莊 靜 唐景鳳 侍珍珍

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇淮安 223300

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是因各種原因所致的腎臟結(jié)構(gòu)及功能障礙性疾病，高尿酸血癥（hyperuricema，HUA）是CKD 常見并發(fā)癥，也是CKD進(jìn)展的獨立危險因素[1]?？刂蒲蛩崴绞侵委烪UA的主要方法，非藥物治療在其中占據(jù)著重要的地位[2]。相關(guān)研究顯示，CKD 合并HUA 患者均伴有不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)，且健康生活方式水平低下[3-4]。達(dá)標(biāo)理論是由King 提出基于個人、人際、社會開放系統(tǒng)的一種互動理論，旨在調(diào)動醫(yī)護患各種影響，共同實施最佳健康目標(biāo)。基于達(dá)標(biāo)理論的健康教育圍繞一個共同的目標(biāo)，利用達(dá)標(biāo)互動模式展開，可給予健康教育持續(xù)的目標(biāo)引領(lǐng)[5-6]。本研究旨在探討基于達(dá)標(biāo)理論的健康在CKD 合并HUA 患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年2 月至2020 年3 月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院收治的CKD 合并HUA 患者93 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識》[7]CDK、HUA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚、生命體征穩(wěn)定；③熟練使用；④能正常溝通；⑤本地居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知障礙；②嚴(yán)重聽/視力障礙；③生活不能自理；④隨訪脫落。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組47 例、對照組46 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予CKD 合并HUA 患者常規(guī)藥物治療及常規(guī)健康教育，參照文獻(xiàn)[7-8]編制《CKD 合并HUA患者健康教育手冊》，包括CKD 與HUA 疾病相關(guān)知識、心理干預(yù)、疾病不確定感及健康生活方式。常規(guī)健康教育形式包括發(fā)放上述健康教育手冊、集中或個體口頭宣教及隨訪管理（電話隨訪、門診復(fù)查隨訪）。

1.2.2 觀察組 在對照組組基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用基于達(dá)標(biāo)理論的健康教育。（1）評估。入院1～2 d，結(jié)合病歷資料，與患者面對面交流，評估其心理狀態(tài)、疾病不確定感、健康生活方式，確定不同個體特征患者健康教育重點。（2）制訂目標(biāo)。與患者及家屬一起，圍繞疾病不確定感、健康教育方式，制訂階段性及總體健康教育目標(biāo)。①疾病不確定感評分＜85 分。②健康生活方式達(dá)標(biāo)率。健康飲食（禁高嘌呤、高蛋白、辛辣刺激食物，每天飲水＞2000 ml）、適宜運動（散步、太極等有氧運動，中等強度，＞30 min/d）、限制煙酒、控制體重、定期復(fù)查（出院3 個月檢查血尿酸1 次）達(dá)標(biāo)率均高于90%。③血尿酸＜360 μmol/L 或降低70～90 μmol/L[9]。（3）互動達(dá)標(biāo)。①心理疏導(dǎo)：采用正性引導(dǎo)、積極心理暗示等方法，矯正患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；②行為指導(dǎo)：采用發(fā)放健康教育手冊（內(nèi)容同對照組）、情景演示（住院期間3 次）、微信教育、同伴支持（至少2 次）等方法，向患者宣教CKD 及HUA 相關(guān)知識、健康生活方式具體指導(dǎo)；③階段性干預(yù)：將疾病不確定感、健康生活方式達(dá)標(biāo)率、血尿酸水平總體目標(biāo)進(jìn)行分解，通過科室微信平臺、患者微信群實施階段性目標(biāo)控制。（4）動態(tài)評估。設(shè)計健康生活方式排行榜，要求患者每周上報健康生活方式情況，護士每個月公布1 次健康生活方式排名。指定醫(yī)師、護士在線回答患者應(yīng)注意的生活方式，請健康生活方式達(dá)標(biāo)率排名前3 位的患者與護士一起主持下個月患者微信群。兩組均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①疾病不確定感。教育前、隨訪3 個月，采用疾病不確定感量表（medical uncertainty inventory scale，MUIS）[10]測評，包括不明確性等4 個維度32 個條目，每個條目評分1～5 分，分值越高提示疾病不確定感越強烈。量表Cronbach’s α=0.816。②健康生活方式。教育前、隨訪3 個月，參照文獻(xiàn)[8,11]設(shè)計《CKD 合并HUA患者健康生活方式調(diào)查問卷》，包括健康飲食、適宜運動、控制體重、限制煙酒、定期復(fù)查等，均采用“是”“否”作答，以回答正確率統(tǒng)計健康生活方式達(dá)標(biāo)率。量表Cronbach’s α=0.847。③血尿酸。教育前、隨訪3 個月，要求患者返院免費檢測血尿酸，采集患者空腹靜脈血4 ml 取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血尿酸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教育前后疾病不確定感評分比較

教育前，兩組疾病不明確感評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪3 個月，兩組不明確性、不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性評分及疾病不確定感總分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組教育前后疾病不確定感評分比較（分，）

表2 兩組教育前后疾病不確定感評分比較（分，）

注：t1、P1 值為兩組教育前比較；t2、P2 值為兩組隨訪3 個月比較

2.2 兩組教育前后健康生活方式達(dá)標(biāo)率比較

教育前，兩組健康生活方式達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪3 個月，觀察組健康飲食、適宜運動、控制體重達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組健康生活方式達(dá)標(biāo)率高于同組教育前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組教育前后健康生活方式達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.3 兩組教育前后血尿酸水平比較

教育前，兩組血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪3 個月，觀察組血尿酸水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組血尿酸水平均低于同組教育前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組教育前后血尿酸水平比較（μmol/L，）

表4 兩組教育前后血尿酸水平比較（μmol/L，）

3 討論

我國是CKD 高發(fā)國家之一，2017 年罹患CKD人數(shù)高達(dá)1.32 億，60 歲及以上老年人發(fā)病率高達(dá)19.25%[12-13]。HUA 是CKD 常見并發(fā)癥，共患率為36.6%～50.0%[14]。CKD、HUA 均屬于典型生活相關(guān)性疾病，研究顯示，CKD 合并HUA 患者均伴有不同程度的疾病不確定感，且健康生活方式偏移[15]。如何矯正其疾病不確定感、重建健康生活方式是CKD 合并HUA 患者綜合治療的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)健康教育對于慢性疾病患者效果常不理想。達(dá)標(biāo)理論是基于一個共同健康目標(biāo)的互動理論，強調(diào)護患之間的共同參與[16]。護士借助專業(yè)知識與技能給予患者幫助指導(dǎo)，患者通過互動參與實現(xiàn)成長和發(fā)展，護患雙方通過角色互動，實現(xiàn)角色期望與角色行為的一致。這種基于共同目標(biāo)的互動教育能夠最大限度增強患者參與激情，進(jìn)而提高健康教育效果[17-18]。桑麗云等[19]報道，基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案能夠緩解肝硬化患者疾病不確定感。本研究結(jié)果顯示，觀察組不明確性、不一致性、復(fù)雜性、不可預(yù)測性、疾病不確定感總分低于對照組，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。

不健康生活方式是CKD 患者并發(fā)HUA 的主要原因，也是健康教育關(guān)注的重點[20-21]。如何構(gòu)建有效的慢性腎臟病管理模式、促進(jìn)CKD 合并HUA 健康生活方式的養(yǎng)成，一直是學(xué)者探討的課題[22]。達(dá)標(biāo)理論基于一個共同的健康目標(biāo)，能給予患者健康行為持續(xù)的路徑指引[23-24]。微信教育等多元化健康教育方式，在滿足患者個性化健康教育需求的同時，也能給予患者有效的行為監(jiān)督。階段化評估能夠發(fā)現(xiàn)健康教育過程中存在的問題，有利于補短增強。將CKD 合并HUA 患者健康飲食、適宜運動等生活方式予以量化，如血尿酸絕對值降低等，給予情景演示、微信教育、同伴支持等教育方式，同時借助微信互動平臺定期公布健康生活方式達(dá)標(biāo)率排名，以激勵患者養(yǎng)成自覺健康行為。結(jié)果顯示，觀察組健康飲食、適宜運動、控制體重達(dá)標(biāo)率高于對照組，馮敏等[25]將達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者中也有類似報道，這也是觀察組血尿酸水平低于對照組的主要原因。

綜上所述，基于達(dá)標(biāo)理論的健康教育應(yīng)用于CKD合并HUA 患者中，能夠改善患者疾病不確定感，提高健康生活方式達(dá)標(biāo)率，控制血尿酸水平。