唐小元

河池市人民醫(yī)院,廣西 547000

新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)是早產兒早期接受病情觀察和搶救等特殊醫(yī)療照護的場所,可提高患兒的存活率。但有研究發(fā)現(xiàn),新生兒重癥監(jiān)護室的噪音、光線、醫(yī)護人員操作等的過度刺激,可導致早產兒內分泌失調、睡眠紊亂,進而引起應激激素升高,影響神經、免疫、內分泌等系統(tǒng)的功能,甚至加重病情[1-3]。睡眠是新生兒出生早期最主要的行為狀態(tài),新生兒每日長達 16～17 h 均處于睡眠狀態(tài),良好的睡眠有助于新生兒生長、認知、運動、神經等的發(fā)育[4]。有文獻報道,為新生兒重癥監(jiān)護室早產兒提供良好的睡眠支持,有利于早產兒獲得高質量睡眠,促進康復和預后[5]。目前,新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠支持干預模式有多功能鳥巢式護理模式[6]、改進新生兒重癥監(jiān)護室聲光觸環(huán)境因素[7]等,雖然取得一定的效果,但方式較為單一。本研究基于德爾菲專家函詢法構建新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略,旨在為臨床提供干預指導,提高新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

納入標準: ①單胎,胎齡28～36周;②出生時體重1 500～2 499 g;③Apgar 評分均≥8分;④出生后12 h內入院,置于暖箱,主要生命指標穩(wěn)定;⑤患兒家屬知情同意。排除標準:①有先天性畸形、先天性疾病;②有嚴重并發(fā)癥、心肝腎等重要器質性嚴重疾病等;③中途主動放棄治療者。將 2020年1月— 2020年6月符合標準的123例早產兒作為觀察組,2019年7月—2019年12月符合標準的146例早產兒作為對照組,進行回顧性分析,兩組早產兒性別、胎齡、 Apgar 評分等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.1.2 函詢專家

專家遴選標準: ①在兒科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護室從事相關工作≥8年,有豐富的相關科室臨床護理工作經驗; ②中級及以上職稱; ③本科及以上學歷; ④對本研究知情同意并簽知情同意書。共遴選專家18人,分別來自北京、廣州、深圳、上海、南京、廣西等15所三級甲等綜合醫(yī)院;均為女性;年齡35～57(40.61±6.37)歲;工作年限8～30(17.82±5.19)年;學歷:本科14名,研究生4名;職稱:正高級3名,副高級12名,中級3名。

1.2 研究方法

兩組均給予新生兒重癥監(jiān)護室早產兒常規(guī)治療和護理,對照組接受營造良好睡眠環(huán)境的護理措施,觀察組構建并實施新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略。具體方法如下。

1.2.1 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略初步構建

①成立由新生兒科主任、護士長、副護士長及3名護士,共6名成員組成的研究小組。其中,男1名,女5名;年齡36～52(41.62±3.50)歲;工作年限11～24(16.74±4.83)年;文化程度:碩士1名,本科5名。②檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、SCI 、PubMed 、維普等醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中相關文獻資料、系統(tǒng)評價、指南和類似研究,根據(jù)約翰霍普金斯證據(jù)級別及質量指南標準進行評鑒[8-9]。依據(jù)文獻資料、指南推薦的干預策略,經研究小組討論初步擬定包含7個一級指標,20個二級指標的干預策略初稿,詳見表2。

表2 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略初稿

1.2.2 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略的確定

采用德爾菲專家函詢法,通過E-mail、QQ、微信等方式對18名專家進行函詢,要求專家對新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預初始策略的指標進行篩選,對每個指標的重要性程度進行評分,提出修改意見和建議。采用Likert 5級評分法,“非常重要～不重要”分別計1～5分。①指標篩選標準[10]:變異系數(shù)(CV)<0.25,滿分比(Kj)>20%,滿足指標重要性和可操作性賦值均>3.5分,指標同時滿足3項數(shù)值標準則保留,否則刪除。②函詢方法:通過專家對指標做出判斷的依據(jù)、專家對指標的熟悉程度、專家職稱賦值量化進行計算專家權威系數(shù)(Cr)。每輪函詢時間2～4周。每輪函詢結束后,課題組對專家建議及評分進行整理、統(tǒng)計、分析、討論,形成新一輪專家函詢問卷進入下一輪專家函詢,直至專家意見統(tǒng)一后結束專家函詢。

1.2.3 策略執(zhí)行

2020年1月—2020年6月對入住我院新生兒重癥監(jiān)護室并符合標準的123例患兒,按照新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略實施干預。策略實施前研究小組對科室全體護理人員進行策略培訓,經考核成績≥85分方可加入本研究開展工作。研究期間,研究小組每月不定期按照集束化干預策略的檢查標準細則,抽查策略執(zhí)行情況,每次抽查1例或2例患兒。

1.3 效果觀察

采用NSWAT量表觀察比較兩組患兒新生兒重癥監(jiān)護室住院期間日睡眠和覺醒狀態(tài)。由各班護士觀察、評估并記錄患兒每日深度睡眠、輕度睡眠、昏睡、安靜清醒和覺醒、積極清醒和警覺、高度喚醒和激動/哭泣時間。NSWAT量表包含面部表情、眼動情況、呼吸頻率、肌肉活動4個條目,賦值0～2分,每個分值對應相應睡眠相,根據(jù)各項得分判斷患兒所處的睡眠相,由各班護士每1～2 h評分1次或根據(jù)患兒情況隨時評分[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 專家函詢結果

本研究2輪發(fā)放專家函詢問卷各18份,均全部回收,有效回收率為100%。經2輪專家函詢、研究小組歸納、總結和討論后,按需采納。2輪專家函詢的專家積極性均為100%,專家權威程度分別為0.874,0.885,專家協(xié)調程度見表2。

表2 2輪專家函詢的專家協(xié)調程度

2.2 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略的確定

2.2.1 第1輪專家函詢結果

寬葉酢漿草(Oxalis latifolia)是近年來在云南省迅速擴展蔓延的檢疫性雜草，目前發(fā)現(xiàn)其主要危害園林綠化植物和夏秋作物[1]。初步調查發(fā)現(xiàn)，寬葉酢漿草在云南昆明、大理、保山一帶發(fā)生得較多。其中在昆明地區(qū)主要危害園林綠化植物，而在保山地區(qū)，寬葉酢漿草已侵入農田許久，且發(fā)生密度較大，已對玉米的生長造成嚴重影響[2]。試驗證明，寬葉酢漿草具有較強的適應能力和耐逆性[2-3]。

第1輪函詢各指標的指標重要性和可操作性賦值均值為2.40～4.80分,滿分比為0.20～0.89,變異系數(shù)為0.11～0.36,根據(jù)指標篩選標準為依據(jù),結合專家給出的意見和建議,將一級指標“噪音管理”“光線管理”“暖箱管理”3個指標合并為“環(huán)境管理”,將二級指標中4,5,6合并為1個二級指標,指標8,9合并為1個二級指標,指標10,11合并為1個二級指標,將滿分比=0.20的指標1,17,變異系數(shù)≥0.25的二級指標3,16,指標重要性和可操作性賦值≤3.5分的二級指標7予以刪除,形成5個一級指標、11個二級指標的早產兒睡眠集束化干預策略。

2.2.2 第2輪專家函詢結果

條目2輪函詢各指標的指標重要性和可操作性賦值均值為3.21～4.84分,滿分比為0.26～0.98,變異系數(shù)為0.09～0.24,根據(jù)指標篩選標準為依據(jù),結合專家給出的意見和建議,小組成員研究討論決定指標重要性和可操作性賦值≤3.5分的二級指標20予以刪除。研究小組對2輪專家函詢結果評議,最終形成具有5個一級指標、10個二級指標的新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略,詳見表3。

表3 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略

2.2.3 策略應用效果(見表4)

表4 兩組患兒住院期間日睡眠和覺醒狀態(tài)比較 單位: h

3 討論

3.1 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略的可靠性和可行性

本研究在文獻證據(jù)、指南推薦、研究小組分析討論的基礎上,遵循德爾菲專家函詢法等科學的流程步驟,逐步構建形成包含5個一級指標,10個二級指標的新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略。本研究所甄選的專家均為各地市三級甲等綜合性醫(yī)院兒科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護室護理方面的權威人士,具有豐富的兒科、新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護室臨床護理經驗,能從臨床實踐、護理管理等不同角度給予針對性、專業(yè)性的意見和建議,符合德爾菲法專家入選要求,具有良好的可靠性和代表性;且各專家之間無任何交流,保證了函詢結果的獨立性和真實性。一般認為專家函詢問 卷 的 回 復 率≥70%說 明專家積極性較高[11]。本研究2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%,且專家均在函詢中提出建設性的意見和建議,表明專家對本研究的參與積極性高。一般認為,專家權威系數(shù)>0.700為參與研究的函詢專家具有較高的權威性[12]。本研究2輪專家權威系數(shù)為 0.874,0.885,均>0.800,表明專家權威程度高。根據(jù)指標篩選標準[10],變異系數(shù)<0.25,滿分比>20%,滿足指標重要性和可操作性賦值均>3.5分,肯德爾和諧系數(shù)為0～1,越接近1說明指標的協(xié)調程度越好,結果越可靠。本研究第2輪肯德爾和諧系數(shù)為0.276,0.357,變異系數(shù)均<0.25,表明專家意見一致性較高。第2輪指標重要性和可操作性賦值均>3.5分表明指標重要性和可操作性高,說明新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略是可靠的,具有一定的臨床適應性。

3.2 新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略有助于提高新生兒重癥監(jiān)護室早產兒的睡眠質量

本研究結果顯示,觀察組深度睡眠時間、安靜清醒和覺醒時間長于對照組;輕度睡眠、昏睡、積極清醒和警覺時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。究其原因,新生兒重癥監(jiān)護室為多干擾睡眠的惡劣環(huán)境,導致早產兒睡眠時間達不到正常需求量,早產兒睡眠質量不佳。輕度睡眠、積極清醒和警覺是睡眠質量不高的表現(xiàn),昏睡是過度睡眠的表現(xiàn);深度睡眠是使身體各部位恢復最佳狀態(tài)的“黃金睡眠”;增加嬰兒安靜清醒狀態(tài),減少哭鬧狀態(tài)能有效改善其綜合睡眠質量[13]。本研究構建的早產兒集束化干預策略克服新生兒重癥監(jiān)護室常規(guī)睡眠護理的不足,具有以下創(chuàng)新點。

3.2.1 睡眠評估

既往雖然有早產兒睡眠評估的環(huán)節(jié),但由于工作繁忙及認知等原因,護士未嚴格執(zhí)行。本研究將該措施納入并形成規(guī)范后,促使各班護士嚴格執(zhí)行,能在了解患兒當前所處的睡眠狀態(tài)下施行適宜護理活動。

3.2.2 環(huán)境管理

既往噪音、光亮度大多憑借護士的臨床經驗進行調整,缺乏科學性。本研究借助噪音檢測分貝儀、測光儀對室內、暖箱內噪音、光亮度進行嚴格監(jiān)控,同時根據(jù)患兒不同胎齡給予不同的光暗循環(huán)刺激以及鳥巢結構襁褓等環(huán)境使早產兒睡眠環(huán)境保護更具科學性。

3.2.3 體位管理

有研究報道,俯臥位能增加早產兒總睡眠時間[14]。國際新生兒護士協(xié)會在《新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠保護的實施標準》中提出,早產兒盡量保持仰臥位睡姿至糾正胎齡達40周以后。本研究根據(jù)患兒不同胎齡、病情進行體位調整,利于患兒睡眠。

3.2.4 個體化干預

個體化干預使患兒的睡眠保障更具有針對性。

3.2.5 延伸管理

延伸管理將早產兒的睡眠護理向出院后的家庭延伸,重視早產兒家屬對安全睡眠的認知和監(jiān)測,為提高早產兒出院后的睡眠質量提供保護。

4 小結

綜上所述,新生兒重癥監(jiān)護室早產兒睡眠集束化干預策略的構建和實施促進了護理干預措施的創(chuàng)新,本研究專家積極性高,代表性強,具有較高的臨床實用價值。但目前存在樣本量小、相關評價指標少等不足,有待在日后增加樣本量,對相關評價指標做進一步完善和實踐驗證。