劉 杰，王 峻

云南省第二人民醫(yī)院，云南 650021

世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的第五大生命體征，而術(shù)后疼痛是引起病人疼痛的常見(jiàn)因素，絕大多數(shù)術(shù)后病人的主訴為疼痛。疼痛是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，它不僅會(huì)對(duì)病人生理、心理造成一定的影響，同時(shí)在一定程度上也影響了術(shù)后的早期功能鍛煉和康復(fù)[1]。術(shù)后疼痛若未經(jīng)治療或治療不足，可能導(dǎo)致慢性疼痛綜合征。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，在“以人為本、以病人為中心”的整體護(hù)理模式下開(kāi)展有效控制術(shù)后疼痛已引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高度關(guān)注[2]。有研究表明，有50%～70%的病人術(shù)后疼痛得不到有效緩解，約75%的術(shù)后病人承受著中重度的術(shù)后疼痛[3]。本研究主要對(duì)可能會(huì)影響骨創(chuàng)傷病人術(shù)后疼痛的因素進(jìn)行單因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性分析，選取2018年1月—2019年9月云南省第二人民醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科395例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②單純創(chuàng)傷性骨折；③無(wú)嚴(yán)重藥物過(guò)敏史，尤其是皮膚反應(yīng)；④無(wú)活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血；⑤無(wú)妊娠或正在哺乳；⑥無(wú)嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙；⑦無(wú)冠狀動(dòng)脈搭橋史。病人基本信息在入院時(shí)收集，調(diào)查表由課題組自行設(shè)計(jì)，術(shù)前及術(shù)后由護(hù)士采用數(shù)字評(píng)分量表(Numerical Rating Scale，NRS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，特殊病人如老人等使用五指法評(píng)分。以病人自身疼痛評(píng)分為依據(jù)，根據(jù)術(shù)后疼痛評(píng)分的中位數(shù)將研究對(duì)象分為低分組和高分組。

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛教育

病人入院后24 h由護(hù)士進(jìn)行疼痛教育，教會(huì)病人使用自我疼痛評(píng)分，若疼痛評(píng)分≥4分時(shí)主動(dòng)報(bào)告護(hù)士，疼痛評(píng)分1～3分時(shí)學(xué)會(huì)通過(guò)分散注意力緩解疼痛。

1.2.2 超前鎮(zhèn)痛

選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑(COX-2)為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給病人鎮(zhèn)痛藥。

1.2.3 持續(xù)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估

以病人自評(píng)為依據(jù)，將疼痛評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)，與生命體征一起監(jiān)測(cè)并記錄，每天對(duì)病人疼痛評(píng)估不少于1次，疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，術(shù)后3 d增加至每天評(píng)估4次,≥7分時(shí)每天評(píng)估6次。

1.2.4 三級(jí)鎮(zhèn)痛模式

若疼痛評(píng)分1～3分，護(hù)士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評(píng)分4～6分，護(hù)士在采用非藥物疼痛治療方法的同時(shí)，督促值班醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥；疼痛評(píng)分≥7分，護(hù)士督促值班醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥，并及時(shí)報(bào)告疼痛管理組會(huì)診修改鎮(zhèn)痛方案。沿用常規(guī)鎮(zhèn)痛方案超前鎮(zhèn)痛，前3～5 d口服塞來(lái)昔布,每天2次，每次200 mg；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射帕瑞昔布，每次40 mg；術(shù)后使用病人自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA)、帕瑞昔布聯(lián)合鹽酸哌替啶，帕瑞昔布每次40 mg，鹽酸哌替啶每次50 mg，每天2次，連用3 d，3 d后使用塞來(lái)昔布，每天2次，每次200 mg，使用7～14 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法分析病人的一般人口學(xué)特征、手術(shù)因素的分布特征。單因素Logistic回歸模型用于篩選與術(shù)后疼痛評(píng)分相關(guān)的影響因素。對(duì)于存在缺失數(shù)據(jù)的變量采用基于重復(fù)模擬的多重填補(bǔ)方法進(jìn)行處理，保證數(shù)據(jù)集的完整性。單因素Logistic回歸模型為雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.1，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般資料

納入的395例骨創(chuàng)傷病人平均年齡42.95歲，平均等待手術(shù)天數(shù)5.29 d，平均手術(shù)時(shí)間120 min，其余一般資料見(jiàn)表1。

表1 病人的一般資料(n=395)

2.2 骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛評(píng)分與手術(shù)因素的單因素分析

采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表(NRS)分別于受傷時(shí)，手術(shù)前，麻醉前及術(shù)后測(cè)量骨創(chuàng)傷病人疼痛程度，其中位數(shù)分別為4.00，3.00，2.75，2.64，根據(jù)術(shù)后NRS評(píng)分中位數(shù)>2.64分為界值分為疼痛程度高組和低組，作為因變量，骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛評(píng)分與手術(shù)因素的單因素分析見(jiàn)表2。

表2 骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛評(píng)分與手術(shù)因素的單因素分析

2.3 骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛評(píng)分與麻醉因素的單因素分析(見(jiàn)表3)

表3 骨創(chuàng)傷術(shù)后疼痛評(píng)分與麻醉因素的單因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，新鮮骨折、術(shù)前及術(shù)后軀體活動(dòng)(被動(dòng))、術(shù)前肢體固定、等待手術(shù)天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、全身麻醉、術(shù)前沒(méi)有使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑是影響病人術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素。

3.1 手術(shù)類(lèi)型

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)類(lèi)型中，取內(nèi)固定術(shù)后疼痛評(píng)分更高發(fā)生的可能性是新鮮骨折的0.40倍[OR=0.40,90%CI(0.25，0.63)]，手術(shù)類(lèi)型為新鮮骨折更能影響病人術(shù)后疼痛評(píng)分。不同的手術(shù)類(lèi)型所造成的組織損傷不同，引起術(shù)后疼痛程度亦不同。有研究顯示，手術(shù)類(lèi)型在術(shù)后疼痛相關(guān)因素分析中是一個(gè)較強(qiáng)影響因素，不同類(lèi)型的手術(shù)有不同程度的組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛的程度也不同，骨科類(lèi)大手術(shù)的術(shù)后疼痛最為嚴(yán)重[4-6]。骨折發(fā)生時(shí)能量損傷高，疼痛劇烈，劇痛可導(dǎo)致不同程度不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而影響病人的愈后[7]，使疼痛評(píng)分增高，而且病人術(shù)前的機(jī)體狀態(tài)也會(huì)直接影響病人的整體手術(shù)療效[8]。

3.2 術(shù)前、術(shù)后軀體活動(dòng)(被動(dòng))以及術(shù)前肢體固定

術(shù)前及術(shù)后軀體活動(dòng)(被動(dòng))或有肢體固定者，無(wú)法進(jìn)行一定的肢體鍛煉，尤其是骨牽引病人，有創(chuàng)且制動(dòng)明顯，血液流速減慢多處于高凝狀態(tài)，可能會(huì)誘發(fā)下肢深靜脈血栓，引起病人患肢明顯腫脹、疼痛，也可能會(huì)引起壓瘡等其他并發(fā)癥[9]。Mcginnis等[10]研究顯示，176例發(fā)生壓瘡的病人中有75.6%的病人經(jīng)歷疼痛。Briggs等[11]發(fā)現(xiàn)盡管病人并未發(fā)生壓瘡，但仍有12.6%的病人表示受壓部位有疼痛感。因此，護(hù)理人員應(yīng)注意病人軀體活動(dòng)(被動(dòng))、肢體固定病人的功能鍛煉和皮膚護(hù)理等。且術(shù)后軀體活動(dòng)(被動(dòng))不利于病人肢體的血液循環(huán)，可能會(huì)導(dǎo)致切口繼發(fā)感染，阻礙切口愈合，切口愈合效果差，加重病人的疼痛體驗(yàn)。長(zhǎng)期制動(dòng)不利于患肢的康復(fù)，且會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，產(chǎn)生一定的心理壓力和焦慮等情緒，加重疼痛。

3.3 術(shù)前等待時(shí)間和手術(shù)時(shí)間

骨折的發(fā)生往往伴隨劇烈的疼痛，需要盡快的治療，而術(shù)前較長(zhǎng)的等待時(shí)間會(huì)使病人遭受疼痛的時(shí)間增加。有研究顯示，術(shù)前等待時(shí)間是病人術(shù)后發(fā)生假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素，術(shù)前等待時(shí)間越長(zhǎng)，病人發(fā)生假體周?chē)腥镜母怕试礁?，尿路感染和肺部感染的發(fā)生率亦增加，不利于病人的康復(fù)進(jìn)程[12]?？鼓幬锏氖褂檬前l(fā)生血栓的病人延長(zhǎng)手術(shù)等待時(shí)間的重要原因之一[13]，血栓所致的肢體脹痛、絕對(duì)制動(dòng)、加壓包扎以及骨折處疼痛加重了病人的不適感。

原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2012年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》中將手術(shù)分為4級(jí)，手術(shù)級(jí)別每增加1級(jí)，其風(fēng)險(xiǎn)和難度越大，手術(shù)越復(fù)雜，所需手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。而本研究中手術(shù)時(shí)間每增加1 min，術(shù)后疼痛評(píng)分更高發(fā)生的可能性將增加3%[90%CI(1.02，1.05)]。有研究顯示，手術(shù)級(jí)別與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)，隨著手術(shù)級(jí)別的增加，病人疼痛強(qiáng)度呈線性上升，手術(shù)級(jí)別越高的病人術(shù)后發(fā)生重度疼痛的概率越大[14]。有文獻(xiàn)指出，手術(shù)時(shí)間是發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一[15]。

3.4 麻醉方式

麻醉方式的不同也會(huì)影響病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。本研究中臂叢麻醉或者靜脈麻醉+臂叢麻醉的研究對(duì)象術(shù)后疼痛評(píng)分更高發(fā)生的可能性是全身麻醉的0.40倍[90%CI(0.19,0.79)]，即全身麻醉可能更影響病人的術(shù)后疼痛。全身麻醉使病人在手術(shù)過(guò)程中不會(huì)感受疼痛，適用于較大手術(shù)病人，但單獨(dú)全身麻醉無(wú)法徹底阻斷疼痛刺激、手術(shù)傷害刺激等的傳入，可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加病人術(shù)后重度疼痛的發(fā)生率[17]。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)過(guò)程中麻醉次數(shù)和量補(bǔ)充過(guò)多，病人可出現(xiàn)急性阿片類(lèi)藥物不耐受，影響病人的疼痛管理[18]。而且至今仍然缺乏行全身麻醉手術(shù)后對(duì)病人傷害性刺激評(píng)估的有效且客觀的評(píng)估方法，阻礙了術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效管理，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥不足或過(guò)量使用，損害病人的預(yù)后，影響手術(shù)切口愈合，增加病人不適時(shí)間[19]。有文獻(xiàn)指出，術(shù)前疼痛敏感、痛閾越低的病人，全身麻醉術(shù)后疼痛反應(yīng)越大[20]。李娜等[21]的研究結(jié)果表明，全身麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓發(fā)生率較其他麻醉方式高。此外，給藥濃度和方法等的不同也可能是影響術(shù)后急性疼痛程度的原因之一。麻醉的效果可以直接影響手術(shù)療效及病人的預(yù)后。因此，需要選擇合理、有效的麻醉方式。不同麻醉方式各有優(yōu)劣，現(xiàn)多用復(fù)合麻醉方式進(jìn)行互補(bǔ)，其他麻醉方式相較于單獨(dú)全身麻醉，鎮(zhèn)痛效果更好，更能有效降低術(shù)后疼痛[22]。

3.5 術(shù)前鎮(zhèn)痛

術(shù)前給予鎮(zhèn)痛藥物可提高病人的痛閾值，可有效減輕病人術(shù)后早期疼痛反應(yīng)[23]。有研究表明，若傷害性刺激激活疼痛，使病人疼痛敏感性增高后再采取鎮(zhèn)痛措施，則疼痛管理難度較術(shù)前給藥者大[24]。陳鶯等[25]的研究顯示，超前鎮(zhèn)痛可有效減輕病人術(shù)后早期疼痛，提高病人手術(shù)效果和生活質(zhì)量。給予鎮(zhèn)痛藥物是控制術(shù)后疼痛最重要的方法，但由于部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)鎮(zhèn)痛藥物成癮性風(fēng)險(xiǎn)的高估，病人家屬因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)以及對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知而拒絕使用止痛藥，鎮(zhèn)痛藥物宣傳和實(shí)施的力度不夠。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)疼痛的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，做好病人的心理護(hù)理和疼痛教育，對(duì)需要手術(shù)的病人進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。避免不必要的焦慮等負(fù)性情緒，減輕病人心理壓力。同時(shí)對(duì)病人進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在病人制動(dòng)期間對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)病人康復(fù)，盡量縮短病人手術(shù)前等待時(shí)間。

3.6 其他

在單因素分析中傷口性質(zhì)、手術(shù)次數(shù)以及手術(shù)部位均不是術(shù)后疼痛影響因素。開(kāi)放性骨折如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致繼發(fā)感染、骨不愈合或者延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折是處理開(kāi)放性骨折的重要措施之一。骨折的疼痛因骨折程度和個(gè)人疼痛敏感性不同而不同，一般來(lái)說(shuō)，骨折程度越嚴(yán)重、個(gè)人疼痛敏感性越低，疼痛感受越劇烈。目前尚未檢索到骨折部位與術(shù)后疼痛相關(guān)的研究。有研究顯示，手術(shù)次數(shù)與病人疼痛控制滿意度呈正相關(guān)[26]，與本研究結(jié)果相符。病人經(jīng)歷的手術(shù)次數(shù)增多，對(duì)術(shù)后疼痛情況熟悉、疼痛期望和需求穩(wěn)定、對(duì)疼痛的教育接受度高以及疼痛治療更為配合，因此，疼痛控制效果較好。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，與陳舊骨折和取內(nèi)固定術(shù)相比，新鮮骨折疼痛評(píng)分更高發(fā)生的可能性更大。術(shù)前及術(shù)后軀體活動(dòng)(被動(dòng))，病人的疼痛體驗(yàn)加重。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、等待手術(shù)天數(shù)增加、麻醉方式為全身麻醉、術(shù)前沒(méi)有使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛劑同樣會(huì)影響病人的疼痛評(píng)分。