張宇宏 鄧美蓮

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以排卵障礙、多毛、痤瘡、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯膵D科內(nèi)分泌疾病，在育齡期婦女的患病率為5%~10%。患者常伴有不孕、肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、焦慮、抑郁等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。如患者孕前健康管理意識(shí)薄弱，孕期還容易發(fā)生流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常等情況，嚴(yán)重影響母嬰健康，所以，多囊卵巢綜合征患者需要盡早干預(yù)及進(jìn)行有效的長(zhǎng)期管理，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者妊娠結(jié)局，提高患者生殖健康水平。本研究通過(guò)婦科內(nèi)分泌護(hù)理門診、高危妊娠護(hù)理門診、防早產(chǎn)護(hù)理門診、孕期糖尿教育護(hù)理門診的共同參與，運(yùn)用個(gè)案管理方法對(duì)多囊卵巢綜合征患者從計(jì)劃妊娠到分娩進(jìn)行全程管理，旨在通過(guò)各?？频淖o(hù)理措施加強(qiáng)患者的健康干預(yù)程度，降低母嬰疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高母嬰健康水平，達(dá)到順利分娩的目的。

1 病例介紹

患者29歲，研究生，因“月經(jīng)不規(guī)律9年”于2019年8月來(lái)我院婦產(chǎn)科門診就診，主診醫(yī)生診斷其“多囊卵巢綜合征，胰島素抵抗”，轉(zhuǎn)入婦科內(nèi)分泌護(hù)理門診。

2 護(hù)理方法

2.1 婦泌護(hù)理門診專科個(gè)案管理

患者到婦科內(nèi)分泌護(hù)理門診就診，個(gè)案管理護(hù)士查看患者相關(guān)就診內(nèi)容，了解并記錄該患者的一般情況：患者12歲月經(jīng)初潮，7~8/32~90 d，量中，無(wú)痛經(jīng)，G0P0A0。2010年在外院確診多囊卵巢綜合征，未規(guī)律治療；無(wú)“高血壓、糖尿病、腎病、心臟病”等慢性病史，無(wú)“結(jié)核、肝炎”等傳染病史，無(wú)精神病及遺傳病史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史；原藉出生長(zhǎng)大，無(wú)吸煙、酗酒、吸毒等不良嗜好；否認(rèn)性病及冶游史；父母親均體健，否認(rèn)家族遺傳病、精神病、傳染病史?；颊邒D科內(nèi)分泌體格檢查中多毛mF-G評(píng)分4分，痤瘡評(píng)分2分，黑棘皮癥評(píng)分0分，腰臀比0.83，陰毛生長(zhǎng)的Tanner分期評(píng)分5分，乳房生長(zhǎng)的Tanner分期評(píng)分5分，雄激素性脫發(fā)評(píng)分0分?；颊呱w征正常，BMI 20.28，飲食規(guī)律，每周有1~2次30 min以上有氧運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。個(gè)案管理護(hù)士為患者建立多囊卵巢綜合征?？茩n案后，為患者派發(fā)PCOS宣傳小冊(cè)子，指導(dǎo)患者掌握PCOS相關(guān)知識(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)“生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療”[2]：根據(jù)患者年齡及個(gè)人喜好推薦合適的運(yùn)動(dòng)方式，遵循循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)原則，指導(dǎo)患者每周3~5次有氧運(yùn)動(dòng)30~60min（累計(jì)150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）或可增加2~3次無(wú)氧運(yùn)動(dòng)（每次10~15 min,累計(jì)75 min）[3]，確?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)方案可以有效執(zhí)行；根據(jù)患者正常體脂低肌肉型的評(píng)估情況，為患者推薦科學(xué)的飲食方案，保證患者碳水化合物和優(yōu)質(zhì)脂肪攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，建議其增肌，維持現(xiàn)有脂肪，提倡科學(xué)保持體重及維持良好的肌肉、脂肪比例；囑患者適當(dāng)調(diào)節(jié)自己的不良情緒，采取正確的減壓方式（日記、與人傾訴等）緩解自己的心理壓力；保持良好的生活規(guī)律、睡眠規(guī)律及遵醫(yī)囑服藥的習(xí)慣。患者對(duì)以上指導(dǎo)方案表示理解并愿意配合進(jìn)行長(zhǎng)期的個(gè)案管理及隨訪；患者遵醫(yī)囑促排2個(gè)月后妊娠，孕16周診斷為“多囊卵巢綜合征，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠”在我院建卡產(chǎn)檢，妊娠高危等級(jí)評(píng)定為Ⅳ級(jí)粉色。患者孕前體重BMI 20.03，孕16周時(shí) BMI 18.82；我院胎兒超聲提示NT正常，外周血胎兒染色體非整倍體基因檢測(cè)提示低風(fēng)險(xiǎn)。婦科內(nèi)分泌護(hù)理門診根據(jù)患者DCDA情況，建議患者加入高危妊娠護(hù)理門診進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

2.2 高危妊娠護(hù)理門診?？苽€(gè)案管理

個(gè)案管理護(hù)士接診該患者，為患者建立高危妊娠?？撇v，根據(jù)患者情況為患者制定高危妊娠孕期管理計(jì)劃：①囑患者規(guī)范產(chǎn)檢。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的《孕前和孕期保健指南（2018）》[4]，建議患者整個(gè)孕期的產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠14~19+6周1次，20~24周1次，25~28周1次，29~32周1次，33~34周1次，35~36周1次，36~37周1次，38~39周1次，39~40周1次，每次產(chǎn)檢應(yīng)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征及胎心、胎動(dòng)情況，注意血壓及心率的變化；定期測(cè)量宮高、腹圍及體重情況，注意有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等癥狀，隨時(shí)回院復(fù)診；②按孕期要求積極參加孕婦學(xué)校健康教育內(nèi)容，了解及掌握妊娠期正常生理表現(xiàn)及常見(jiàn)疾病的預(yù)防及處理方法；③增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充維生素，補(bǔ)充鐵劑，給予高蛋白質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)豐富飲食；④給予患者心理護(hù)理，消除顧慮，增加其順利分娩的自信心；⑤有計(jì)劃地控制孕期體重，降低GMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。患者對(duì)高危妊娠護(hù)理門診的護(hù)理方案表示理解并接受，依從性良好。

2.3 防早產(chǎn)教育門診?？苽€(gè)案管理

患者孕20周常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)我院B超提示：宮頸長(zhǎng)度21 mm，宮頸管呈U型，內(nèi)口寬度11 mm，深度6 mm，無(wú)腹痛、無(wú)陰道流血流液。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸居中，宮頸質(zhì)硬，宮頸管消退50%，宮口松，可容1指，先露S-3，宮頸Bishop評(píng)分2分，有行宮頸環(huán)扎術(shù)指征，醫(yī)生建議患者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，以延長(zhǎng)孕周。門診擬“雙胎妊娠 孕1產(chǎn)0孕21周雙活胎 宮頸機(jī)能不全”收患者入院行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后預(yù)防早產(chǎn)，門診定期復(fù)診。預(yù)防早產(chǎn)護(hù)理門診?？谱o(hù)士根據(jù)患者情況為患者制定防早產(chǎn)管理計(jì)劃[5]：①囑患者定期產(chǎn)檢，住家時(shí)應(yīng)注意觀察胎心、胎動(dòng)、宮縮、陰道流血、陰道流液等情況，如出現(xiàn)規(guī)律宮縮，陰道流血、流液、腹痛應(yīng)隨時(shí)就診；②做好心理護(hù)理，建議患者采取健康的情緒宣泄方式（如與家人、朋友傾訴，聽(tīng)音樂(lè)、寫日記等）來(lái)避免情緒波動(dòng)，精神緊張等誘發(fā)宮縮的因素；③ 多側(cè)臥位休息，情況允許可進(jìn)行低、中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如床上或床旁肢體運(yùn)動(dòng)，每次10 min以上，每天3~5次；④鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食高纖維膳食及通便食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘，排便時(shí)忌用腹壓；⑤做好會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防陰道炎。患者平時(shí)應(yīng)注意觀察分泌物的量、顏色和氣味，常規(guī)產(chǎn)檢或有特殊情況出現(xiàn)時(shí)可復(fù)查白帶情況，出現(xiàn)陰道炎時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行陰道抹洗和局部的抗生素治療。

2.4 孕期糖尿教育護(hù)理門診?？苽€(gè)案管理

患者孕25+6OGTT提示GLU：血糖 4.10(mmol/L)；餐后1小時(shí)：1h血糖 9.00(mmol/L)；血糖(餐后2h)：2h血糖 8.60(mmol/L)↑；糖化血紅蛋白 5.3(%)，無(wú)自覺(jué)不適?；颊咴衅隗w重增加1.5kg，BMI20，雙下肢無(wú)浮腫?；颊叽_診妊娠期糖尿病[6]，予孕期糖尿教育護(hù)理門診就診進(jìn)行個(gè)案管理，專科護(hù)士給予患者以下護(hù)理個(gè)案干預(yù)：①建議進(jìn)食高蛋白高維生素糖尿病普食；②建議孕期控制飲食熱量33~38 kcal/（kg·d），避免低熱量攝入而發(fā)生酮癥、低血糖；③碳水化合物以復(fù)合為主，避免過(guò)多精制糖的攝入；④增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及膳食纖維，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、降低餐后血糖；⑤飲食規(guī)律，定時(shí)定量，避免難消化、易脹氣食物；⑥注意休息，勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠；⑦ 關(guān)注“柔濟(jì)糖媽媽在線”公眾號(hào)，在線學(xué)習(xí)妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者運(yùn)用妊娠期糖尿病飲食計(jì)算盤（專利號(hào)：ZL 2013 2 03649289）并結(jié)合食物模型教具、計(jì)量稱等工具強(qiáng)化個(gè)體的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[7]；⑧定期?？谱o(hù)理門診復(fù)診，加強(qiáng)妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)，做好血糖監(jiān)測(cè)。患者的自我健康管理意識(shí)較強(qiáng)，并能熟練運(yùn)用血糖監(jiān)測(cè)儀做好血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)做好妊娠期糖尿病管理有信心；

患者孕35+周出現(xiàn)陰道流液，量較多，清，遂至我院急診就診。急診醫(yī)生擬“1.胎膜早破（未足月）2.宮頸機(jī)能不全環(huán)扎術(shù)后 3.雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）”收入院。患者孕前體重50 kg，現(xiàn)體重55.5 kg，BMI（孕前）：20.03。孕期體重共增加5.5 kg。入院陰道檢查提示：骶岬未觸及，骶骨中弧，坐骨棘Ⅰ度凸，坐骨切跡可容三橫指，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度好，尾骨不翹。后穹隆見(jiàn)液池，見(jiàn)清亮液體自宮頸管流出，行PH試紙變藍(lán)。宮頸12點(diǎn)見(jiàn)環(huán)扎線線結(jié)。宮頸居中，宮頸質(zhì)軟，宮頸管消退80%，宮口容受2指，先露S-3，宮頸Bishop評(píng)分6分，骨盆無(wú)異常，目前無(wú)頭盆不稱及胎兒窘迫征象，可拆除環(huán)扎線，經(jīng)陰道試產(chǎn)。醫(yī)生與患者及其家屬溝通分娩方式后，患者及其家屬選擇陰道自然分娩?；颊卟鸪h(huán)扎線后無(wú)不適，于術(shù)后第1天胎膜自破，羊水清，產(chǎn)程進(jìn)展順利，在會(huì)陰保護(hù)下順產(chǎn)兩活嬰，均體健?；颊弋a(chǎn)后一般情況可，術(shù)后第3天出院，術(shù)后隨訪示母嬰情況良好，予混合喂養(yǎng)。

3 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

3.1 患者孕前健康管理的意識(shí)及行為管理的建立十分重要

多囊卵巢綜合征是需要患者進(jìn)行長(zhǎng)期生活干預(yù)的一種疾病，健康生活方式建立的越早，對(duì)患者的健康就越有益。如何提高患者對(duì)這一疾病的認(rèn)知水平，相信這一疾病的可干預(yù)性，從而通過(guò)正確的行為方式去調(diào)整自己的生活習(xí)慣及飲食、運(yùn)動(dòng)規(guī)律，達(dá)到降低或減少慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是治療中的重要環(huán)節(jié)。本院婦科內(nèi)分泌護(hù)理門診的開(kāi)展對(duì)此類患者的孕前管理起到了很好的監(jiān)管及教育作用。門診通過(guò)個(gè)案管理的模式，對(duì)每一位確診多囊卵巢綜合征的患者從飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、生活習(xí)慣等各方面對(duì)患者采用個(gè)體化的健康管理方案進(jìn)行干預(yù)，使患者全面了解多囊卵巢綜合征給自己帶來(lái)的影響及影響程度，從而能夠配合醫(yī)護(hù)人員按健康管理要求做好管理，為步入生育階段打下良好的生育基礎(chǔ)。

3.2 患者孕期的健康宣教十分重要

多囊卵巢綜合征患者孕期容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥如流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常等情況，嚴(yán)重影響母嬰健康，所以必須從孕早期就要加強(qiáng)患者規(guī)律產(chǎn)檢的意識(shí)，接受規(guī)范的孕期健康宣教課程教育，了解孕期常見(jiàn)正常、異常體征的表現(xiàn)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并能配合醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的護(hù)理措施做好日常的護(hù)理干預(yù)，對(duì)減輕患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制并發(fā)癥嚴(yán)重程度起到一定的作用，從而保證母嬰健康到達(dá)順利分娩的目的。

3.3 患者孕期的?？乒芾硎种匾?/h3>

患者孕期發(fā)生多種并發(fā)癥，如何做好?？频淖o(hù)理管理是患者整個(gè)孕期都涉及的問(wèn)題。我院的婦科內(nèi)分泌護(hù)理門診、高危妊娠護(hù)理門診、防早產(chǎn)護(hù)理門診、孕期糖尿教育護(hù)理門診在患者整個(gè)健康管理過(guò)程中，對(duì)患者出現(xiàn)的?？茊?wèn)題都進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)估及分析，給出了個(gè)性化的指導(dǎo)方案，很大程度上增強(qiáng)了患者管理疾病的自信心，微信、服務(wù)號(hào)的網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用更進(jìn)一步的方便了我們與患者之間的溝通，使患者能夠第一時(shí)間了解該疾病的治療方案，護(hù)理目標(biāo)，對(duì)培養(yǎng)患者健康生活方式、規(guī)律產(chǎn)檢、處理并發(fā)癥及特殊情況都很重要。

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