龔玉枝,錢新毅
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院,湖北430077
護(hù)理不良事件是指護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)期到的或通常不愿意發(fā)生的事件[1],包括病人跌倒、用藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃拔管、壓瘡、走失、誤吸或窒息及燙傷等意外事件[2]。不良事件的發(fā)生直接影響診療質(zhì)量和病人安全,同時(shí)也增加了醫(yī)療成本和財(cái)政負(fù)擔(dān)[3-4]。因此,降低不良事件發(fā)生是護(hù)理管理的核心工作。全面風(fēng)險(xiǎn)管理目前主要運(yùn)用在企業(yè)管理中,是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營目標(biāo),通過控制環(huán)境、目標(biāo)設(shè)定、事件識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危害對(duì)策、控制活動(dòng)、信息和交流、監(jiān)督八大要素,在企業(yè)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和策劃過程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理的基本流程[5]。全面風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)調(diào)企業(yè)不能僅從某項(xiàng)業(yè)務(wù)、某個(gè)部門的角度考慮風(fēng)險(xiǎn),必須有風(fēng)險(xiǎn)組合的觀念,從貫穿整個(gè)企業(yè)的角度看風(fēng)險(xiǎn),是一種具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的企業(yè)文化。本研究在基于該理論的老年病醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理研究[6]的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步探討該理論在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用。
我院是1所三級(jí)甲等老年綜合性醫(yī)院,病人多是護(hù)理不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群。目前,開放床位800張,有26個(gè)護(hù)理單元,近2年住院病人總數(shù)為34 000余例次。
1.2.1 成立醫(yī)院安全質(zhì)量管理委員會(huì)
2011年《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確要求,醫(yī)院要有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度及工作流程,鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)并針對(duì)事件進(jìn)行根因分析,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[5-7]。構(gòu)建不良事件管理體系是做好不良事件管理的基礎(chǔ)。首先,從醫(yī)院層面設(shè)立“醫(yī)院安全質(zhì)量管理委員會(huì)”,由分管醫(yī)療的院長負(fù)責(zé),除了臨床業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人外,增加后勤、財(cái)務(wù)、保衛(wèi)、資產(chǎn)、人事、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染等職能科室負(fù)責(zé)人為委員會(huì)成員,每個(gè)月集中進(jìn)行質(zhì)量督查,定期召開聯(lián)席會(huì)議,明確各級(jí)職責(zé),加強(qiáng)全面聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理,保障每個(gè)部門能準(zhǔn)確、及時(shí)地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn),排除隱患,控制風(fēng)險(xiǎn)。管理委員會(huì)下設(shè)各職能部門不良事件管理小組。
1.2.2 成立護(hù)理不良事件管理小組
護(hù)理部層面設(shè)立護(hù)理不良事件管理小組,由護(hù)理部正副主任、科護(hù)士長、質(zhì)量控制組長組成,負(fù)責(zé)建立不良事件各項(xiàng)管理制度、上報(bào)流程和績效考核辦法等,定期督導(dǎo)質(zhì)量抽查,召開安全管理議會(huì),實(shí)時(shí)掌握各??频淖o(hù)理工作及評(píng)估護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)事件,并對(duì)不良事件進(jìn)行討論分析、跟蹤評(píng)價(jià),提出改進(jìn)措施。
1.2.3 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)
1.2.3.1 建立聯(lián)合識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)體系
各職能部門圍繞醫(yī)院的安全工作,建立與本部門安全相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制,通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受水平內(nèi),每個(gè)月按期召開聯(lián)席會(huì),各職能部門反饋相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隱患措施落實(shí)情況,并聽取各病區(qū)工作匯報(bào),收集意見和建議,及時(shí)整改落實(shí)。
1.2.3.2 完善風(fēng)險(xiǎn)信息評(píng)估追蹤平臺(tái)
將各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[5],分類置入信息平臺(tái),病人入院當(dāng)天,由責(zé)任護(hù)士為病人進(jìn)行首次評(píng)估,并錄入系統(tǒng)自動(dòng)匯總評(píng)分,責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),高危病人發(fā)送進(jìn)入“重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)”。
1.2.3.3 督導(dǎo)落實(shí)護(hù)理措時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí),做好各種預(yù)防措施及動(dòng)態(tài)評(píng)估。護(hù)理質(zhì)量及安全管理小組成員每日查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息及“重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)”,根據(jù)分管的片區(qū)對(duì)護(hù)理單元高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行質(zhì)量督查,抽查高危病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確情況,通過三級(jí)質(zhì)量控制督查護(hù)理措施落實(shí)情況,并每日安排1名護(hù)士長值夜班,督導(dǎo)夜間護(hù)士掌握高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人病情及交接班落實(shí)情況,減少夜間不良事件發(fā)生。
1.2.4 建立護(hù)理不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)
1.2.4.1 構(gòu)建無懲罰性上報(bào)體各類護(hù)理不良事件上報(bào)表[8-9]分類置入信息系統(tǒng),當(dāng)事件發(fā)生后,當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人第一時(shí)間告知病區(qū)護(hù)士長,并通過工號(hào)登陸上報(bào)平臺(tái)填報(bào)不良事件,包括病人一般資料、當(dāng)事人/發(fā)現(xiàn)人基本信息、發(fā)生的原因、事件的經(jīng)過、病人病情變化及采取的措施,填寫完畢后按流程發(fā)送給病區(qū)護(hù)士長,病區(qū)護(hù)士長組織討論分析,并填寫不良事件定性、級(jí)別、科室整改措施,再發(fā)送給護(hù)理部。
1.2.4.2 實(shí)時(shí)處理不良事件
護(hù)理部在平臺(tái)上收到不良事件報(bào)表后,立即追溯該病人的高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息及干預(yù)措施是否正確后,指導(dǎo)病區(qū)分析原因,正確處理,并每周組織不良事件管理小組成員對(duì)全院事件討論分析,對(duì)定性不準(zhǔn)確的事件及時(shí)更正并告知,并根據(jù)事件性質(zhì)及嚴(yán)重程度召開現(xiàn)場工作會(huì)議。各病區(qū)護(hù)士長通過平臺(tái),可實(shí)時(shí)查看討論結(jié)果和指導(dǎo)意見,及時(shí)改進(jìn)工作。
1.2.5 建立不良事件分享信息平臺(tái)
不良事件公開化,將護(hù)理不良事件制作成案例,將發(fā)生原因、分析定性、整改落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)措施等上傳至平臺(tái),方便相關(guān)職能部門查看,及時(shí)了解與本部門相關(guān)的案例風(fēng)險(xiǎn)因素,改進(jìn)本部門工作,配合護(hù)理工作防微杜漸。
1.2.6 全面風(fēng)險(xiǎn)控制流程圖(見圖1)
圖1 全面風(fēng)險(xiǎn)控制流程圖
對(duì)實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理前(2018年)后(2019年)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.3.1 病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件
評(píng)估實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)到重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng),從重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)里提取2018年和2019年病人高危風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)。
1.3.2 護(hù)理不良事件
對(duì)不良事件系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入并核對(duì),運(yùn)用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,行χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2018年住院病人16 045例次,主動(dòng)報(bào)告高風(fēng)險(xiǎn)事件811例;2019年住院病人17 092例次,主動(dòng)報(bào)告高風(fēng)險(xiǎn)事件1 062例。2018年、2019年病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件情況見表1。
表1 2018年、2019年病人高風(fēng)險(xiǎn)事件情況比較
表2 2018年、2019年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較
有研究表明,良好的組織體系是風(fēng)險(xiǎn)防范的基礎(chǔ),風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估識(shí)別有助于分析風(fēng)險(xiǎn)的成因和機(jī)制,是從源頭上管理風(fēng)險(xiǎn)的首要步驟[10-11]。本研究構(gòu)建全員參與性的信息化風(fēng)險(xiǎn)管理模式,使風(fēng)險(xiǎn)管理更加程序化、正規(guī)化、制度化[12]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理后,護(hù)士評(píng)估病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與李菁等[13]的研究結(jié)果一致,說明通過全面風(fēng)險(xiǎn)管理,讓所有員工認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理不是哪一個(gè)部門的事,也不是病區(qū)護(hù)士長一個(gè)人的事,只有共同提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力,才能預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生[14]。全面風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)、高危篩查和監(jiān)控等方面提供了便捷、可行的預(yù)防管理模式,使護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件,通過風(fēng)險(xiǎn)共享,讓管理人員在第一時(shí)間了解病人風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié),及時(shí)改進(jìn),指導(dǎo)落實(shí)相應(yīng)的預(yù)防措施及健康教育,使風(fēng)險(xiǎn)化解而不是演變成不良事件,優(yōu)于紙質(zhì)評(píng)估呈報(bào)表,解決了上報(bào)不實(shí)時(shí)、表格遺漏、督導(dǎo)措施不到位等問題[15]。
實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理后,護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告認(rèn)知與態(tài)度明顯提升,上報(bào)護(hù)理不良事件的意識(shí)加強(qiáng),所有事件都能主動(dòng)上報(bào),與韓劍童[16]的研究結(jié)果一致。本研究設(shè)計(jì)的流程組織體系健全、管理理念清晰、流程明確、可操作性強(qiáng),借助信息化平臺(tái)發(fā)揮醫(yī)療信息共享優(yōu)勢[17-18],通過系統(tǒng)管理、制度管理、流程管理,做到了職能部門重視,護(hù)理人員杜絕不良事件的有效管理。本研究結(jié)果顯示,2019年住院病人總例數(shù)上升,但同期護(hù)理不良事件卻呈下降趨勢,其中壓瘡、輸血相關(guān)事件和跌倒/墜床事件發(fā)生例次數(shù)降低最為明顯,說明全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系的持續(xù)有效運(yùn)行,降低了不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,2019年用藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃拔管、跌倒、壓瘡、輸血相關(guān)事件、標(biāo)本相關(guān)錯(cuò)誤、所有的不良事件發(fā)生率較2018年均有所下降。這是多部門對(duì)全院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警進(jìn)行篩查,聯(lián)合識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的良好結(jié)果,通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平臺(tái),根據(jù)問題及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)跟蹤、整改落實(shí),通過過程控制,改變了傳統(tǒng)的最終結(jié)果評(píng)價(jià)管理模式。
全面風(fēng)險(xiǎn)管理主要從管理的策略、職能、措施、內(nèi)部控制和信息系統(tǒng)等方面綜合考慮,實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理的總體目標(biāo)[19]。有研究報(bào)道,國外醫(yī)院將此系統(tǒng)化、制度化、細(xì)節(jié)化及共同參與式的安全管理模式應(yīng)用于醫(yī)院管理中,而國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖有安全管理機(jī)構(gòu),但實(shí)施起來缺乏整合與協(xié)作,特別是不良事件的分析與整改方面,往往因部門間缺乏溝通協(xié)作而導(dǎo)致整改效果不明顯或無法整改[20-21]。本研究將此管理模式應(yīng)用于不良事件的管理中,全員主動(dòng)參與,各職能科室及管理組織與部門委員會(huì)之間聯(lián)系密切,收集一線反饋的信息,并通過聯(lián)席會(huì)議協(xié)調(diào)解決各部門委員會(huì)提交的問題,提高全員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和安全事件的認(rèn)知能力,構(gòu)建全員參與的風(fēng)險(xiǎn)管理文化,對(duì)整個(gè)醫(yī)院的管理產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理后,2019年高風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)率比2018年同期增加,不良事件總發(fā)生率比2018年同期下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明護(hù)理人員安全防范意識(shí)增強(qiáng),能認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程,隱患事件在執(zhí)行前被制止,并能把未造成病人傷害的事件積極上報(bào),供大家學(xué)習(xí)交流、分析改進(jìn)。絕大多數(shù)不良事件原因不是孤立存在的,辨識(shí)醫(yī)療護(hù)理過程中潛在的系統(tǒng)和流程缺陷,可以使安全信息共享,減少病人危險(xiǎn)事件的發(fā)生,有利于醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)[22-24]。本研究中各級(jí)各部門均將自己作為風(fēng)險(xiǎn)的管理對(duì)象,積極查找安全隱患,主動(dòng)報(bào)告不良事件,并認(rèn)真落實(shí)改進(jìn),保證了風(fēng)險(xiǎn)管理的全面性和有效性。
全面風(fēng)險(xiǎn)管理是全員參與的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程,是一個(gè)連續(xù)改進(jìn)的反復(fù)過程[25]。不良事件的管理,除了強(qiáng)調(diào)有相應(yīng)的規(guī)章制度外,更突出職能管理部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋以及改進(jìn)過程。本研究運(yùn)用全面風(fēng)險(xiǎn)管理策略管理不良事件,組織體系健全,管理理念清晰,流程明確,可操作性強(qiáng),有利于構(gòu)建良好的安全風(fēng)險(xiǎn)管理文化,且能從系統(tǒng)層面、執(zhí)行層面、管理層面查找原因,減少不良事件發(fā)生,其更多管理效能將在以后的研究中將進(jìn)一步證實(shí)。