王偉玲，趙 蘭

徐州市中心醫(yī)院，江蘇221009

肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖,肩袖損傷是臨床中多發(fā)的一種疾病，常表現(xiàn)為三角肌外側(cè)持續(xù)性劇痛或鈍痛，夜間加重，若不加以治療，肩關(guān)節(jié)失去保護，出現(xiàn)運動功能障礙，嚴重影響病人行動和生活質(zhì)量[1]。臨床上多采用手術(shù)治療。隨著肩關(guān)節(jié)鏡器械及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)視野直觀、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少及安全性能高等優(yōu)點，應(yīng)用日益廣泛[2]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中，需使用大量生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔及操作間室，并持續(xù)沖洗手術(shù)視野，以保證術(shù)野的清晰[3-6]。但這些鹽水可能因操作不當而浸入鏡頭之間，模糊視野，使手術(shù)被迫中斷，帶來很多安全隱患。雖然手術(shù)過程中使用了吸引器，但仍無法控制液體的外滲，我院利用現(xiàn)有的資源，在不增加或少增加病人手術(shù)費用的前提下，積極進行改良，并總結(jié)了一系列的改進方法，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年6月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的肩袖損傷病人，納入標準：①經(jīng)X線或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MBI)等影像學(xué)檢測，符合肩袖損傷相關(guān)診斷標準；②均在肩關(guān)節(jié)鏡下實施縫合手術(shù)；③認知功能正常，能夠配合研究。排除標準：①合并心、肺、腎功能不全，不耐受手術(shù)者；②伴有精神類疾病，依從性差者；③體溫≥37.5 ℃。最終納入52例病人，隨機分為研究組與對照組，各26例，其中，研究組男16例，女10例，年齡30～65歲。對照組男15例，女11例，年齡28～60歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人均知情同意。

1.2 防水措施

1.2.1 對照組

采用常規(guī)手術(shù)防水方法。常規(guī)鋪消毒單后在手術(shù)區(qū)域貼一普通3M貼膜；手術(shù)者穿一次性手術(shù)衣。在鏡頭與無菌套接駁位置，放置1塊6 cm×6 cm無菌紗布，便于術(shù)中吸收沖洗液，防止鏡頭潮濕起霧，影響手術(shù)，如紗布潮濕(滴水)，須中斷手術(shù)，重新更換。

1.2.2 研究組

在對照組的基礎(chǔ)上加強防水措施的改進，具體操作如下。

1.2.2.1 自制馬蹄墊和腦外科貼膜

手術(shù)區(qū)域常規(guī)鋪消毒鋪單后，敷貼3M貼膜，使其從手術(shù)切口正上方與手術(shù)區(qū)域的皮膚充分接觸，不留氣泡，形成完整的無菌區(qū)。再取一開刀巾，卷成麻花狀，擺成馬蹄形，置于肩部切口外緣，開口端置于腋下。然后取一腦外科貼膜，從貼膜中央剪出一個約與病人肢體周徑相同的圓洞，將肢體遠端穿過此洞后，撕去貼膜保護紙，敷貼于開刀巾上，將其撫平于前3M貼膜上，將洞的邊緣與周圍的皮膚環(huán)形緊密貼合，無氣泡殘留，防止貼膜下的布中單浸濕。詳見圖1。腦外科手術(shù)貼膜下端的引流袋尾端加一血管鉗，置于垃圾袋內(nèi)，可確保術(shù)中沖洗液流至垃圾桶中，不會導(dǎo)致無菌巾、術(shù)者手術(shù)衣浸濕，而且廢液收集桶放置在對側(cè)，避免占用術(shù)者的操作空間[7]。若手術(shù)時間長、沖洗量大，及時更換垃圾桶。病人肢體遠端用無菌貼膜密封，加強了皮膚牽引的效果，也避免長時間牽引導(dǎo)致無菌繃帶的滑脫。

1.2.2.2 自制鏡頭防水套

手術(shù)過程中持續(xù)進行生理鹽水沖洗，一次性無菌保護套捆綁繩處容易松脫，導(dǎo)致沖洗鹽水倒灌進無菌套內(nèi)，造成污染或者模糊鏡頭，從而被迫中斷手術(shù)。我院采用8#硅膠手套，分別選用2個中指，將其根部剪斷，長約7 cm，剪斷指頭端，露出約直徑為1 cm的圓孔，形成一個兩端相通的圓柱體，插入鏡頭，操作時穿過關(guān)節(jié)鏡頭，套在鏡頭與無菌套接駁位置，因硅膠的彈性較大，牢牢固定在鏡頭與攝像頭接駁側(cè)，起到了保護作用，同法套2層。詳見圖2。自制鏡頭防水套既可防止術(shù)中因反復(fù)操作導(dǎo)致鏡頭脫落，又防止沖洗鹽水倒灌入鏡頭，使鏡頭模糊，影響手術(shù)進程。

圖1 自制馬蹄墊和腦外科貼膜的應(yīng)用

圖2 自制鏡頭防水套制作流程

1.2.2.3 手術(shù)用物收納袋

手術(shù)開始后，器械護士時刻準備傳遞術(shù)中用的肩峰刨削器、磨鉆頭等離子射頻汽化刀頭等物品，并要快速在刨削器和磨鉆頭之前調(diào)換。器械護士需密切觀察手術(shù)視野，熟悉手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)中探查情況，積極配合手術(shù)醫(yī)生操作，隨時提供手術(shù)所需的特殊器械，以備手術(shù)探查、固定、縫合，保證手術(shù)順利進行。我院自制了物品收納袋，用回收的無紡布對折，兩邊封死，中間縫成3個寬約20 cm的長口袋，頂部貼上雙面膠，消毒后即可備用。將收納袋的雙面膠撕開后，貼在病人的肩后部。手術(shù)醫(yī)生使用完畢，可將各種器械插入布兜中切換使用，防止滑落，減少了污染機會。又防止各種連接線纏繞，手術(shù)臺混亂。

1.2.2.4 預(yù)防水壓過高的護理

由于肩部血運非常豐富，而肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中無法使用止血帶，但術(shù)中需大量沖洗生理鹽水，以便于更好地暴露手術(shù)野。采取了以下措施減少肩部手術(shù)野的出血：①常規(guī)懸掛兩路液體灌注，根據(jù)手術(shù)野清晰程度及關(guān)節(jié)腔出血情況選擇開放一路或兩路液體。②灌注液懸掛的高度距離手術(shù)關(guān)節(jié)1.2～1.5 m[8]，壓力過小，沖洗速度慢，導(dǎo)致術(shù)野不清晰；壓力過高，導(dǎo)致液體溢出，敷料潮濕，影響無菌效果，損傷關(guān)節(jié)滑膜。同時在使用時將液體加溫至37～42 ℃，可有效預(yù)防病人術(shù)中低體溫[9-10]。③為預(yù)防病人切口感染，關(guān)節(jié)腔灌注液中，每3 000 mL生理鹽水加入硫酸慶大霉素注射液2支(每支8萬U)，以維持術(shù)中灌注[11]。④術(shù)中密切觀察病人胸部，有無腫脹及病人的生命體征。避免沖洗量過大，防止水壓過高，灌注液滲漏腔外，或滲入頸部和胸部軟組織導(dǎo)致水中毒、低鈉血癥，影響循環(huán)[12-13]，同時詳細記錄沖洗液量，及時向麻醉醫(yī)生匯報。

1.2.2.5 手術(shù)衣的防水管理

我院選用江西3L醫(yī)用制品集團股份有限公司生產(chǎn)的120 cm×100 cm的無菌保護套自制防水圍裙，在無菌臺上展開后一剪為二，2位手術(shù)醫(yī)生展開圍裙后，撕出鏡套邊緣線繩，雙手交叉圍在胸前，巡回護士在其背后打結(jié)，固定在肩胛骨下，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前更換長筒雨靴，使手術(shù)醫(yī)生劍突平面以下至踝關(guān)節(jié)均有無菌透明防水圍裙保護，腳踝足部有雨靴保護，術(shù)中無論如何漏水，均能防止手術(shù)醫(yī)生衣褲的浸濕。

1.3 評價指標

1.3.1 手術(shù)中斷次數(shù)及手術(shù)敷料浸濕程度

比較兩組手術(shù)中斷次數(shù)及手術(shù)敷料浸濕程度，手術(shù)輔料浸濕程度包括：手術(shù)醫(yī)生衣褲是否浸濕、手術(shù)器械臺是否浸濕、手術(shù)間地面積水情況。手術(shù)醫(yī)生衣褲滴水即為潮濕。

1.3.2 兩組體溫變化

手術(shù)期間持續(xù)測量兩組病人鼻溫，記錄病人術(shù)前、術(shù)中(30 min、60 min)及術(shù)后體溫；體溫正常為36．3～37．2 ℃，若<36 ℃，即為低體溫。

1.3.3 兩組出血量、手術(shù)時間、住院時間、疼痛程度及傷口感染情況

采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)比較兩組病人術(shù)后疼痛程度，VAS評分0～10分，分數(shù)越高表明病人疼痛程度越重。由手術(shù)室護師記錄兩組病人的出血量及手術(shù)時間，由責任護士記錄兩組病人的住院時間及傷口感染情況。

1.3.4 醫(yī)護人員滿意度

本組研究中骨關(guān)節(jié)專科組護理人員共30名，手術(shù)醫(yī)生共15名。發(fā)放滿意度調(diào)查表，考核內(nèi)容包括：防水鋪單方法、手術(shù)衣褲干燥情況、手術(shù)敷料干燥情況、手術(shù)室地面干燥情況、對手術(shù)操作有無影響5項，每項20分，滿分為100分。>80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中斷次數(shù)及手術(shù)敷料浸濕程度比較(見表1)

表1 兩組手術(shù)過程中手術(shù)中斷次數(shù)及手術(shù)敷料浸濕程度比較

2.2 兩組麻醉前后體溫比較(見表2)

表2 兩組麻醉前后體溫比較 單位：℃

2.3 兩組出血量、手術(shù)時間、住院時間、VAS評分及傷口感染情況比較(見表3)

表3 兩組出血量、手術(shù)時間、住院時間、VAS評分及傷口感染率比較

2.4 醫(yī)護人員滿意度(見表4)

表4 兩組醫(yī)護人員滿意度比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，病人對手術(shù)護理的要求越來越高，希望術(shù)后恢復(fù)速度更快，以降低疾病及治療對病人日常生活造成的不良影響[14]。本研究對病人實施了多維護理干預(yù)，降低手術(shù)對病人機體造成的應(yīng)激反應(yīng)，縮短了手術(shù)時間。手術(shù)室護士在術(shù)前要了解病情及手術(shù)方式，熟悉手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，術(shù)中做好各項防水措施的護理，調(diào)節(jié)適宜的溫、濕度，保證病人在安全、舒適、無菌的環(huán)境下進行手術(shù)，并保證手術(shù)人員工作環(huán)境的安全[15]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)范圍不斷擴大，難度精度不斷加深，手術(shù)時間不易控制，有效防水護理有重要的意義。為更好地暴露術(shù)野，術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗術(shù)野的出血點以保證清晰操作。故在手術(shù)過程中，常會發(fā)生生理鹽水浸濕手術(shù)區(qū)，污染手術(shù)者的無菌手術(shù)衣褲，導(dǎo)致地面出現(xiàn)積水，污染手術(shù)間地面[16]，增加了病人感染機會，違反了無菌原則。我院自創(chuàng)的防水措施，有效解決了這些困擾。本研究結(jié)果顯示，研究組病人采取改進的防水措施，護理效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.1 有效預(yù)防感染

慶大霉素是氨基糖甙類廣譜抗生素，加入生理鹽水持續(xù)灌洗，維持藥物的半衰期，有良好的抗菌作用，有效預(yù)防感染。收納袋將手術(shù)器械有序擺放，避免了忙亂中器械滑落或污染。腦外科貼膜的使用保證術(shù)中沖洗液流向污水桶，確保手術(shù)布單及術(shù)者手術(shù)衣服的干燥，降低了感染風(fēng)險。污水桶置于手術(shù)者對側(cè)，不占用其操作空間，有利于術(shù)者及助手從容完成手術(shù)。

3.2 增加醫(yī)生和病人的舒適感

肩袖縫合手術(shù)時間長，操作過程中難免浸濕手術(shù)衣，而手術(shù)醫(yī)生不可能中斷手術(shù)重新更換手術(shù)衣，潮濕的手術(shù)衣使其非常不舒服，而以上措施避免了上述情況的發(fā)生，使手術(shù)醫(yī)生和病人的衣褲始終保持干燥、舒適。同時沖洗液及時排至污水桶內(nèi)，保持手術(shù)地面的干燥、清潔，避免手術(shù)間地面的潮濕，防止工作人員滑倒意外跌傷等事件的發(fā)生。

3.3 利用了現(xiàn)有資源，結(jié)構(gòu)簡單、物品常見

改進的防水措施用物僅需手術(shù)貼膜、開刀巾、顯微鏡套與無菌硅膠手套。根據(jù)手術(shù)的需要及病人的情況，因材制宜，可任意調(diào)整馬蹄墊及貼膜開口的大小、形狀和方向。術(shù)中收納袋是回收的無紡布自制的，二次利用，杜絕了浪費。術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，可隨意調(diào)節(jié)放置的位置，制作方法簡單、易學(xué)。

3.4 經(jīng)濟實惠

不同公司生產(chǎn)的一次性防水中單樣式固定，不能根據(jù)手術(shù)需要進行調(diào)節(jié)，而且價格不菲，增加了病人的手術(shù)費用，而我院手術(shù)室采取的防水措施僅增加了一個手術(shù)貼膜的費用，經(jīng)濟實用，降低了消耗。

3.5 可預(yù)防術(shù)中低體溫

預(yù)防術(shù)中低體溫是手術(shù)室十大安全目標之一，是手術(shù)室護士的主要工作內(nèi)容。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中病人的體溫如果低于36 ℃，可對機體產(chǎn)生各方面的危害，術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肢體發(fā)涼，復(fù)蘇時間延長、乳酸性酸中毒等，增加病人的圍術(shù)期風(fēng)險[17]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中使用大量的生理鹽水(6000～60000mL)沖洗，使病人熱量流失，容易發(fā)生低體溫。若手術(shù)敷料被沖洗液浸濕，會加重低體溫的發(fā)生，造成一系列不良后果。而以上措施的應(yīng)用，有效避免了術(shù)中大量沖洗液浸濕手術(shù)切口周圍布單，避免潮濕、受涼,保證病人衣褲的干燥，有效避免術(shù)中低體溫的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究使用的手術(shù)用物收納袋，在制成后經(jīng)過環(huán)氧乙烷滅菌，經(jīng)多點采樣細菌培養(yǎng)合格后方可使用，符合醫(yī)院感染控制的要求[18-19]。滅菌后好的收納袋預(yù)置在手術(shù)器械臺上，將各種電外科設(shè)備整齊、有序地放在收納袋中，既保證了手術(shù)操作的安全，還防止器械污染。該防水措施就地取材、制作多樣、靈活方便、節(jié)省開支，體現(xiàn)了手術(shù)管理人性化[20-21]，使用后可以直接丟棄，符合醫(yī)院感染消毒隔離的行業(yè)規(guī)范。本研究防水措施得當，使鏡頭視野清晰，不會干擾手術(shù)的連續(xù)性，使手術(shù)時間縮短，麻醉用量減少，降低氣管套管對咽喉的刺激作用而減輕疼痛。而術(shù)中使用加溫沖洗液，有效控制沖洗液的壓力和流速，可降低對循環(huán)的影響，預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用自制防水護理措施，可有效降低手術(shù)敷料浸濕程度，減少病人低體溫的發(fā)生情況，縮短手術(shù)時間，提高醫(yī)護人員的手術(shù)滿意度。