)通過團(tuán)隊(duì)合作、討論等進(jìn)行補(bǔ)救，確保能夠完全達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，繼而提高護(hù)士學(xué)習(xí)成效的自我評(píng)價(jià)[14]。總之將OBE理念結(jié)合CBL教學(xué)法，既能發(fā)揮CBL的教學(xué)優(yōu)勢，將教學(xué)內(nèi)容與臨床病例緊密相連，為日后的團(tuán)隊(duì)協(xié)作奠定基礎(chǔ)，同時(shí)也能發(fā)揮基于以結(jié)果為基礎(chǔ)的OBE教學(xué)模式的優(yōu)勢，能夠在教學(xué)前中后持續(xù)比照教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)成果，并找出其中產(chǎn)生差距的原因，及時(shí)討論與補(bǔ)救，來確保達(dá)到預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)[15]。

綜上所述，在ICU新入科護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用OBE理念結(jié)合CBL教學(xué)法，可使培訓(xùn)更加全面、規(guī)范和個(gè)性化，護(hù)士對(duì)培訓(xùn)知識(shí)掌握更加牢固，提高了其?？撇僮髂芰?，為ICU護(hù)理人才梯隊(duì)培養(yǎng)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但教無定法，需要臨床注意護(hù)士個(gè)體差異與授課內(nèi)容的不同，靈活選擇相應(yīng)的教學(xué)方法。