龔玉枝,錢新毅

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院,湖北430077

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)期到的或通常不愿意發(fā)生的事件[1]，包括病人跌倒、用藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃拔管、壓瘡、走失、誤吸或窒息及燙傷等意外事件[2]。不良事件的發(fā)生直接影響診療質(zhì)量和病人安全，同時(shí)也增加了醫(yī)療成本和財(cái)政負(fù)擔(dān)[3-4]。因此，降低不良事件發(fā)生是護(hù)理管理的核心工作。全面風(fēng)險(xiǎn)管理目前主要運(yùn)用在企業(yè)管理中，是指企業(yè)圍繞總體經(jīng)營目標(biāo)，通過控制環(huán)境、目標(biāo)設(shè)定、事件識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危害對(duì)策、控制活動(dòng)、信息和交流、監(jiān)督八大要素,在企業(yè)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和策劃過程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理的基本流程[5]。全面風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)調(diào)企業(yè)不能僅從某項(xiàng)業(yè)務(wù)、某個(gè)部門的角度考慮風(fēng)險(xiǎn)，必須有風(fēng)險(xiǎn)組合的觀念，從貫穿整個(gè)企業(yè)的角度看風(fēng)險(xiǎn)，是一種具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的企業(yè)文化。本研究在基于該理論的老年病醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理研究[6]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討該理論在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是1所三級(jí)甲等老年綜合性醫(yī)院，病人多是護(hù)理不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群。目前，開放床位800張，有26個(gè)護(hù)理單元，近2年住院病人總數(shù)為34 000余例次。

1.2 研究方法

1.2.1 成立醫(yī)院安全質(zhì)量管理委員會(huì)

2011年《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確要求，醫(yī)院要有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度及工作流程，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)并針對(duì)事件進(jìn)行根因分析，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[5-7]。構(gòu)建不良事件管理體系是做好不良事件管理的基礎(chǔ)。首先，從醫(yī)院層面設(shè)立“醫(yī)院安全質(zhì)量管理委員會(huì)”，由分管醫(yī)療的院長負(fù)責(zé)，除了臨床業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人外，增加后勤、財(cái)務(wù)、保衛(wèi)、資產(chǎn)、人事、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染等職能科室負(fù)責(zé)人為委員會(huì)成員，每個(gè)月集中進(jìn)行質(zhì)量督查，定期召開聯(lián)席會(huì)議，明確各級(jí)職責(zé)，加強(qiáng)全面聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理，保障每個(gè)部門能準(zhǔn)確、及時(shí)地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，排除隱患，控制風(fēng)險(xiǎn)。管理委員會(huì)下設(shè)各職能部門不良事件管理小組。

1.2.2 成立護(hù)理不良事件管理小組

護(hù)理部層面設(shè)立護(hù)理不良事件管理小組，由護(hù)理部正副主任、科護(hù)士長、質(zhì)量控制組長組成，負(fù)責(zé)建立不良事件各項(xiàng)管理制度、上報(bào)流程和績效考核辦法等，定期督導(dǎo)質(zhì)量抽查，召開安全管理議會(huì)，實(shí)時(shí)掌握各?？频淖o(hù)理工作及評(píng)估護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)事件，并對(duì)不良事件進(jìn)行討論分析、跟蹤評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。

1.2.3 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)

1.2.3.1 建立聯(lián)合識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)體系

各職能部門圍繞醫(yī)院的安全工作，建立與本部門安全相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受水平內(nèi)，每個(gè)月按期召開聯(lián)席會(huì)，各職能部門反饋相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隱患措施落實(shí)情況，并聽取各病區(qū)工作匯報(bào)，收集意見和建議，及時(shí)整改落實(shí)。

1.2.3.2 完善風(fēng)險(xiǎn)信息評(píng)估追蹤平臺(tái)

將各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[5]，分類置入信息平臺(tái)，病人入院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士為病人進(jìn)行首次評(píng)估，并錄入系統(tǒng)自動(dòng)匯總評(píng)分，責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高危病人發(fā)送進(jìn)入“重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)”。

1.2.3.3 督導(dǎo)落實(shí)護(hù)理措時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)，做好各種預(yù)防措施及動(dòng)態(tài)評(píng)估。護(hù)理質(zhì)量及安全管理小組成員每日查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息及“重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)”，根據(jù)分管的片區(qū)對(duì)護(hù)理單元高危風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行質(zhì)量督查，抽查高危病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確情況，通過三級(jí)質(zhì)量控制督查護(hù)理措施落實(shí)情況，并每日安排1名護(hù)士長值夜班，督導(dǎo)夜間護(hù)士掌握高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病人病情及交接班落實(shí)情況，減少夜間不良事件發(fā)生。

1.2.4 建立護(hù)理不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)

1.2.4.1 構(gòu)建無懲罰性上報(bào)體各類護(hù)理不良事件上報(bào)表[8-9]分類置入信息系統(tǒng)，當(dāng)事件發(fā)生后，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人第一時(shí)間告知病區(qū)護(hù)士長，并通過工號(hào)登陸上報(bào)平臺(tái)填報(bào)不良事件，包括病人一般資料、當(dāng)事人/發(fā)現(xiàn)人基本信息、發(fā)生的原因、事件的經(jīng)過、病人病情變化及采取的措施，填寫完畢后按流程發(fā)送給病區(qū)護(hù)士長，病區(qū)護(hù)士長組織討論分析，并填寫不良事件定性、級(jí)別、科室整改措施，再發(fā)送給護(hù)理部。

1.2.4.2 實(shí)時(shí)處理不良事件

護(hù)理部在平臺(tái)上收到不良事件報(bào)表后，立即追溯該病人的高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息及干預(yù)措施是否正確后，指導(dǎo)病區(qū)分析原因，正確處理，并每周組織不良事件管理小組成員對(duì)全院事件討論分析，對(duì)定性不準(zhǔn)確的事件及時(shí)更正并告知，并根據(jù)事件性質(zhì)及嚴(yán)重程度召開現(xiàn)場工作會(huì)議。各病區(qū)護(hù)士長通過平臺(tái)，可實(shí)時(shí)查看討論結(jié)果和指導(dǎo)意見，及時(shí)改進(jìn)工作。

1.2.5 建立不良事件分享信息平臺(tái)

不良事件公開化，將護(hù)理不良事件制作成案例，將發(fā)生原因、分析定性、整改落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)措施等上傳至平臺(tái)，方便相關(guān)職能部門查看，及時(shí)了解與本部門相關(guān)的案例風(fēng)險(xiǎn)因素，改進(jìn)本部門工作，配合護(hù)理工作防微杜漸。

1.2.6 全面風(fēng)險(xiǎn)控制流程圖(見圖1)

圖1 全面風(fēng)險(xiǎn)控制流程圖

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理前(2018年)后(2019年)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件

評(píng)估實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，高危風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)到重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)，從重點(diǎn)病人追蹤系統(tǒng)里提取2018年和2019年病人高危風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)。

1.3.2 護(hù)理不良事件

對(duì)不良事件系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入并核對(duì)，運(yùn)用SPSS 17.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件

2018年住院病人16 045例次，主動(dòng)報(bào)告高風(fēng)險(xiǎn)事件811例；2019年住院病人17 092例次，主動(dòng)報(bào)告高風(fēng)險(xiǎn)事件1 062例。2018年、2019年病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件情況見表1。

表1 2018年、2019年病人高風(fēng)險(xiǎn)事件情況比較

2.2 護(hù)理不良事件(見表2)

表2 2018年、2019年護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理可提高高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)率

有研究表明，良好的組織體系是風(fēng)險(xiǎn)防范的基礎(chǔ)，風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估識(shí)別有助于分析風(fēng)險(xiǎn)的成因和機(jī)制，是從源頭上管理風(fēng)險(xiǎn)的首要步驟[10-11]。本研究構(gòu)建全員參與性的信息化風(fēng)險(xiǎn)管理模式，使風(fēng)險(xiǎn)管理更加程序化、正規(guī)化、制度化[12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)士評(píng)估病人高危風(fēng)險(xiǎn)事件例數(shù)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李菁等[13]的研究結(jié)果一致，說明通過全面風(fēng)險(xiǎn)管理，讓所有員工認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理不是哪一個(gè)部門的事，也不是病區(qū)護(hù)士長一個(gè)人的事,只有共同提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，才能預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生[14]。全面風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上報(bào)、高危篩查和監(jiān)控等方面提供了便捷、可行的預(yù)防管理模式，使護(hù)理人員主動(dòng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件，通過風(fēng)險(xiǎn)共享，讓管理人員在第一時(shí)間了解病人風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)改進(jìn)，指導(dǎo)落實(shí)相應(yīng)的預(yù)防措施及健康教育，使風(fēng)險(xiǎn)化解而不是演變成不良事件，優(yōu)于紙質(zhì)評(píng)估呈報(bào)表，解決了上報(bào)不實(shí)時(shí)、表格遺漏、督導(dǎo)措施不到位等問題[15]。

3.2 實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理可降低不良事件發(fā)生率

實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告認(rèn)知與態(tài)度明顯提升，上報(bào)護(hù)理不良事件的意識(shí)加強(qiáng)，所有事件都能主動(dòng)上報(bào)，與韓劍童[16]的研究結(jié)果一致。本研究設(shè)計(jì)的流程組織體系健全、管理理念清晰、流程明確、可操作性強(qiáng)，借助信息化平臺(tái)發(fā)揮醫(yī)療信息共享優(yōu)勢[17-18]，通過系統(tǒng)管理、制度管理、流程管理，做到了職能部門重視，護(hù)理人員杜絕不良事件的有效管理。本研究結(jié)果顯示，2019年住院病人總例數(shù)上升，但同期護(hù)理不良事件卻呈下降趨勢，其中壓瘡、輸血相關(guān)事件和跌倒/墜床事件發(fā)生例次數(shù)降低最為明顯，說明全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系的持續(xù)有效運(yùn)行，降低了不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，2019年用藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃拔管、跌倒、壓瘡、輸血相關(guān)事件、標(biāo)本相關(guān)錯(cuò)誤、所有的不良事件發(fā)生率較2018年均有所下降。這是多部門對(duì)全院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警進(jìn)行篩查，聯(lián)合識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的良好結(jié)果，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平臺(tái)，根據(jù)問題及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)跟蹤、整改落實(shí)，通過過程控制，改變了傳統(tǒng)的最終結(jié)果評(píng)價(jià)管理模式。

3.3 實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理可提高全員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，構(gòu)建安全管理文化

全面風(fēng)險(xiǎn)管理主要從管理的策略、職能、措施、內(nèi)部控制和信息系統(tǒng)等方面綜合考慮，實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理的總體目標(biāo)[19]。有研究報(bào)道，國外醫(yī)院將此系統(tǒng)化、制度化、細(xì)節(jié)化及共同參與式的安全管理模式應(yīng)用于醫(yī)院管理中，而國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖有安全管理機(jī)構(gòu)，但實(shí)施起來缺乏整合與協(xié)作，特別是不良事件的分析與整改方面，往往因部門間缺乏溝通協(xié)作而導(dǎo)致整改效果不明顯或無法整改[20-21]。本研究將此管理模式應(yīng)用于不良事件的管理中，全員主動(dòng)參與，各職能科室及管理組織與部門委員會(huì)之間聯(lián)系密切，收集一線反饋的信息，并通過聯(lián)席會(huì)議協(xié)調(diào)解決各部門委員會(huì)提交的問題，提高全員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和安全事件的認(rèn)知能力，構(gòu)建全員參與的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的管理產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施全面風(fēng)險(xiǎn)管理后，2019年高風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)率比2018年同期增加，不良事件總發(fā)生率比2018年同期下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明護(hù)理人員安全防范意識(shí)增強(qiáng)，能認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，隱患事件在執(zhí)行前被制止，并能把未造成病人傷害的事件積極上報(bào)，供大家學(xué)習(xí)交流、分析改進(jìn)。絕大多數(shù)不良事件原因不是孤立存在的，辨識(shí)醫(yī)療護(hù)理過程中潛在的系統(tǒng)和流程缺陷，可以使安全信息共享，減少病人危險(xiǎn)事件的發(fā)生，有利于醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)[22-24]。本研究中各級(jí)各部門均將自己作為風(fēng)險(xiǎn)的管理對(duì)象，積極查找安全隱患，主動(dòng)報(bào)告不良事件，并認(rèn)真落實(shí)改進(jìn)，保證了風(fēng)險(xiǎn)管理的全面性和有效性。

4 小結(jié)

全面風(fēng)險(xiǎn)管理是全員參與的一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，是一個(gè)連續(xù)改進(jìn)的反復(fù)過程[25]。不良事件的管理，除了強(qiáng)調(diào)有相應(yīng)的規(guī)章制度外，更突出職能管理部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋以及改進(jìn)過程。本研究運(yùn)用全面風(fēng)險(xiǎn)管理策略管理不良事件，組織體系健全，管理理念清晰，流程明確，可操作性強(qiáng)，有利于構(gòu)建良好的安全風(fēng)險(xiǎn)管理文化，且能從系統(tǒng)層面、執(zhí)行層面、管理層面查找原因，減少不良事件發(fā)生，其更多管理效能將在以后的研究中將進(jìn)一步證實(shí)。